Брой 4/2019
Доц. д-р С. Велизарова, Д-р Ал. Спасова, Д-р Н. Габровска
МБАЛББ ”Света София” – Детска клиника
Астмата е заболяване, което има хроничен ход и контролът му е свързан с познания по отношение на това заболяване и голям професионализъм на наблюдаващия детето детски пулмолог. При една добре контролирана астма детето се чувства напълно здраво, развива се нормално и ежедневният му режим е като при здрави деца.
Целите на управлението на астмата при деца са:
• Постигане добър контрол на симптомите и поддържане нормални нива на активност на детето.
• Минимизиране на бъдещия риск; това представлява намаляване риска от екзацербации, запазване на белодробната функция и развитието на белите дробове колкото е възможно по-близо до нормалното и минимизиране на страничните ефекти на лекарствата.
Поддържането на нормални нива на активност е особено важно при малките деца, защото участието в игра е важно за тяхното нормално социално и физическо развитие. Важно е също така да се изведат целите на родителя/настойника, тъй като те могат да се различават от конвенционалните медицински цели.
Целите на управлението на астмата се постигат чрез партньорство между родителя и здравния екип с цикъл от:
• Оценка (диагноза, контрол на симптомите, рискови фактори, инхалаторна техника, предпочитание на родителя, последователност на лечението)
• Регулиране на лечението (лекарства, нефармакологични стратегии и лечение на модифицируеми рискови фактори)
• Преглед на отговора, включително на ефективността на лекарствата и страничните ефекти.
Това се извършва в комбинация с:
• Образование на родител/възпитател и дете (в зависимост от възрастта на детето)
• Обучение за умения за ефективно използване на устройствата за инхалиране и насърчаване на добро придържане
• Мониторинг на симптомите от родител/възпитател
• Писмен план за действие за астма.
Оценка на астмата
Какво означава „контрол на астмата“?
Контролът на астмата означава степента, до която проявите на астма се контролират с или без лечение. Тя има два компонента: статус на детето през предходните четири седмици (контрол на симптомите) и как астма ще бъде контролирана в бъдеще (бъдещ риск).
При малки деца, както и при по-възрастни пациенти, се препоръчва проследяване както на контрола на симптомите, така и на бъдещия риск. При малки деца, тестването на белодробната функция не е така осъществимо за контрол на астмата.
Оценка на контрола на симптомите на астмата
Определянето на задоволителен контрол на симптомите при деца на 5 години и по-млади е проблематично. Лекарите са почти изцяло зависими от докладите на членовете на семейството, които може да не са наясно с това колко често детето е имало симптоми на астма или че респираторните симптоми представляват неконтролирана астма. Не са валидирани обективни мерки за оценка контрола на симптомите за деца на възраст под 4 години, въпреки че тестът за контрол на детската астма е разработен за деца на възраст от 4 до 11 години.
В таблицата е показана работна схема за оценка на контрола на астмата при деца на възраст под 5 години, въз основа на текущото експертно мнение. Той включва оценка на симптомите; нивото на активност на детето и нуждата им от лечение за облекчаване на симптомите и оценка на рисковите фактори за неблагоприятни резултати.
GINA оценка контрола на астма при деца под 5 години
Рискови фактори за екзацербация на астмата в следващите месеци
• Неконтролирана астма
• Една или две екзацербации предишната година
• Начало на обичайния „сезон на екзацербации“ на детето (особено пролетта/есента)
• Експозиции: тютюнев дим; замърсяване на въздуха на закрито или на открито; вътрешни алергени (напр. домашен прах, хлебарки, домашни любимци, плесен), особено в комбинация с вирусна инфекция
• Основни психологически или социално-икономически проблеми за детето или семейството, слабо придържане към лекарства с контролер или неправилна техника за инхалиране
• Рискови фактори за фиксирано ограничаване на въздушния поток
• Тежка астма с няколко хоспитализации
• Анамнеза за бронхиолити
Рискови фактори от странични ефекти
• Системни: Чести курсове на OКС; високи дози и/или мощни ИКС
• Местни: умерена/висока доза или мощна ИКС; неправилна техника за инхалиране; неспособност да се предпази кожата или очите при използване на ИКС чрез пулверизатор или спейсър с маска за лице
Лекарства за контрол на астмата и намаляване на риска
Избор на лекарства за деца на 5 години и по-млади.
Добър контрол на астмата може да бъде постигнат при мнозинството от малките деца с стратегия за фармакологична намеса. Това трябва да се разработи в партньорство между семейството и наблюдаващото медицинско лице. Както при по-големите деца и възрастните, медикаментите съдържат само един компонент от лечението на астма при малки деца; други ключови компоненти включват образование, обучение на умения за инхалаторни устройства и придържане към тях, нефармакологични стратегии, включително контрол на околната среда, където е уместно, редовен мониторинг и клиничен преглед.
Когато се препоръчва лечение на малко дете се прилагат както общи, така и индивидуални въпроси.
• Каква е „предпочитаната” възможност за лечение на всяка стъпка на лечение, за да се контролират симптомите на астмата и да се минимизира бъдещият риск? Тези решения се основават на данни за ефикасност, ефективност и безопасност от клинични изпитвания и данни от наблюдения.
• Как се различава това дете от „средното” дете с астма, по отношение на:
– Отговор на предишно лечение
– Родителски предпочитания (цели, убеждения и притеснения относно лекарствата)
– Практически въпроси (цена, инхалаторна техника и последователност)
Следните препоръки за лечение за деца на 5-годишна възраст или по-млади се основават на наличните доказателства и на експертно мнение. Доказателствата са ограничени, тъй като повечето клинични проучвания в тази възрастова група не са характеризирали участниците по отношение на техния модел на симптоми, а различни проучвания са използвали различни резултати и различни определения на екзацербациите.
Препоръчва се поетапен подход за лечение, основан на симптоматични модели, риск от екзацербации и странични ефекти и отговор на първоначално лечение. Като цяло, лечението включва ежедневно, дългосрочно използване на контролиращи лекарства за необходимото облекчаване на симптомите. Изборът на инхалаторно устройство също е важен фактор.
На кои деца трябва да се предписва редовно лечение с контролиращ медикамент?
Прекъсващото или епизодично хриптене с каквато и да е тежест може да представлява изолиран вирусно-индуциран хриптозен епизод, епизод на сезонна или предизвикана от алергени астма или неразпозната неконтролирана астма. Първоначалното лечение на хрипове е идентично при всички – SABA на всеки 4-6 часа, когато е необходимо за един или повече дни, докато симптомите изчезнат. По-долу е описано по-нататъшно лечение на остри епизоди на хриптене. Несигурността обаче идва от това да се добавят ли други лекарства при тези деца, особено когато естеството на епизода е неясно.
Като цяло се прилагат следните принципи.
• Ако детето има чести симптоми предполагащи диагностициране на астма и неконтролирани респираторни симптоми и/или епизоди на хриптене е необходимо да се оцени отговора на лечението. Лечението с редовен контролер може да бъде показано и при деца с по-редки, но по-тежки епизоди на вирусно-индуцирано хриптене.
• Ако диагнозата на астмата е под съмнение и инхалаторната SABA терапия трябва да се повтаря често, напр. повече от веднъж на всеки 6-8 седмици, трябва да се обмисли изписването на редовно лечение с контролер, за да се потвърди дали симптомите се дължат на астма.
Важно е да се обсъди решението за предписване на контролиращо лечение и избора на лечение с родителите или полагащите грижа за детето. Те трябва да са наясно както с относителните ползи и рискове от лечението, така и с важността на поддържането на нормални нива на активност за нормалното физическо и социално развитие на детето си. Въпреки че ефектите на ИКС върху скоростта на растеж се наблюдават при деца преди пубертета през първите 1-2 години от лечението, това не е прогресивно или кумулативно, а едно проучване, изследващо дългосрочните резултати, показва разлика от едва 0,7% при възрастни. Самата лошо контролирана астма оказва неблагоприятно въздействие върху височината на възрастните.
Лечебни стъпки за контрол на симптомите на астмата и минимизиране на бъдещия риск за деца на 5 години и по-млади
Лечението на астма при малки деца следва поетапен подход, като медикаментите се коригират нагоре или надолу, за да се постигне добър контрол на симптомите и да се сведе до минимум бъдещия риск от екзацербации и странични ефекти от лекарствата. Необходимостта от контролно лечение трябва да се преразглежда редовно преди да обмислите стъпка нагоре на лечението.
Ако контролът на симптомите е лош и/или екзацербациите продължават въпреки 3 месеца адекватна терапевтична терапия, проверете следното, преди да се обмисли евентуално повишаване на лечението.
• Потвърдете, че симптомите се дължат по-скоро на астма, отколкото на съпътстващо или алтернативно заболяване. Обърнете се за експертна оценка, ако диагнозата е под съмнение.
• Проверете и коригирайте техниката на инхалиране.
• Потвърдете доброто спазване на предписаната доза.
• Попитайте за рискови фактори като експозиция на алерген или тютюнев дим
СТЪПКА 1: Необходим инхалиращ краткодействащ бета2-агонист (SABA)
Предпочитан вариант: като необходим инхалиращ краткодействащ бета2-агонист (SABA)
Всички деца, които изпитват епизоди на хриптене, трябва да получат инхалаторна SABA за облекчаване на симптомите, въпреки че не е ефективно при всички деца.
Други възможности
Оралната бронходилататорна терапия не се препоръчва, поради по-бавното му начало на действие и по-висока честота на страничните ефекти в сравнение с инхалирания SABA. За деца с интермитиращо вирусно-индуцирано хриптене и без интервални симптоми, при които инхалираното SABA лекарство не е достатъчно, може да се приложи интермитентен ИКС, но поради риск от странични ефекти да се обмислят само, ако лекарят е уверен, че лечението ще бъде използвано по подходящ начин.
СТЪПКА 2: Предпочитан вариант: редовна дневна ниска доза ИКС плюс необходимата SABA. Препоръчва се редовна дневна ниска доза ИКС като предпочитано първоначално лечение за контрол на астмата при деца на 5 години и по-млади. Това първоначално лечение трябва да се прилага за най-малко 3 месеца ефективност при постигане на добър контрол на астмата.
Други възможности
При малки деца с персистираща астма редовното лечение с левкотриенов рецепторен антагонист (LTRA) умерено намалява симптомите и необходимостта от перорални кортикостероиди в сравнение с плацебо. За малки деца с рецидивиращо вирусно хриптене, неотдавнашен преглед на Cochrane заключава, че нито редовните, нито интермитентните LTRA намалява пероралните кортикостероиди, изискващи екзацербации. За деца в предучилищна възраст с чести вирусно-индуцирани хрипове и с интервални астматични симптоми, интермитентен ИКС може да се обмисли, но изпитването на редовните ИКС трябва да се предприеме първо. Ефектът върху риска от екзацербация изглежда подобен при редовните и високи дози интермитентен ИКС.
СТЪПКА 3: Ако 3 месеца първоначална терапия с ниска доза ИКС не успее да контролира симптомите, или ако екзацербациите продължават, проверете следното, преди да се обмисли евентуално повишаване на дозите:
• Потвърдете, че симптомите се дължат по-скоро на астма, отколкото на съпътстващо или алтернативно заболяване.
• Проверете и коригирайте техниката на инхалатора.
• Потвърдете доброто спазване на предписаната доза.
• Попитайте за рискови фактори като експозиция на алерген или тютюнев дим Предпочитан вариант: ИКС с умерена доза. Удвояването на началната ниска доза ИКС може да бъде най-добрият вариант. Оценете отговора след 3 месеца.
Други възможности
Може да се обмисли добавянето на LTRA към ИКС с ниска доза, въз основа на данни от по-големи деца. Еозинофилите в кръвта и атопията предсказват по-голяма краткосрочна реакция на умерена доза ИКС, отколкото на LTRA.
СТЪПКА 4: Предпочитан вариант: насочете детето за експертен съвет и по-нататъшно изследване. Ако удвояването на началната доза на ИКС не успее да се постигне и поддържа добър контрол на астмата, внимателно се оценява инхалаторната техника и спазването на медикаментите, тъй като това са често срещани проблеми при децата. В допълнение, преценете и адресирайте контрола на факторите на околната среда, където е уместно и преразгледайте диагнозата на астма. Детето трябва да бъде насочено за експертна оценка, ако контролът на симптомите остане слаб и/или пристъпите продължават или ако се наблюдават или подозират странични ефекти от лечението.
Други възможности
По-доброто лечение за тази популация не е установено. Ако диагнозата на астмата е потвърдена, възможностите за разглеждане, за предпочитане със специализиран съвет, са:
• По-нататъшно повишаване дозата на ИКС (може би в комбинация с по-чести дози) за няколко седмици, докато контролът на астмата на детето се подобри
• Добавяне на LTRA, теофилин или ниска доза перорален кортикостероид, докато контролът на астмата се подобри
• Добавяне на интермитентна ИКС към редовната дневна ИКС, ако екзацербациите са основният проблем.
Необходимостта от допълнително лечение с контролери трябва да се преоценява при всяко посещение и да се поддържа възможно най-кратък период, като се вземат предвид потенциалните рискове и ползи.
Целите на лечението и тяхната осъществимост трябва да бъдат преразгледани и обсъдени със семейството; може да се наложи да се приеме степен на персистиращи симптоми на астма, за да се избегнат прекомерни и вредни дози на лекарства.
Няма достатъчно данни за ефикасността и безопасността на инхалторни комбинирани препарати ИКС/дългодействащи бета2-агонисти (LABA) продукти в тази възрастова група, за да се препоръча тяхната употреба.
Регулиране на лечението
Оценката при всяко посещение трябва да включва контрол на симптомите на астма и рискови фактори и странични ефекти. Височината на детето трябва да се измерва всяка година или по-често. Симптомите, подобни на астма, се отнасят за значителна част от децата на 5-годишна възраст или по-млади, така че необходимостта от продължително лечение с контролер трябва редовно да се оценява (например на всеки 3-6 месеца). Ако лечението бъде преустановено, планирайте посещение за проследяване на 3-6 седмици по-късно, за да проверите дали симптомите са се възобновили, тъй като може да се наложи лечението да бъде възобновено.
Симптоми и обостряния в тази възрастова група могат да бъдат наблюдавани при отличителни сезонни вариации. За деца със сезонни симптоми, чието ежедневно лечение с дълготраен контролер трябва да бъде преустановено (напр. 4 седмици след края на сезона), родителят трябва да получи писмен план за действие при астма, в който са описани конкретни признаци на влошаване на астмата, лекарствата, които трябва да се инициира за лечение, както и кога и как да се свържете с медицинска помощ.
Обучение за използване на инхалаторни устройства
Обучението за самоуправление на астмата трябва да се предоставя на членовете на семейството и на лицата, полагащи грижи за децата, които са на 5 години и по-млади, при които подозирате астма.
Образователната програма трябва да съдържа:
• Основно обяснение за астмата и факторите, които влияят върху нея
• Обучение за правилна инхалационна техника
• Информация за важността на придържането на детето към предписания режим на лечение
• Писмен план за действие при астма.
От решаващо значение за успешната астматична образователна програма са партньорството между пациент/лекар, с високо ниво на съгласие по отношение на целите на лечението на детето и интензивно проследяване.
Диагностика на екзацербациите
Обостряне на астма при деца на 5 години и по-млади се определя като остро или подостро влошаване контрола на симптомите, което е достатъчно, за да предизвика дистрес или риск за здравето и налага посещение в болница, или изисква лечение със системни кортикостероиди. Понякога те се наричат „епизоди“.
Ранните симптоми на обостряне могат да включват някое от следните:
• Остро или под-остро увеличение на хрипове и задух
• Увеличаване на кашлицата, особено когато детето спи
• Летаргия или намалена толерантност към движение
• Нарушаване на ежедневните дейности, включително хранене
• Лош отговор на облекчаващото лекарство.
В проучване при деца на възраст 2-5 години, комбинацията от повишена дневна кашлица, хрипове през деня и употреба на бета2-агонист през нощта е силен предиктор за предстоящо обостряне (1 ден по-късно). Тази комбинация е при около 70% от обострянията, с нисък коефициент на фалшиво положителни резултати от 14%. Обратно, нито един отделен симптом не е предсказвал наближаващо обостряне.
Симптомите на горните дихателни пътища често предхождат началото на астматично обостряне, което показва важната роля на вирусния КГДП за появата на обострянията при много, макар и не всички деца с астма.
Контролът на астмата е сложно изкуство и е в ръцете както на наблюдаващия лекар, така и на семейството. Всяко хронично заболяване изисква търпение, добро познаване на проблема, познаване ефективността и страничните ефекти на прилаганите медикаменти, както и контролирано наблюдение на детето. При спазване на всички тези условия астмата е контролирана и с добра прогноза по отношение бъдещето развитие на детето.
Библиография:
1. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, Maas T, Muris JWM, van Weel C, van Schayck CP. The PREVASC study: the clinical effect of a multifaceted educational intervention to prevent childhood asthma. Eur Respir J 2005;25:660-70.
2. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJA, Sheikh A. Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2007;119:1323-8.
3. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousseau R, Lilley M, Dybuncio A, et al. The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Immunol 2005;116:49-55.
4. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax 2012;67:1046-51.
5. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, Roman J, Spindel ER. Prenatal nicotine exposure alters lung function and airway geometry through 7 nicotinic receptors. Am J Respir Cell Mol Biol 2012;46:695-702.
6. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012;129:735-44.
7. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002;347:869-77.
8. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-Fahrlander C, et al. Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy 2012;42:1246