Антибиотици – кога, при кашлица в детска възраст

Брой 2/2018

Доц. С. Велизарова, д. м.
МБАЛББ ”Св. София” Детска клиника – София

Резюме

Кашлицата е един от най-честите симптоми, които налагат медицинска консултация при децата. В Съединените щати средно 29.5 милиона посещения при лекар на година са във връзка с кашлица. Установява се нарастване приложението на антибиотици при кашлица, без да е изяснено има ли необходимост от тях. Антибиотичната терапия е важен елемент в лечението на заболяванията в детската възраст, свързани с кашлица. Седемдесет и пет процента от антибиотиците в доболничната педиатрична практика се изписват за респираторни инфекции. Острите инфекции на дихателните пътища (остър ринофарингит, тонзилофарингит, остър среден отит, синиут, трахеобронхит) са най-често срещаните заболявания в доболничната помощ при децата.

Целта на тази статия е да класифицира видовете кашлица, етиологичните причинители и диагностика на заболяванията, при които е необходимо приложение на антибиотици. Изяснени са основните принципи при употреба на антибиотици при различните видове кашлица в детска възраст.

Кашлицата е най-честият симптом в детска възраст. Тя плаши родителите и е причина за чести посещения при ОПЛ. Кашлицата може да бъде много обезпокоителна, особено ако пречи на ежедневните дейности и често нарушава както съня на родителите, така и на детето.

Анатомо-физиологичните особености на детския организъм обуславят причините и протичането на кашлицата в детска възраст. Известно е, че съпротивлението в детските дихателни пътища е много по-високо от това при възрастни. Дихателните пътища са с малък калибър, което обуславя появата на бронхообструктивни състояния. Бронхиалната стена се диференцира едва към 7-годишна възраст. Поради ниското ниво на ИгА и сиалова киселина в бронхиалния секрет се създава предпоставка за чести инфекции, затова кашлицата е по-чест симптом в кърмаческа възраст и може да бъде сигнал за редица вродени заболявания.

Въпреки, че кашлицата може да се разглежда като обикновен симптоми без сериозни последици, пренебрегването на кашлицата, която може да е единственият симптом на основното респираторно заболяване, може да доведе до забавена диагноза и прогресия на тежко заболяване на бронхобелодробната система. При повечето деца острата кашлица обикновено се дължи на вирусни инфекции на горните дихателни пътища, които се демонстрират като ринит, фарингит или ларингит. По-рядко, но все още често, патогените могат да включват системата на долните дихателни пътища, причиняващи бронхиолит или пневмония. Тези инфекции, придружени с кашлица в училищна възраст, обикновено се проявяват около 7-10 пъти годишно.

При повечето деца с остра кашлица, дължаща се на вирусна инфекция, тя намалява до 10-14 дни. В едно проучване родителите оценяват кашлицата като умерена или тежка в повече от 80% от случаите, а кашлицата е честа или продължителна в повече от 70% от случаите. Най-дългата продължителност на кашлицата в това проучване е била 21 дни и първоначално повече от 50% от родителите са описали кашлицата като суха, а останалите съобщават, че кашлицата е продуктивна или смесена. Наскоро Mitra et al. проследяват протичането на остри инфекции на горните дихателни пътища при деца и съобщава, че кашлица е вторият най-разпространен симптом на хрема, възникващ при повече от 80% от децата. Проспективните проучвания на острата кашлица при малките деца в общата практика установяват, че около 50% се възстановяват до 10 дни и 90% за 3 седмици, и само 10% от децата все още имат проблеми за три-четири седмици. Това се подкрепя от скорошно системно изследване за острата кашлица, при което се оценява, че при една четвърт от пациентите кашлицата е с продължителност над 2 седмици.

Никакви проучвания не определят ясно кога кашлицата трябва да бъде означена като хронична. Препоръките на BTS /Британско Торакално Дружество/ за оценка и управление на кашлицата при деца определят хронична кашлица като кашлица, която е продължила повече от 8 седмици, отколкото 4 седмици, препоръчани в насоките на American College of Chest Physicians (ACCP). Взето е решение за включване на междинна зона, дефинирана като „продължителна остра кашлица“ , която включва 10% от децата кашлящи повече от 3 седмици, без да имат хронични белодробни заболявания. От друга страна, насоките на австралийския и американския колеж по пулмология (CACP) определят хроничната кашлица като кашлица, която продължава повече от 4 седмици. Авторите също така не са наблюдавали различия в продължителността на кашлица, или кашлица при деца със сериозно основно заболяване в сравнение с тези с по-малко сериозни състояния.

Най-честата причина за продължителна остра кашлица при деца е след вирусна или инфекциозна кашлица. Някои специфични причини за продължителна акутна кашлица са следните:

Инфекции на горни дихателни пътища

Некомплицираните инфекции на горните дихателни пътища и бактериалният синузит не се различават само от клиничните особености. Продължителността на признаците и симптомите, а не тяхното просто присъствие, най-добре отличава тези две условия. Поради това е важно да се разбере клиниката на инфекциите на горните дихателни пътища.

Клиничната картина на неусложнена инфекция на вирусните инфекции на горните дихателни пътища е добре дефинирана в проучванията на пациенти с документирани вирусни инфекции, както и при възрастни доброволци с експериментално индуцирани инфекции на горните дихателни пътища, причинени от риновирус. Болки в гърлото и кихане често се появяват рано в хода на заболяването и са склонни да преминат в продължение на три до шест дни. Треска, неразположение и миалгия се съобщават от по-малка част от пациентите, но също така се преминават за 6-8 дни. Кашлицата, хрема и запушен нос са чести и упорити; при една четвърт от болните тези симптоми персистират да две седмици.

Фарингит

Принципи на антимикробната терапия при фарингит

1. Диагнозата на стрептококов фарингит от група А трябва да се основава на резултатите от подходящи лабораторни тестове във връзка с клиничните и епидемиологичните резултати.
2. Антимикробната терапия не трябва да се дава на дете с фарингит при отсъствие на диагностицирана стрептококова инфекция или друга бактериална инфекция.
3. Пеницилин остава предпочитаното лекарство за лечение на стрептококов фарингит от група А.

За съжаление, тези клиничната картина не е нито чувствителна, нито специфична за стрептококова инфекция от група А. Когато диагнозата се основава само на клинично наблюдение, лекарите обикновено надценяват вероятността пациентите да имат стрептококова инфекция. Тъй като ранната антибиотична терапия може да ограничи предаването на стрептококи от група А, подходяща терапия трябва да започне веднага щом диагнозата се потвърди с лабораторно изследване.

Вирусните агенти причиняват повечето епизоди на фарингит. Пациенти с с по-тежко протичане на стрептококова инфекция от група А представляват малка част от болните. В едно проучване са проведени диагностични тестове за бактериални и вирусни патогени при 110 деца с ексудативен фарингит и треска, които не са лекувани преди това с антимикробни средства. Стрептококи от група А са изолирани само от 12% от децата, докато вирусната инфекция е документирана с 31%.

Преобладаването на вирусната инфекция е дори по-високо при децата, които са били по-малки от 3-годишна възраст група, в която класическият стрептококов фарингит се среща по-рядко. Тъй като повечето епизоди на фарингит не са причинени от стрептококи от група А, емпиричната антимикробна терапия не би дала резултат.

С натрупването на доказателства е установено че антимикробното лечение повишава риска от колонизация и инвазивно заболяване при нечувствителни Streptococcus pneumoniae. Лекарите и специалистите в областта на общественото здравеопазване отдавна споделят притесненията си относно ефекта от употребата на антимикробни средства върху нарастващото разпространение на резистентни организми в общността Последните проучвания показват, че децата, лекувани с антимикробни лекарствени продукти, имат по-голям риск да станат носители на резистентни щамове.

Остър бронхиолит

Остър бронхиолит е често срещана остра респираторна инфекция, особено при деца под 1 година. Клиничната картина се владее от тахипнея, суха кашлица и чуващи се хрипове. Симптомите обикновено се влошават в острата фаза на бронхиолита и продължават около 7 дни. Въпреки че бронхиолитът обикновено е самоограничаващо се състояние, значителен брой деца имат постоянни респираторни симптоми като кашлица след острата фаза.

Всъщност, най-често сухата, дразнеща кашлица е най-честият симптом при бронхиолит (98% от положителните бебета на респираторния синцитиален вирус (RSV) и предизвиква значителни нива на безпокойство за родителите на засегнатите деца. Систематичните прегледи, разглеждащи терапевтичните стратегии за намаляване на заболеваемостта след остър бронхиолит, показват, че нито използването на инхалирани глюкокортикоиди, нито левкотриеновите антагонисти, нито антибиотиците по време на остър бронхиолит предотвратяват продължителната кашлица след острата фаза.

Коклюшна инфекция

При неепидемична ситуация, Cornia et al. установяват, че 32% от продължителната остра кашлица се дължи на коклюш и че диагнозата трябва да се има предвид, дори когато симптомите на класически коклюш не са налице. Присъствието или отсъствието на характерната кашлица или повръщане само скромно увеличава вероятността от коклюш. Тъй като текущият пик в едно проучване е бил при деца на възраст 8-11 години, авторите са предположили, че по-големите деца са останали по-добре защитени, тъй като са получили цяла клетъчна ваксина, широко използвана до края на 90-те години. В това проучване при деца (на възраст между 5 и 16 години), кашлящи повече от 2 седмици, 37% от тях са имали серологично доказателство за скорошна коклюшна инфекция и средната продължителност на кашлицата е 112 дни (обхват: 38 до 191 дни ). Тези деца, които са били негативни за коклюш (много с микоплазмена инфекция), също са имали продължителна кашлица, но това е по-рядко от групата на коклюшите (средна продължителност 58 дни, варираща от 24 до 192 дни). Почти всички деца в това проучване са имали обратно развитие на кашлицата. Лечението с макролиден антибиотик може да бъде полезно при коклюш, но само когато се прилага в ранните стадии на заболяването. От друга страна това е не е приложимо, тъй като поставянето на диагнозата на този етап е трудно. Препоръчва се лечение само на пациенти на възраст над 1 година в рамките на 3 седмици от началото на кашлицата и бебета на възраст под 1 година в рамките на 6 седмици от началото на кашлицата. Антибиотиците намаляват продължителността на инфекциозността и по този начин предотвратяват разпространението. Ако пациентът се диагностицира късно, антибиотиците няма да променят хода на заболяването.

Риносинузит

Критериите, използвани за диагностициране на риносинузит при деца, са носната секреция със или без влажна или суха кашлица, възникваща повече от 10 дни. Хроничният риносинусит е по-често при тези с атопия и се смята за наличен, ако симптомите продължават по-дълго от 4-8 седмици. Болката и дискомфортът на лицето не са толкова чести при децата в сравнение с възрастните.

Антибиотиците обикновено се препоръчват за остър бактериален синузит, но две от четирите плацебо контролирани клинични изпитвания са отрицателни. Това може да е резултат от включването на тези с алергична, а не инфекциозна причина или неподходяща доза антибиотик. В другите две проучвания, използващи амоксицилин-клавуланат, са показали значителна полза.

Чуждо тяло

Аспирацията на чуждо тяло най-често се наблюдава при деца на възраст под 24 месеца. Трябва да се подозира диагнозата, ако има анамнеза за закашляне със задушаване, последвана от продължителна кашлица и чести пневмонии на едно и също място. Забавената диагноза може да е свързана с липса на анамнестични данни и слаба осведоменост на лекаря за сериозните последствия от повтарящи се пневмонии с евентуално трайни увреди в тази област на белия дроб. Максимално бързо бронхологично изследване предотвратява опасността от хронифициране на процеса.

Чести причини за остра кашлица

Най-честата причина за поява на остра кашлица са острите инфекции на ГДП. В над 90% от случаите етиологията е вирусна, кашлицата е суха и дразнеща, съпроводена с болки в гърлото, запушен и течащ нос, повишена температура, отпадналост и болки в мускулите. Препоръчва се прием на експекторанти, особено на базата на растителни екстракти, мукокинетици с етерични масла и антипиретици. Антихистамините намаляват кашличния рефлекс и подсушават носа. Симпатикомиметиците също имат деконгестивен ефект при запушен нос и кашлица. Приемът на антибиотици не се препоръчва, поради липсата на ефект и опасността от развитие на странични ефекти и най-вече на резистентност. Заболяването отшумява за 1 седмица до 10 дни.

Сухата лаеща кашлица е показател за възпаление на ларинкс и гласни връзки. Други симптоми са спадане на гласа, пресипналост и затруднено дишане. Наложителна е консултацията с лекар, тъй като развитието на възпалението, особено при децата, може да доведе до оток на ларинкса и задушаване.

Възпалението на трахея и бронхи също започва със суха дразнеща кашлица, която бързо преминава във влажна с обилна слузна секреция, налагаща прием на експекторанти. Етиологията най-често е вирусна. При поява на гнойна експекторация, висока температура и влошаване, трябва да се мисли за бактериална суперинфекция. Приемът на антибиотик в този случай е наложителен. При пневмония кашлицата също е най-често влажна.

Причина за появата на остра кашлица могат да бъдат различни алергични заболявания. Кашлицата при алергичен ринит е пристъпна, суха, съпроводена с дразнене и водниста секреция от носа, кихане и зачервяване на очите. Кашлицата при бронхиална астма е с подобни характеристики, но е съпроводена със задух. Симптомите са по-чести нощем и могат да предизвикат събуждане. Нощната кашлица може да бъде първи симптом на астма при деца.

Чести причини за хронична кашлица

Продължителната кашлица изисква задължителна консултация с пулмолог или УНГ. Прекомерното кашляне е обезпокоително, тъй като може да бъде симптом на скрито хронично заболяване.

Продължителната кашлица при деца се отнася до кашлица, продължаваща повече от три до четири седмици, която не е свързана с известно базово респираторно заболяване, като например кистозна фиброза или астма. Продължителната или хроничната кашлица причинява страдание на родителите и засяга качеството на живот на родителите и децата; докато кашлицата може да се разглежда като често срещано състояние на детството без сериозни последствия, пренебрегването на кашлицата обаче, може да доведе до забавена диагноза и прогресия на тежко заболяване. Поради това е важно да се предприеме задълбочен диагностичен подход.

При изследване на хроничната кашлица Cochrane заключава, че антибиотиците могат да бъдат ефективни при влажна кашлица при деца, но само в някои ситуации. В изследването са включени две проучвания – Darelid et al и Gottfarb and Brauner, като и двете изследват ролята на антибактериалното средство (амоксицилин-клавуланова киселина или еритромицин при лечението на малки деца (на възраст от 0 до 6 години) с продължителна кашлица, свързана с Moraxella catarrhalis. Проучването е в педиатричните практики за извънболнична помощ. Проучванията установяват, че антибиотиците могат да бъдат ефективно лечение при по-малки деца с продължителна, влажна кашлица.

Антибиотичната терапия трябва сериозно да се има предвид, ако влажната кашлица продължи повече от три до четири седмици. Въпреки че са открити малък брой проучвания, които изследват ролята на антибиотиците за продължителна влажна кашлица, съществува дефицит на доказателства относно лечението на продължителна суха кашлица при деца. Направен бе един преглед на базата на доказателства, който изследва управлението на хронична неспецифична кашлица в детска възраст. Този преглед установи, че няма доказателства в подкрепа на употребата на антибиотици при деца с продължителна суха кашлица.

Статистиката в здравната система показва, че през последните години приблизително 75% от всички амбулаторно предписани антимикробни медикаменти са били издадени за тези пет състояния: отит на средното ухо, синузит, бронхит, фарингит или неспецифична инфекция на горните дихателни пътища. Употребата на антимикробни средства е най-висока при децата.

Лекарите съобщават, че са подложени на силен натиск да предписват ненужна антимикробна терапия, най-често очакването на пациентите или родителите е, че ще получат антибиотична терапия. Подобреното разбиране отстрана на широката общественост, както и осъзнаването от лекарите, че удовлетворението на пациентите не зависи от предписването на антимикробен препарат, трябва да помогне на съвестните лекари в усилията им да ограничат прекомерната употреба на антибиотици.

Антибиотичното лечение при продължителна кашлица (повече от 10 дни) може да бъде показано само в случаи на доказани клинични параклинични и микробиологични данни за бактериална инфекция. Коклюш трябва да се лекува според установените препоръки. Инфекцията с Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae може да предизвика пневмония и продължителна кашлица (обикновено при деца на възраст над пет години); при лечението може да се използва макролиден агент (или тетрациклин при деца на и над 8-годишна възраст). Децата с основно хронично белодробно заболяване (без астма) могат да се възползват от антимикробна терапия при остри екзацербации.

Въпреки че повечето общо практикуващи лекари осъзнават, че повечето заболявания, придружени с кашлица са резултат от вирусни инфекции, някои смятат, че бактериалните суперифекции на долните дихателни пътища могат да бъдат предотвратени чрез профилактично използване на антимикробни средства. Най-малко девет проучвания са оценили ролята на антимикробното лечение за предотвратяване на бактериални усложнения на вирусни респираторни заболявания. Мета-анализ от тези проучвания доведе до заключението, че антимикробните агенти не предотвратяват или намаляват тежестта на такива бактериални усложнения. Тези проучвания показват, че вирусни патогени като параинфлуенца, респираторен синцитиален вирус и грипен вирус представляват повечето от агентите, идентифицирани при деца с кашлица или бронхит. Сред децата на възраст над пет години Mycoplasma pneumoniae също е призната за причиняване на кашлица и бронхит. Напоследък Chlamydia pneumoniae е изолиран от деца с неспецифично заболяване на кашлица. Взети заедно, доказателствата са достатъчни, че заболяванията, придружени с кашлица при децата са причинени главно от вирусни патогени или, в случая на по-големи деца, понякога от M. pneumoniae или C. pneumoniae.

При повече от 90% от пациентите острата кашлица е симптом на остра респираторна инфекция. Честотата на кашлицата и нейната интензивност се определят до голяма степен от характера и активността на възпалителния процес, както и от обема на морфологичните промени в белите дробове.
Непознаването на анатомо-физиологичните особености на дихателната система в различните периоди от живота на детето води до терапевтични грешки и до съчетаването на медикаменти с разнопосочно действие, което в много случаи води до неповлияване или влошаване в състоянието на детето.

Антибиотичната терапия не е панацея при кашлицата в детска възраст. Доброто познаване на етиологията, патогенезата и протичането на инфекциите на горни и долни дихателни пътища, както и познаване фармакокинетиката на различните антибиотици при различните патологични агенти ще ни направи по ефективни и успешни при лечение на различните видове кашлица в детска възраст.

Библиография:

1. Пенка Переновска, Принципи на антибиотичната терапия в детска възраст, Мединфо 1/2017
2. SCOTT F. DOWELL, M.D., M.P.H., and BENJAMIN SCHWARTZ, M.D., Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, WILLIAM R. PHILLIPS, M.D., M.P.H., University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington and THE PEDIATRIC URI CONSENSUS TEAM Appropriate Use of Antibiotics for URIs in Children: Part II. Cough, Pharyngitis and the Common Cold, Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1335-1342.
3.  British Infection Association and Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation, 2012. Public Health England. Available from: www.hpa.org.uk.
4. SCOTT F. DOWELL, M.D., M.P.H., and BENJAMIN SCHWARTZ, M.D., Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, WILLIAM R. PHILLIPS, M.D., M.P.H., University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington and THE PEDIATRIC URI CONSENSUS TEAM Appropriate Use of Antibiotics for URIs in Children: Part I. Otitis Media and Acute Sinusitis, Am Fam Physician. 1998 Oct 1;58(5):1113-1118.
5. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA. 1995;273:214–9 [Published erratum in JAMA. 1998;11:279]…
6. Gupta A, McKean M, Chang AB. Managment of chronic non-specific cough in childhood: An evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007;92:33–9.
7. Marchant JM, Morris P, Gaffney J, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD004822.
8. Newcombe PA, Sheffield JK, Juniper EF, et al. Development of a parent-proxy quality-of-life chronic cough-specific questionnaire: Clinical impact vs psychometric evaluations. Chest. 2008;133:386–95

КупиАбонамент