Кърлежовопреносимите заболявания

Брой 4/2008

Доц. д-р Р. Комитова, д. м.
Инфенциозна клиника УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ Плевен

Независимо от лавиноовразно увеличаващите се позна­ния за кърлежовопреносимите заболявания (КПЗ), техният брой нараства и те остават нерешен проблем на здравеопазването. Рергистрират се все повече случаи на Лаймска борелиоза в САЩ, като за 2002 г. те достигат 22 000. въпреки различните критерии за информиране в отделните Европейски страни, средно годишно на ста­рая континент се обявяват > 50 000 заболели.

Кърдежите пренасят опасни микроорганизми

Кърлежите са облигатни кръвосмучещи паразити, отнасящи се към членестонозите. Основна роля за патологията при човека имат иксодовите (пасищните), наречена още „твърди“ кърлежи.Те пренасят голям набор бактерии, вируси, рикетсии и протозоа, причиняващи разнообразни заболявания, които обикновено са с подчертана пролетно-лятна сезонност. За България с медицинско значе­ние са четири вида: Ixodes ricinus, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus sanguineus и Hyalomma marginatum (Hyalomma plumbeum).
Ixodes ricinus e доминиращ кърлеж в нашата страна. Той е относително дребен и има подчертана антропофилност (склонност да „напада“ човек). През последните зодини се наблюдава навлизането на този вид кърлеж в населените места паркове, градини, вилни зони, къмпинги, дори в зелените площи около жилищните построй­ки. Той е основен преносител на причинителите на лаймската борелиоза, човешката анаплазмоза, бабезиозата и кърлежовия енцефалит.
Най-голямо практическо значение у нас имат средиземноморската петниста треска (известна преди като Марсилска треска) и лаймската борелиоза. КримскоКонго хеморагичната треска е с много сериозна прог­ноза, но с ограничено разпространение. От 1997 г., (с по-малък втори пик през 2003/2004 г.), след близо 40-годишно отсъствие, в регионите на Перник и Сливница са регистрирани случаи на туларемия, преставена като орофарингеална форма. Човешката анаплазмоза и бабезиоза­та вероятно също заемат немалък дял, но поради нехарактерната им клиника и ограничените възможности за рутинна диагностика те са по-малко познати. Кърлежите разпространяват също така причинителя на Ку треската това е другата, (освен Средиземноморската петниста треска), известна у нас рикетсиоза. Те пренасят и арбовируси, причинители на кърлежовия енцефалит. Често срещана, но още по-малко позната рикетсиозата е ТИБОЛА (tick-borne lymphadenopathy). Тя вероятно е „най-подранилото“ пролетно кърлежово-преносимо заболяване, появяващо се още през март/април. Изявява се с шиен лимфонодулит с продължително протичане и есхара в окосмената част на главата, на мястото на кърлежовото ухапване. На практика се диагностицира като лаймска борелиоза (еритема мигранс).
Предизвикателство пред лекаря е своевременното поставяне на предварителната диагноза на заболяването, пренасяно чрез кърлежи. в много случаи, ранното етиологично лечение при бактериалните кърлежови заболявания, особено рикетсиозите, е решаващо за прогнозата и изхода на болестта.
Повечето от заболелите се обръщат за помощ към общопрактикуващия лекар или към центровете за спеш­на медицинска помощ на 1-2-ия ден от заболяването. На този етап началните признаци често са неспецифични и наподобяват тези на вирусна инфекция, което затруднява своевременната диагноза. Редица практични насоки могат да помогнат 6 подхода към тези пациенти.
Ключови моменти в поведението на болен с вероятно заболяване, предавано от кърлеж:
♦ пролетно-лятна сезонност
КПЗ имат подчертана пролетно-лятна сезонност. Те са най-чести от април до септември, което съвпада с биологичната активност на кърлежовия вектор. Единични слу­чаи обаче може да има през цялата година.
♦ професионални дейности или активност през свободното време потенциална експозиция на кърлежи
различни дейности на открито от април до септември/ октомври, особено 6 райони с неокосена трева, храсталаци и бурени повишава опасността от кърлежово ухапване. Тези дейности включват: лагеруване, пътуване на автос­топ, риболов, лоб, градинарство, както и разхождане на кучета домашни любимци. Растителността покрай шосетата и дворовете също може да е място, обитавано от кърлежи. в ендемичните райони има риск дори за работещите хора или играещите деца 6 дворовете.

Важни анамнестични данни са чистенето на кърлежи от кучето домашен любимец.
Трябба да се подчертае, че много малка част от заболе­лите съобщават за премахване на впит кърлеж. Поради малките му размери, безболезнеността или трудната за оглед част на тялото, ухапването остава незабелязано. Ето защо липсата на анамнеза за кърлежово ухапване или за премахване на впит кърлеж никога не трябва да разубеждава лекаря от мисълта за кърлежовопреносимо заболяване!
♦ скорошно пътуване в ендемичен за кърлежовопреносимите рикетсиози район
Анамнезата за скорошно пребиваване в ендемичен район по повод командировка, почивка, сезонна работа, особе­но при занимания на открито, може да подкрепи суспекцията за рикетсиоза. Ендемични за Средиземноморската петниста треска б България са Черноморието и Южна България. Недооценяване на тези данни от анамнеза­та и липсата на клиничен опит с това заболяване, заба­вя поставянето на диагнозата и съответно своевре­менното и адекватно антибиотично лечение, което е с изключителна важност!
♦ началните прояви на КПЗ са неспецифични
Началните прояви на КПЗ (с известно изключение ери­тема мигранс) са неспецифични и наподобяват много други инфекциозни заболявания. Тези прояви включват тем­пература, втрисане, главоболие, болки по мускулите, отпадналост. При децата често има гадене, повръщане, коремни болки. При обективното изследване в много слу­чай се установява конюнктивална инекция, която е важна находка при трансмисивните заболявания. Поради неспецифичността на клиниката, данните за кърлежова експо­зиция трябва да се търсят насочено.
♦ обрив през пролетно-летния сезон и/или при фебрилно състояние
Обривът е характерна проява при средиземноморската петниста треска и ранната локализирана лаймска боре­лиоза еритема мигранс, и е с диагностично значение. При средиземноморската петниста треска обривът се появява между 3-ия и 5-ия ден. По морфология е макулопапулозен и обхваща дланите и стъпалата.
За съжаление, продължава погрешното поведение, когато по време на лечение на началните прояви на средизем­номорската петниста треска с бета лактами или сулфонмиди (неправилно!), появилият се обрив да се приема за алергичен. Така още повече се забавя диагнозата и правилното лечение!

KAKВO НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ
Да не се намазва впития кърлеж с алкохол, терпентин.
Да не се изгаря с кибритена клечка.
Да не се пукат свалените кърлежи (от животните), защото има опасност съдържимото да пръсне в очите и човек да се разболее, без да е хапан.
Да не се прави серологичното изследване за лаймска болест непосредствено след премахване на кърлежа. Позитивният резултат в такива случаи всъщност е фалшиво положителен или е свързан с предишна, а не настояща инфекция с в. burgdorferi. Серологично изследване има смисъл да се прави поне 2-3 седмици след ухапването.
Друга характерна кожна прояба при средиземноморската петниста треска, макар и по-рядко срещана, е развитието на есхара тъмно петно (tache noire) на мястото на незабедежимото кърдежово ухапване (входна брата на заболяването). Представлява малък инфилтрат, покрит с неболезнена некротична коричка. При децата есхарата е локализирана по главата, а при възрастните по долните крайници, в аксиларните, ингбиналните гънки, под мамилите, зад ушните миди.
Еритема мигранс, като прояба на ранна локализирана лаймска борелиоза, се появява на мястото на кърлежо6о ухапване средно след 7 дни. Представлява постепенно нарастваща в продължение на дни кожна плака, с размер > 5 см, често с по-интензивно оцветен център, при запазено общо състояние, обикновено без температура.

Лаборатории данни

Левкопения, тромбопения, лека хипонатриемия и умере­но повишение на аминотрансферазите са честа и харак­терна лабораторна находка при рикетсиозите. Но липсата им не изключва диагнозата.
Много често разтревоженият пациент се обръща за медицинска помощ по повод претърпяло кърлежово ухап­ване. в такива случаи лекарят трябва да го успокой, че не след всяко ухапване се развива заболяване, да го посъветва за проследявяне на общи и локални прояви. При редица пациенти рискът от кърлежово ухапване е продължителен, затова те трябва да знаят как да се предпазват 6 бъдеще.
Неспецифична профилактика
Профилактика срещу ухапване от кърлежи
♦ Избягване посещаването на райони с гъста растителност и висока влажност по време на „кърлежовия“ сезон.
♦ Когато това не е възможно да се носи подходящо облекло, добре пристегнато около китките и глезените, 6 светъл цвят така полазилите кърлежи по-лесно ще бъдат забелязани и по-трудно ще достигнат до кожата на човека.
♦ Използване на репеленти за кожата (отблъскващи кърлежите).
♦ Ежедневният оглед на тялото за впити кърлежи и
недопускане на продължителния престой върху човека е
от решаващо значение!
Особено внимание да се обръща на „предпочитаните“ от кърлежите места: при възрастните в слабините, гънките зад коляното, по корема, а при децата в окосмената част на главата.
♦ Да се извършва системен оглед на домашните куче-
та за кърлежи и те редовно да носят антипаразитни каишки.
♦ Редовно да се почистват падналите клони и гниещи листа, да се окосява тревата. Така се намаляват условията за развитие на мишевидните гризачи, основните резервоари за кърлежите. Особено важно е ограничаване достъпа на животни в тревните площи на населените места.
Поведение след ухапване от кърлеж
♦ Правилно и своевременно отстраняване на забития кърлеж.
Извършва се с пинсети или с ръка, но винаги с ръкавица. Отстраняването трябва да е чрез степенно издърпване, без кърлежът да се върти и извива. Устният му апарат наподобява дюбел и при въртене може да се наруши целостта на кърлежа и съдържимото му да се излее в кожното отвърстие.
При премахването на заразен кърлеж < 24 часа от впиването, рискът за развитие на лаймска борелиоза е мини­мален. След сваляне на кърлежа, кожата да се дезинфектира с йодна тинктура, спирт или одеколон. Сваленият кърлеж да се унищожи чрез изгаряне или поставяне в спирт. ♦ При невъзможност за отстраняване или останали при ваденето от него частив6 кожата, пациентът се насоч6а за хирургично сваляне. ♦ По същия начин се изважда кърлеж от кучетата и котките домашни любимци. ♦ Изследване на премахнатия кърлеж обикновено не се налага. ♦ Съвети за самонаблюдение на пострадалия 6 продъл­жение на 30 дни за: - локални прояви: оток, зачервяване, болка; - общи прояви: температура, ставни и мускулни болки, поява на обрив; - живеещите или временно пребиваващи в ендемичните за Кримско-Конго хеморагична треска области Шуменска, Великотърновска, Сливенска, Хасковска, Старозагорска, Кърджалийска и Бургаска да се проследяват за прояви на кървене от венците и хеморагични петна по кожата; - рутинна антибиотична профилактика срещу лаймска борелиоза не се препоръчва. Не всяко ухапване от кърлеж боди до заболяване. Много фактори имат значение биологичният вид на кър­лежа и неговата зрелост, дали е заразен (дали носи болествотворни микроорганизми), продължителността на престоя му върху човешкото тяло, напитостта с кръв, напрегността на неспецифичния имунитет и др. Рискът от инфектиране с Borrelia burgdorferi, дори 6 ендемични зони в Америка, е малък 1,4 %. При евентуално развитие на лаймска борелиоза, прогнозата на правилно лекуваните пациенти е благоприятна. Здравна информираност на населението Предоставянето на достоверна, достъпна и точна информация 6 подходящи форми от водещи специалисти 6 областта на кърлежовите заболявания е изключително важно. За съжаление, този момент е подценяван у нас.