Алергичен ринит в детската възраст

Брой 5/2010

Доц. Пенка Переновска
клиника по детски болести, УМБАЛ „Александровска”

Атопичните болести са алергични болести, разбиващи се на основата на фамилна алергия, свързани с продукция на специфично 1ДЕ към алергени в храната, дома или обкръжаващата среда. До 2000 г. атопията беше определяна като фамилна предиспозиция към астма, екзема, алергичен ринит и др. След 2002 г. определението беше променено на „фамилна предиспозиция за продукция на високи дози 1Д Е при високи дози алерген, която включва алергичен ринокон1онктивит, дерматит, екзема, уртикария, астма и др. Сенсибилизацията към алергените е най-честа между първата и десетата година от живота”.

Патофизиология

Алергичният ринит е възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ-медиирано, провокирано от контакт със специфично алергени (домашни любимци, полени, домашен прах, хлебарки и др.). Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различии клетки, сред които еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки. Активираните клетки освобождават медиатори хистамин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини.
При атопичен индивид вторичната интерлевкин-4-стимулация води до преференциална продукция на 1дЕ, а при нетопичен индивид се осъществява пренасяне на вторична стимулация от интерлевкин 2, индуциране на диференциация в плазматични клетки от интерлевкин 6, продукция на IgM, IgG, IgA, на интер­ферон гама от ТН1, блокиран път за |дЕ.

Честота, разпространение, рискови фактори

Алергичният ринит е глобален здравен проблем. Малко се знае за неговите икономически измерения, но във великобритания годишно се провеждат около 5.3 милиона консултации във връзка с него.

Нарушаването на качеството на живот от ринита е почти сыцото като при средно тежка астма до такава степен обструкцията и дразненето на горните дихателни пътища нарушават съня, вниманието, способността за запаметяване
♦ С нормален сън
♦ Нормални ежедневни деОности спорт и развлечения
♦ Нормална работа или учебни занимания
♦ С леко изразени симптоми
при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, значителни разходи за медикаменти и оздравителни процедури. При учениците и студентите със сезонен алергичен ринит може да се наблъдава намаляване на успеваемостта.

Най-честото алергично заболява­не засяга от 10 до 25% от населението (средно за Европа през 2004 година 23%), 1-15% от децата на 6-7 години и 2-40 % от децата в училищна възраст. Броят на болните непрекъснато се увеличава, особено в развитите страни (от 3,8 % през 1968 г. до 10,2 % през 1982 г.).
Рискови фактори са алергени, тютюнопушене (активно и пасивно), замърсяване на въздуха в закритите помещения, озон, трафик, начин на живот. важно значение имат и социално-икономическият статус, навиците в семеОството, режимът на хранене, инфекциите. Много пациенти с алергичен ринит имат повишена неспецифична бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от раз­битие на бронхиална астма.

Класификация

ARIA Guidelines (АЛЕРГИЧЕН РИНИТ impact АСТМА) в колаборация със СЗО представи нова класификация на алергичния ринит
в последната редакция от 2006 г. алергичният ринит се подразделя на
♦ Нарушен сън
♦ Намалена актибност през деня ограничения при спорт и в свободното време
♦ Ограничения при работа и в учебния
♦ Безпокоящи симптоми

интермитентен и персистиращ. в зависимост от тежестта на симптомите и качеството на живот на болния се класифицира като лек, уме­рено тежък и тежък.
Cnopeg ARIA при пациенти с пер­систиращ алергичен ринит трябба да бъде търсена астма въз основа на анамнезата, физикалния статус и при възможност изследване на дихателната функция (вкл. бронходилататорен тест). От друга страна
– деца с астма трябба да бъдат насочено изследвани за алергичен ринит.
Други съпъстваици заболявания са атопичен дерматит, конюнктивит, синуит, назална полипоза, остър отит, хранителна алергия.

Клиника и диагноза

Клиничната картина често вкл1очва и конюнктивит, особено в пролетно-летния сезон, придружен от силен сърбеж, сълзотечение и фотобоязън. Понякога се нарушава и общото състояние детето е отпаднало, уморено, раздразнително. Налице е водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане. Характерен за детската възраст е т. нар. „алергичен сал1от”, понякога се установява трансверзална гънка на носа. Около 85 % от пациентите с алергичен ринит се оплакват от лесна уморяемост, 87% имат трудности при запаметяването и концентрацията.
Диагнозата на алергичния ринит се поставя въз основа на типичната анамнеза за водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане, лесна уморяемост, трудности при запаметяването и концентрацията. При предна ри­носкопия лигавицата на носа е оточна, бледа или ливидна, с воднист или серозен секрет, конкжтивите чес­то са зачервени, понякога с оточни клепачи. Установяват се кръвна и назална еозинофилия, повишени ИгЕ
– общи и специфично за алергена 8 околната среда, положителни кожно-алергични проби за установяване на реакция от бърз тип. Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен проблем, особено за деца в предучилищна възраст поради ограничените възможности за инструментални изследвания на тази въз­раст.

Терапия

Комплексният терапевтичен под­ход включва:
♦ ограничаване на контакта с алергена (когато това е възможно);
♦ фармакотерапия (Таблица 2);
♦ специфична имунотерапия;
♦ обучение на пациента;
♦ хирургично лечение (по строги индикации!).
Хистаминът (тъканен амин) представлява бета-имидазолилетиламин и за първи път е синтезиран в 1907 г. През 1910 г. Н. Dale установява ролята му в анафилаксията при животни. Първите АХ са синтезирани и въведени в клинична­та практика през 1942 г. фармакологичните ефекти на хистамина са вазодилатация (хиперемия), уве­личен пермеабилитет на съдовете (отою, дразнене на нервните окон­чания (парене, сърбеж).
ARIA/EAACI определиха следните критерии за клинична ефективност на антихистамините:
♦ ефективност в лечението на интермитентен и персистиращ алергичен ринит(АР);
♦ ефективност в лечението на всички назални симптоми, включително назална обструкция;
♦ подобрение на очните симпто­ми;
♦ ефикасност при деца и възрастни пациенти.
АНТИХИСТАМИНИТЕ от първо поко­ление са седативни и неселективни. Те са най-евтини, имат седативен ефект, усилват деОствието на алкохола, дозират се 3-4 пъти дневно, наблюдава се тахифилаксия и кардиотоксичност.
АНТИХИСТАМИНИТЕ от второ поко­ление нямат седативен ефект, до­зират се еднократно, не потенцират действието на алкохола, не се наблкздава тахифилаксия, не е необ­ходимо комбиниране с други АХ. Те са повече от антихистамини потискат алергичното възпаление. Някои от тях бяха забранени (Astemizole, Terfenadine поради удължаване на PQ интервала), а други (Mizolastine, Ebastine) не отговориха на изискванията за съвременен орален Н1-блокер:
♦ бързо начало на действие;
♦ резорбция, независима от прие­ма на храна;
♦ 24-часово действие след еднократен прием;
♦ липса на привикване (тахифилак­сия);
♦ липса на взаимодействие с цито­хром Р-450.

Ефективността на desioratadine е доказана в 13 клинични проучвания в световен мащаб {N=3108)2 Значително подобрение на симптомите: кихане (70%), конгестия (69%) и хрема (76%)при деца на възраст от 6-12 години3 93% по-добър при облекчаване на общия брой симптоми (TSS) спрямо плацебо след първата доза при сезонен алергичен ринит4

Значително облекчаване на сърбежа показано в 4 добре контролирани проучвания5″7 ‘:v Бързо и значително намалява размера
От пациентите предпочитат перорален и броя на уртиките спрямо плацебо
разтвор без захар и оцветители*
^Родители на деца с алергии са оценявали значението сиропы да е без захар и оцветители*
► възпалителните клетки (базофили, неутрофили, еозинофили, полиморфонуъеарни клетки и макрофаги), инхибира синтезата и освобождаването на различии медиатори левкотриени, триптаза, кинини и техния субстрат кининоген.
Назалните кортикостероиди поблияват много добре ринореята, кихането, назалната обструкция, сърбежа в носа, както и очните симптоми. Някои от тях се прилагат от години в комплексното лечение на алергичния ринит Bedomethasone, Budesonide, Flunisolide, Mometasone, Fluticasone. Интраназалните корти­костероиди редуцират пермеабилитета на съдовете и едема на назал­ната мукоза и инхибират ефекта на клетките на възпалението и активността на медиаторите.
Лечението на алергичния ринит с назални стероиди и/или второ поколение антихистамини води до по-малък брой посещения в спешни звена и хоспитализации за астма.

Комбинацията от назален спрей с кортикостероиди и перорален антихистамин е с по-добри резултати и последващ по-добър астма контрол. Околната среда и социалните фактори трябва да се оптимизират, за да позволят на пациентите да водят нормален живот. Изследванията за самоконтрола при алергичен ринит са ограничени. До този момент има само едно добре структурирано изследване, оценяващо ефекта на обучението и последователността в лечението на ри­нита. Обучението на пациентите и самоконтролът им не трябва да се замества с пасивно окуражаване за самостоятелно приложение на лекарствата и лекарства без рецепта (които понякога са пагубни). Обуче­нието за алергичен ринит е облает, където по-нататъшно изследване е спешно необходимо.

Социалната значимост на алергич­ния ринит се определя от честотата, влиянието му върху качеството на живот, посещаемостта на учили­ще и работа, икономическото бреме и наличието на коморбидност. Заедно с други рискови фактори алергичният ринит се определя като рисков фактор на астма. в документите на ARIA (от август 2006 г.) в колаборация със СЗО алергичният ринит се определя са хронично алергично заболяване, с голям импакт върху астмата. к1аличието на съпровождащ алергичен ринит при деца с астма е свързан с по-голяма вероятност за хоспитализации и по-голям общ брой дни в болница.

Концепцията за „единен дихателен път” има две важни прак­тически последствия

1. Според ARIA Guidelines наличие­то на алергичен ринит е рисков фак­тор за по-нататъшното възникване на астма. Terreehorst установи, че алергията към домашен прах и други аероалергени е асоциирана с комор­бидност астма и алергичен ринит. Много пациенти с алергичен ринит имат повиииена неспецифична бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от раз­битие на бронхиална астма.
2. Адекватното лечение на алер­гичния ринит трябва да се разглежда като важен елемент от лечението и контрола на бронхиалната астма и е част от нейната профилактика. Комбинираната стратегия на пове­дение би била идеална за профилак­тика и лечение на заболяванията на горните и долни дихателни пътища. всичко това трябва да се има предвид от общопрактикуващите лека­ри, които всекидневно се срещат с такива пациенти. □

Резюме

Алергичният ринит e възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ-медиирано, провокирано от кон­такт със специфични алергени (домашни любимци, поле ни, домашен прах, хлебарки и др.). Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различии клетки като еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки. Активираните клетки освобождават медиатори хистамин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини. Броят на болните непрекъенато се увеличава, особено в развитите страни. Комплексният терапевтичен подход включва ограничаване на контакта с алергена (когато това е възможно), фармакотерапия, специфична имунотерапия, обучение на пациента.

Библиография

1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001
2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl): S147-S334
3. Bousquet J, the ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2002,109: 57-62
4. Foresi A. A comparison of the clinical efficacy and safety of intranasol fluticasone propionate and antihistamines in the treat­ment of rhinitis. Allergy 2000; 62:12-14.116
5. Galant, S. P. et R. Wilkinson. Clinical prescribing of allergic rhi­nitis in the preschool and young school-age child: what are the options?Biodrugs, 15, 2001, 7, 453-463.
6. Saenganigh S., Assanasen P. et al, Azelastine on the Response to Nasal Allergen Challenge, Laryngoskope, Jan. 2002, vol. 112, pp 47-52
7. Shamssain MH, Prevalense and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema, the North East study, Arch Dis Child, 1999, 81, 313-317
8. Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-re­lated health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005,115:129-134