Брой 1/2004
Доц. К. Коприварова
Клиника по детска ендокринология, Университетска детска болница, МУ София
Абтоимунната генеза на заболябането се подкрепя от наличието на:
♦ абтоантитела, автореактибни лимфоцити и лимфоцитна инфилтрация на щитобидната жлеза;
♦ данни за предабане на заболябането с антитела и/или лимфоцити;
♦ ефект от провеждане на имуносупресибна терапия (кортикостероиди).
АТ е част от автоимунното тиреоидно заболяване (АТ3), включващо тиреотоксикозата (болест на Базедов или вraveг), гушавата (тиреоидит на Haгhiтoto) и атрофичната форма (първичен микседем). Автоимунизирането срещу щитовидната жлеза у генетично предразположени лица включва разпознаване на тиреоидните антигени, взаимодействия между Ти в-лимфоцитите и продукция на антитела и цитокини. От общо 10 антитела, участващи в патогенезата на АТ и АТ3, до голяма степен е изяснена ролята на 3: антитиреоглобулинови (ТАТ), антимикрозомални, или антипероксидазни (мАТ), и TгH рецепторни антитела стимулиращи (TгHRг) и блокиращи (TгHRB).
Заболяването има две форми гушава (Haгhiтoto тиреоидит), в 66 до 85% от случаите, и атрофична (заболяване на вull, идиопатичен, първичен микседем). Началото на гушавия АТ е най-често незабелязано безсимптомно уголемяване на щитовидната жлеза и по-рядко болка, спонтанна или при преглъщане, напрегнатост в областта на щитовидната жлеза и изключително рядко кашлица, смущение при преглъщане, дрезгав глас. Жлезата е уголемена 2-5 пъти, симетрично или асиметрично, много често със засягане на истмуса (придобива подковообразна форма) и пирамидния лоб. Консистенцията и варира от мекоеластична (много рядко) до плътноеластична (най-често) и твърда, а повърхността гладка, най-често зърнеста или лобулирана. Понякога се описват единични и множествени възли (псевдонодули) в единия или двата лоба. жлезата не е свързана с подкожните тъкани и е свободно подвижна при преглъщане. Шийните лимфни възли най-често не са уголемени, а когато са налице, както и псевдонодулите, будят съмнение за тиреоиден карцином.
Децата са най-често еутиреоидни, по-рядко със субклиничен хипотиреоидизъм и в около 20% от случаите с манифестен хипотиреоидизъм. Броят на децата с хипотиреоидизъм се увеличава с нарастване на възрастта и продължителността на заболяването, но тази зависимост не е така силно изразена както при възрастни пациенти. Субклиничният хипотиреоидизъм (СХ) е състояние без клинични симптоми, с нормални нива на тиреоидните хормони (Т3, FT3 и Т4, FT4) и повишен серумен ТСХ (5-25 мЕ/л), с честота между 2,5 и 15% от общата популация. Той е в правопропорционална зависимост от възрастта, по-чест в женския пол и в областите, богати на йод. манифестният, клинично изявен хипотиреоидизъм е обикновено с незабележимо начало. Често срещани симптоми са забавеният растеж, влошен успех в училище, повишена чувствителност към дори леко понижаване на температурата (зиморничавост), суха кожа, запек, брадипсихия, оточност, гуша. в 5-10% от децата с АТ заболяването протича с нервност, емоционална лабилност, засилено потене, тахикардия, бляскав поглед, т.е. симптоми на хипертиреоидизъм (Haгhitoxicoгiг), но обикновено липсва екзофталм. заболяването протича много по-леко от тиреотоксикозата и трае от седмици до няколко месеца. в 1/3 от децата с АТ жлезата не се палпира атрофичен вариант. вероятно честотата му е поголяма, тъй като еутиреоидните и субклиничните форми обикновено не се диагностицират в детската възраст.
Критерии за диагнозата АТ:
1. Уголемена плътна щитовидна жлеза, с гранулирана или лобулирана повърхност при гушавата форма;
2. TгH нормален (най-често), повишен или понижен (най-рядко);
3. Повишени титри на АТА (особено мАТ), наличие на TгRB антитела при атрофичната форма;
4. Хипо до анехогенен образ на щитовидната жлеза при ултразбукобото изследбане;
5. Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) типична или суспектна цитологична картина, потвърждава категорично диагнозата изобилие от лимфоцити, по-малко епителни и плазматични клетки. в последните години ТАБ се провежда само при съмнение за неоплазма.
Тиреоидната функция се изследва чрез определяне на свободните тиреоидни хормони, FT3 и FT4 и TгH и/или TRH тест.
Използбането на TRH тест се налага при прояви на повишена функция за отдиференциране на тиреотоксикоза от хашитоксикоза, при необясними побтарящи се констелации на FT4-TгH, при гранични базални TгH стоиности. Антитиреоидните антитела (АТА) ТАТ ат в 55 до 70% от пациентите с AT. мАТ ткриват в 90 до 95% у пациенти с гушавата форма на AT и в 90 % у атрофичните. Те корелират с нарушението на тиреоидната функция и лимфоцитната инфилтрация. Повишените титри на тAT са показателни за AT, а много високите титри категорично потвърждават диагнозата. TAT се повишават през ранните фази на AT, но по-късно намаляват и могат да изчезнат. тAT в началото на заболяването са в по-ниски титри, но персистират много години. В детската възраст ниските титри са често срещана находка. Това в никакъв случаи не изключва диагнозата AT. TгH рецепторните антитела при AT се откриват главно блокиращи (TгHRB) антитела, предизвикващи атрофичната форма. Тиреоидното ултразбукобо изследбане AT се характеризира с дифузна или огнищна хипоехогенност в зависимост от вида (гушав, атрофичен), морфологичните промени и стадия на заболяването. Използването на сцинтиграфията като рутинен диагностичен метод при AT у децата е неефективно.
Рънкоиглената аспирационна биопсия (TAB) на щитовидната жлеза е един от най-надеждните методи в диагностиката на някои заболявания на тиреоидеята. Поради негативните емоции у децата, страничните (макар и редки) ефекти, от една страна, и значителната корелация между нивата на ATA и лимфоцитната инфилтрация на щитовидната жлеза, от друга страна, днес TAB практически не се използва при диагностицирането на AT у децата. Цитологичната картина на AT се характеризира с наличието на епителни клетки със силно гранулирана цитоплазма Hurthle и Aгkanazy клетки, лимфоцити и плазматични клетки. в късните стадии на заболяването обаче (т.нар. изтощен Haгhiтoto тиреоидит) лимфоцитите могат да отсъстват.
Гушавата форма на АТ трябва да се разграничи от различните форми на тиреомегалия базедова болест, хипотиреоза с дисхормоногенеза, гуша ендемична, спорадична, тумори, кисти. Атрофичният вариант на АХ с понижена функция трябва да се отдиференцира от заболяванията със СХ и ЯХ без тиреомегалия: – хипо(аплазия) и ектопия на щитовидната жлеза, т.е. формите на вроден хипотиреоидизъм.
Освен като изолирано заболяване AT може да се срещне и съчетано с други ендокринни, автоимунни и даже генетични заболявания (Даун, Гърнер). Особен интерес представлява честото срещане на малигнени заболявания Hodвkin или не-Hodвkin лимфом и преди всичко папиларен карцином на щитовидната жлеза при пациенти с AT.
Лечението се провежда при промени в тиреоидната функция. При децата с АТ и хашитоксикоза не се препоръчва лечение с тиреостатици, а в-блокер, пропранолол, в малки, при нужда постепенно покачващи се дози (0,5-1 тв/kв т.т. дневно ), блокиращ деиствието на T3 и T4 в периферията, при редовно следене на клиничните (вкл. пулс и кръвно налягане) и параклиничните показатели. При децата с АТ и СХ след търсене на клинична микросимптоматика, ако TгH е над 5 pU/тl и са налице повишени титри на ATA (особено тAT), е уместно започване на лечение с LT4 в малки, постепенно покачващи се дози, коригиращи нивото на TгH до норма. Лечението нормализира повишения TгH и „оставя жлезата в покои“, забавя автоимунния процес, предпазва от преминаване към манифестен (явен) хипотиреоидизъм и дава поголям шанс за възстановяване на еутиреоидното състояние. в резултат на супресията на TгH намалява размерът на щитовидната жлеза в 80% от случаите и настъпва пълно нормализиране на вътреочното налягане. Подобряват се и се коригират нарушените серумни липидни концентрации с по-късен кардиопротективен антиатеросклеротичен ефект.
LT4 се предпочита предвид дългия му полуживот и високата серумна концентрация. Препоръчва се достигане на наи-малката доза, необходима за нормализиране на нивото на TгH.
Протичането на AT е доста често вариабилно и непредсказуемо. Децата с хашитоксикоза постепенно се връщат към еутиреоидно състояние за 1-2 месеца или преди това влизат в хипотиреоидна фаза. Tази фаза е вариабилна и може да трае от няколко седмици до няколко месеца или да бъде постоянна т.е. явен хипотиреоидизъм (ЯХ). Пациентите с АТ и еутиреоидна гуша остават обикновено с нормална функция, но около 10% от тях по-късно развиват хипотиреоидизъм. веднъж клинично проявен у дете, преди това еутиреоидно, хипотиреоидизмът е най-често перманентен.