Брой 4/2008
Д-Р В. Петрова, д.м.
Артериалните хипертонии са най-честите сърдечно-съдови заболявания в детска и възраст след ритъмнопроводните сърдечни нарушения. Поради относително голямата им честота 4-6 %* 1 те заемат важно място в структурата на детската заболеваемост. Тяхната значимост нараства и въз основа на все no-разширяващите се доказателства, че есенциалната хипертония и атеросклерозата поставят своето начало 6 детстбото3, повлиявайки впоследствие на структурата на заболеваемостта при възрастното население. При децата и подрастващите с хипертония съществува реален риск за здравето в следващите години5, което налага предприемането на мерки, редуциращи този риск. Експлозивното нарастване на знанията за базисната биология и физиология на хипертонията, които водят до корекции 8 клиничните и лечебни мерки, налага осъвременяване на познанията в тази област на педиатрията.
Кръвното налягане е количествена характеристика, характерна за дадена обща популация. Хипертонията е клинична характеристика, приета като горна граница на количествената характеристика на дадена обща популация. Кръвното налягане се определи от генетични фактори и фактори на околната среда, тоест то има мултифакторна етиология. Генетичната компонента е полигенна по своята същност поради това, че включва генното взаимодействие на няколко системи бъбречна, невроендокринна и сърдечносъдова. Отклоненията в хомеостазата на тези системи води до повишение 8 минутния обем и тоталната периферна съдова резистентност и до повишаване на кръвното налягане. Използвайки постиженията на молекулярната генетична технология, са определени гените на 21-, 11(3и 17ахидроксилазната недостатъчност, ангиотензинозена, ренина, Р2-адренергичните рецептори, азотноокисната синтетаза и ендотелин-1.6
факторите на околната среда, като приемът на натрий, калий, калций, физически и емоционален стрес предпоставят развитието на хипертония. Тези две отделни групи фактори водят, както сами по себе си до повишаване на кръвното налягане, така и чрез взаимодействие помежду си. Затова индивиди с еднаква генетична предиспозиция могат да разбият или да не развият хипертония, в зависимост от факторите на околната среда, както и обратното в една съща околна среда индивиди с различна генетична предиспозиция могат да станат или да не станат хипертоници. Подобни тези са доказани чрез изследвания върху монозиготни близнаци. От проведените проучвания става ясно, че един единствен ген не може да бъде свързан с есенциалната (първична) хипертония. По-вероятно е първичната хипертония да бъде разделена на няколко категории, всяка от които да е свързана с определени генни вариации и фактори на околната среда.
Голямата тежест на факторите на околната среда в генезата на хипертонията оправдава и налага ранното откриване на децата с повишено артериално налягане и провеждане на профилактични мероприятия от детска възраст.
Нормално кръвното налягане 6 детска възраст постепенно нараства с увеличаването на възрастта, теглото и ръста, което води до по-особената дефиниция на артериалната хипертония в педиатрията. За нормално артериално налягане се приема това, което е под 90-ия персантил (Р90) за съотбетната възраст, пол, тегло и ръст. Като повишени стойности на кръвното налягане се приемат тези над 90-ия персантил. Новото определение (дефиниция) на артериалната хипертония за възрастни според JNC 7 report4, екстраполирана за детска възраст, е дефинирана и приета от The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.7
Според нея се определят като:
♦ Артериална хипертония при осреднените стойности на систолното артериално налягане (САН) и диастолното артериално налягане (ДАН), равни и над 95-ия персантил за пол, възраст и височина при повече от 3 измервания.
♦ Прехипертония при осреднените стойности на САН и ДАН между 90-ия и 95-ия персантил.
♦ Прехипертония при всички подрастващи с кръбно налягане 20/80 мм независимо от това, че 90-ият персантил е по-висок.
♦ „Хипертония на бялата престилка“ при пациенти с кръвно налягане над 95-ия персантил в лекарския кабинет и нормотонични извън него. За целта е подходящо изследване с Холтер за кръвно налягане.
в съответстбие с новите постановки е приета и нова класификация на хипертоничните състояния, базирана на величината на кръбното налягане:
♦ Прехипертония САН/ДАН между Р90-Р95
♦ Артериална хипертония 1 степей между Р95-Р99
♦ Артериална хипертония II степен над Р99.
Както се вижда, за определянето и категоризирането на повишеното кръвно налягане в детска възраст се изискба наличието и провеждането на справки по много обширни таблици. Те обхващат възрастта от 1 до 17 години и възрастовите колебания на теглото и височината, което е много трудоемко. Публикубани са 8 The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.7 Предлагая! се по-ефектибни и бързи методи за категоризирането на деца с повишено артериално налягане (табл.1). Приема се, че кръвно налягане, по-високо с 5-9 мм над 95-ия персантил, е в границите на умерена хипертония или артериална хипертония I степен. Кръвно налягане, по-високо с повече от 10 мм над 95-ия персантил, е значима (тежка) хипертония или артериална хипертония II степен.
в днешно време измерването на артериално налягане у дете, се смята за неотменна част от добре проведения медицински преглед. Измерването на кръвното налягане при деца над 3-годишна възраст трябва да се провежда при всяко посещение в лекарския кабинет, независимо от причината на посещението. При деца под тази възраст кръвно налягане се измерва само при определени условия:
♦ при родени с ниско тегло за възрастта,
♦ при такива с вродени сърдечни малформации,
♦ при чести пикочни инфекции, хематурия и протеинурия,
♦ при бъбречни малформации или фамилна обремененост за бъбречни малформации,
♦ при деца с трансплантирани органи,
♦ при данни за повишено интракарниално налягане,
♦ при други системни заболявания, водещи до хипертония, като: неброфиброматоза, туберозна склероза, синдромите на Кабазаки, Търнер, Алажил, Уилямс,
♦ при лечение с медикаменти, водещи до хипертония антиконгестанти, цитостатици.
При всяко дете под 3-годишна възраст, с неубедително повишени стойности на кръвното налягане в амбулатории условия, е подходящо хоспитализиране, за да се проследи налягането с монитор в условия, отговарящи на тези за измерване на казуално и базално артериално налягане.
Предпочита се измерването на кръвното налягане да се провежда с аускултаторния метод на Коротков, с използване на 1-та и V-ma фаза, т.е. появата на тонове и изчезването им. При децата понякога V-ma фаза на Коротков се чува до 0-та. в тези случаи, кръвното налягане се измерва отново, като се препоръчва стетоскопът да не се притиска много силно към ръката. Особеното за детската възраст (под 10-години), е използването на детски размери на маншетите. Обикновено те са с 4 размера: за новородено, за кърмаче, за дете и малка възрастна маншета. По новите стандарти детските маншети са по-широки с около 1 см. Основното правило при избора е размерът на маншетата да отговаря на физическото развитие на детето, а не на календарната му възраст. Затова при деца под 10-годииина възраст с наднормено тегло или обезитас най-често се използва стандартната „възрастна“ маншета. Има няколко правила за избор на маншета: най-практичният е маншетата да обхваща добре мишницата, като не покрива кубиталната ямка. При колебание за избор на маншета, да се използва по-голямата, така че да бъде избегнат рискът от фалшиво високи стойности на маншетите с относително no-малки размери. Преди измерване на артериалното налягане, детето трябва да бъде подготвено за това. Да не е приемало стимулиращи течности или лекарства, да е било е 6 покой около 5 минути, да седи удобно, с облегнат гръб в стола и опрени крака на пода, да не води разговори с околните. Измерването се извършва на дясната ръка. Ръката, скалата на апарата и погледът на лекаря да са приблизително на нивото на сърдечната проекция. За измерване на артериалното налягане се предпочита дясната ръка, с оглед възможно наличие на коарктация на аортата, както и поради факта, че на дясната ръка налягането обикновено (но не задължително), е по-8исоко с около 5-10 мм.
При установяване на повишено артериално налягане е необходимо повторно измерване при следващи посещения в лекарския кабинет, за да се установи стабилността на артериалната хипертония. При безсимптомни деца с гранично или леко повишено артериално налягане (прехипертония), измерването се повтаря след 3-6 месеца. При безсимптомни деца с умерена или тежка хипертония, повторното измерване на налягането се провежда в рамките на 1 седмица и в случайте на задържане на стойностите, се предприемат незабавни мерки за изследване и лечение. Когато детето има симптоми на остро заболяване или кръвното налягане е в границите на тежка хипертония II степен, се предприема незабавна хоспитализация за провеждане на лечение и изследване.
Целта на хоспитализацията е: провеждане на диагностични изследвания, свързани с повишеното кръвно налягане за установяване на възможно подлежащо заболяване, наличие на промени в прицелните органи (очни дъна, сърце, бъбреци) и съставяне на план за най-подходящото лечение. Анамнезата на хипертонично болното дете се характеризира, освен с общовалидните правила на добрата анамнеза и с това, че се събират данни и за възможен сърдечносъдов риск, на основата на налични данни за мозъчен инсулт, инфаркт и захарен диабет при роднините по втора генерация. Характерното за първичната артериална хипертония у децата е липсата на симптоми.1 Редките оплаквания от главоболие, болки в сърдечната област и епистасиси са характерни за по-значимата хипертония от I или II степен. По-богатата симптоматика е характерна за вторичните хипертонии. Около 80-85 % от детските хипертонии обикновено са първични по характер. Само около 15% са вторични, като по честота те могат да се подредят като: ренопаренхимни, сърдечни, реновазални, ендокринни, неврологични, колагенови и други. Първичната артериална хипертония се характеризира с по-8исока възраст на пациентите, наличие на тежка фамилна обремененост за есенциална хипертония, инсулти, инфаркти и захарен диабет по I и II генерация, умерени стойности и лабилен характер.2 Колкото по-малко e дeтeтo, толкова по-8ероятно е да се касае за вторична артериална хипертония. в тези случаи без да има тежка фамилна обремененост за сърдечносъдоби заболявания, стойностите на кръвното налягане са значително повишени в рамките на АХ II степен и трайни (няма лабилност с нормализиране на базалните и нощни стойности).2 Диагностичните процедури, необходими при етиологичното уточняване на хипертонията, могат да бъдат разделени на 3 групи. Едната група изследвания цели да уточни наличието на подлежащо заболяване, втората група да установи състоянието на органите-мишени, чиято функция се уврежда от персистиращата хипертония и третата група да открие така наречените коморбидни съпътстващи рискови фактори за развитието на ранни атесклеротични изменения.
Лечението на дете с артериална хипертония, независимо от нейната етиология, цели нормализиране на артериалното налягане и профилактиране на уврежданията на прицелните органи като левокамерна хипертрофия, хипертонична ретинопатия и нарушена бъбречна функция. При наличие на подлежащо заболяване първата стъпка е неговото лечение. При всички деца с прехипертония и хипертония, независимо от нейната етиология, се провежда немедикаментозно лечение, включващо диетично лечение с намалена употреба на готварска сол и животински мазнини, консумация на много зеленчуци и плодове, правилен режим на живот с умерено и системно физическо натоварване, избягване на хроничен емоционален стрес. Обучението в здравословен начин на живот е задача на всеки лекар, имащ връзка с детското население. Когато на повишеното артериално налягане не се повлиява от немедикаментозни средства, тогава се включва медикаментозно лечение.. всички групи хипотензивни медикаменти могат да бъдат използвани в детската и юношеска възраст. Последните предпочитания са за инхибиторите на ангиотензин-конбертиращия ензим и ангиотензин II, 1-блокерите, поради тяхното добро повлияване на сърдечната и бъбречна функция, както и на антиатерогенното им действие. Особеното е, че последните не се прилагат при деца под 6-годишна възраст, поради опасност от повливане върху растежа на детския организъм и потискането на необходимия растежен фактор ангиотензин. включването на медикаментозно хипотензивно лечение е задача на педиатър, специалист 8 тази област.