Брой 3/2022
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ” Александровска”- София
”Свиркащото дишане” е своеобразен феномен, възникващ при затруднено издишване, свързан с вибрация на просвета на големите бронхи в резултат на промяна в интрабронхиалното налягане при висока скорост на въздушната струя.
В практиката на педиатъра често се използва терминът бронхообструктивен синдром или синдром на бронхиална обструкция. Понятието не е диагноза – под маската на бронхообструктивен синдром се крият множество нозологични единици и патологични състояния от различни области на медицината както при деца, така и при възрастни. Пациентите с бронхообструктивен /БОС/ синдром са клинически понякога трудноразличима хетерогенна група от различни заболявания, рискови фактори и терапия. Бронхиалната обструкция е една от най-честите причини за посещение при общопрактикувашия лекар и педиатъра. Тя е и една от най-честите причини за хоспитализация, особено в ранната детска възраст. Резултатите от проведено в САЩ кохортно проучване с участие на 826 деца до 6-годишна възраст са показали, че 51% от децата не са имали бронхообструктивен синдром. При 49% при децата, предимно до 3- годишна възраст е отбелязана транзиторна бронхиална обструкиця /20%/, персистираща /14%/ и 15% при децата на 6 и повече години (1). Разнообразието от етиологични фактори и диагностични термини дават основание на американски автори да предложат термин за малки деца с бронхиална обструкция – wheezy infants (2). Клиничната картина, независимо от етиологията, включва: предхождаща остра инфекция на горните дихателни пътища, затруднено и шумно дишане, силно затруднено издишване, тахидиспнея, тираж, акроцианоза, тахикардия.
Бронхообструктивният синдром е комплекс от симптоми. Предразполагащи фактори за развитието им най-често са (3):
• Генетично предразположение,
• Пасивно тютюнопушене,
• Негативно влияние на обкръжаващата среда
• Рахит
• Недоносеност
• Хипотрофия
• Физиологични особености на ранната детска възраст
• Предразположение към вирусни и бактериални инфекции;
Механизмът на развитие на БОС може да включва няколко последователни патологични процеса: оток на лигавицата на дихателните пътища, хиперплазия и метаплазия, дистония на дихателната мускулатура, хипертрофия на мускулната тъкан, нарушение на мукоцилиарния клирънс,възпаление на лигавицата на дихателните пътища, притискане, деформация или обтурация на бронхите, дефекти в системата на общия и локалния имунитет.
Важен фактор за възникване на бронхиална обструкция са анатомо-физиологичните особености на бронхо-пулмоналната система: тесни и къси дихателни пътища, недостатъчно развита гладка мускулатура, несъвършена колатерална вентилация, хиперплазия на жлезистата тъкан, повишена вискозност на бронхиалния секрет, недостатъчно сформиран кашличен рефлекс, незрялост на имунната система.(4)
При децата в ранна възраст, около 50% от общото съпротивление на въздушния поток са за сметка на бронхи с диаметър, по-малък от 2 мм. Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската възраст се затруднява от сравнително широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Диагностични термини като свиркащ бронхит, спастичен бронхит, псевдоастма, астматичен бронхит са били използвани за деца със свиркащо дишане и вирусни инфекции. На фона на тази анатомична структура децата по-често боледуват от вирусни инфекции /RSV , парагрип, аденовирус и др/. За появата на бронхообструктивни синдроми имат значение и атопията, бронхиалната хиперреактивност и състоянието на имунната система. Хипердиагностиката и прибързаното поставяне на диагнозата бронхиална астма в кърмаческа възраст са причина за неправилен диетичен и терапевтичен подход. Счита се, че вирусните инфекции са най- честата причина за възникване на БОС при децата. Тежка бронхиална обструкция се среща често при деца до 2-годишна възраст /до 82%/, 62% от всички случаи са свързани с респираторно-синцитиален вирус. При децата над 2-годишна възраст най- честа причина за изразена бронхиална обструкция са риновирусите – над 70% от случаите (2).
Възможни усложнения при бронхообструктивен синдром са:
– Остра сърдечносъдова недостатъчност
– Пневмоторакс
– Ателектаза
– Асфиксия
– Парализа на дихателната мускулатура
Рискът за развитие на пневмония се увеличава, ако БОС протича с втрисане и изразена клинична симптоматика – например, болка в гръдния кош, задух, сатурация на кислорода под 92%. [5]. Бронхиалната обструкция може да е клинична проява и на гастро-езофагеален рефлукс / ГЕР/.
При епизод на бронхиална обструкция в дихателната система настъпват следните изменения: спазъм на малките бронхи и брохиоли:
-присъединява се оток на субмукозата
– в просвета на алвеолите започва да се натрупва течност
-клетъчна инфилтрация на бронхиалната лигавица
-увеличава се секрецията на слуз
Към особеностите на БОС при децата се отнася генерализираният характер на обструкцията (4).
Диференциалната диагноза на бронхообструктивния синдром включва (5):
– Бронхиолит
– Бронхиална астма
– Чужди тела в дихателните пътища,
– Пертусис
– Аспирационни синдроми
– ГЕР
– Муковисцидоза
– БПД
Вродени аномалии на дихателната система:
– Туберкулоза
– Сърдечна недостатъчност
– Съдови аномалии
– Медиастинални тумори
– Имунодефицитни състояния и др
Острият вирусен бронхиолит се среща най-често във възрастта 2-6 месеца и по-рядко над 12-месечна възраст и засяга повече момчетата, отколкото момичетата /6:4/. „Сезонно вирусно заболяване, което се характеризира с фебрилитет, ринорея и суха, свиркаща кашлица“. При прегледа се откриват инспираторни хрипове и/или експираторно свиркане“ – дефиниция на Delphi Консенсус (6). Честотата на заболяването е най-висока през зимните и ранните пролетни месеци (Табл. 1). Причинителите са: RSV /в повече от 50% от случаите/, парагрип, аденовирус, грип, Mycoplasma pneumoniae. Симптомите са разнообразни и неспецифични на остра инфекция на горните дихателни пътища: хрема, запушен нос, фебрилитет, кашлица (задълбочава се с прогресията на заболяването), промяна в дишането (учестено или затруднено, поява на “свирене”), намаление на апетита, раздразнителност, неспокойствие, повръщане. Може да имитира други заболявания.
Източник на инфекцията е обикновено някой от членовете на семейството. В повечето случаи има предхождащи симптоми – ринит, фебрилитет, безапетитие. След няколко дни се появява пристъпна кашлица, свиркащо дишане, задух, тахипнея от 50 до 80 д/мин. с тираж, понякога и цианоза. При физикалното изследване се установява бронхиална обструкция с различна тежест, хиперсонорен или нормален перкуторен тон, удължено издишване, сухи свиркащи, понякога и разнокалибрени влажни. Описаните симптоми са най-силно изразени през първите 24-72 часа. На рентгенографията на белите дробове – увеличен предно-заден диаметър, свръхпросветляване, усилен белодробен рисунък, ателектатични участъци.
При изследване на кръвните газове – хипоксемия, при тежко болните – и хиперкапния. Имунофлуоресцентните методи позволяват бърза идентификация на причинителя. Лечението се определя от лекар в зависимост от (8):
• възраст, коморбидност, анамнеза
• тежест на заболяването
• поносимост към определени медикаменти, процедури
• очаквания за продължителността на заболяването
• личен опит
• статус на семейството
Бронхиалната обструкция може да е първа проява на бронхиална астма (9). Диференциално-диагностичните критерии не са категорични. Трудно е да се прогнозира кои от децата с бронхиолит ще развият астма. В полза на бронхиална астма са: три или повече епизода на пристъпна кашлица, свиркащо дишане и задух, еозинофилия, атопия, липсата на предхождаща остра инфекция на г.д.п. и бързият отговор на бронходилататор.
Аспирацията на чужди тела в дихателните пътища е една от честите причини за пристъпна кашлица, свирене, задух и експираторна диспнея в детската възраст. 65% от всички пациенти са на възраст между 6 месеца и 3 години. Най-често се аспирират растителни чужди тела. Унилатералната /или билателарна/ обструкция е причинена от създадения от аспирираното чуждо тяло вентилен механизъм. В голям процент от случаите със закъсняла диагноза децата са лекувани за бронхиална астма. “Респираторната драма” по време на хранене /най-често при силен плач, смях и говор/ и едностранната физикална находка са съществени аргументи в полза на чуждо тяло в дихателните пътища на детето. Рентгенографията на белите дробове може да се окаже основно средство за диференциална диагноза – едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия и избутване на медиастинума към ПРОТИВОПОЛОЖНАТА страна. При всяко съмнение за аспирирано чуждо тяло е показана бронхоскопия под обща анестезия, извършена от опитен бронхоскопист( 10).
БРОНХОПУЛМОНАЛНА ДИСПЛАЗИЯ. Касае се за недоносени деца, с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия. Част от преживелите деца са с бронхиална хиперреактивност и епизоди на свиркащо дишане.
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС – рецидидивираща кашлица, по-изразена в легнало положение, повръщане, рецидивиращи десностранни пневмонии и бронхиална обструкция налагат осъществяване на консултация с детски гастроентеролог и при необходимост насочени изследвания (11).
МУКОВИСЦИДОЗА. При около 2/3 от децата диагнозата се уточнява в първата година. Всяко дете с коклюшоподобна кашлица, малабсорбция, изоставане във физическото развитие, с персистиращи физикални и рентгенологични данни за бронхиална обструкция, въпреки адекватвното лечение, трябва да бъде изследвано за кистозна фиброза чрез определяне на хлоридите в потта.
АСПИРАЦИОННИ СИНДРОМИ ПРИ КЪРМАЧЕТАТА. Аспирацията е важна причина за повтарящите се епизоди на свиркащо дишане в детството. Основни причини за рецидивиращи аспирации при кърмачетата са:
• Нарушения в координацията на гълтането и абнормални комуникации – трахеоезофагеална фистула и фистули между бронхите и жлъчния мехур, тънките черва, езофага или стомаха. Характерно е внезапното начало на респираторната симптоматика. Диагнозата се поставя чрез екзактната анамнеза, контрастно рентгеново изследване, езофагоскопия(11).
ВРОДЕНИТЕ АНОМАЛИИ НА ТРАХЕОБРОНХИАЛНОТО ДЪРВО често се проявяват с картината на локализирана или дифузна обструкция на дихателните пътища. Диагнозата се поставя чрез ендоскопско и образно изследване (12). Съдовите аномалии могат да притискат дихателните пътища и да доведат до стридор и свиркащо дишане.
Сърдечни заболявания. Масивната кардиомегалия довежда до притискане на бронхите и бронхиалната обструкция. Състоянието често неправилно се диагностицира като бронхиолит или бронхиална астма.
В диференциално-диагностичен план в някои е случаи необходимо да се обсъдят и облитериращ бронхиолит, вроден лобарен емфизем, хемосидероза, аспергилоза, ендогенно чуждо тяло, инхалиране на прах и химически вещества, бронхиектазии, дефицит на алфа1- антитрипсин, хипервентилационен синдром при по-големите деца (13).
Диагностичните методи при бронхообструктивен синдром в детската възраст включват както лесно достъпни и отдавна познати, така и най-съвременни методи: екзактна анамнеза и физикално изследване на детето, рентгенография на белите дробове и синусите, храчка за микробиологично, вирусологично и цитологично изследване, бронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, КАТ и ЯМР, ехография, функционално изследване на дишането, имунологични изследвания, проба на Манту и др. Понякога проследяването на детето и еволюцията на заболяването са решаващи за уточняване на диагнозата и провеждането на адекватно лечение.
Библиография
1. Martinez F. D., Wright A. L., Taussig L. M., Holberg C. J., Halo-
nen M., Morgan W. J. Asthma and wheezing in the first six years of
life. The Group Health Medical Associates. N. Engl. J. Med. 1995;
332: 133–138.
2. Rakes G. P., Arruda E., Ingram J. M., Hoover G. E., Zambrano J. C.,
Hayden F. G., Platts-Mills Thomas A. E., Heymann P. W. Rhinovirus
and respiratory syncytial virus in wheezing children requiring
emergency care. IgE and eosinophil analyses. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1999; 159 (3): 785–790.
3. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей. Педиатрия. 2005; 4: 94–14.
4. Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А. Бронхообструктивный синдром у детей: новое решение старой проблемы. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (2): 276–280.
5. Таточенко В. К. Педиатру на каждый день. Справочник. М.: Боргес. 2012. 274 с.
6. Salisbury D. et al., eds. Immunisation against infectious disease. London, Department of Health, 2013. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.
7. Murray et al Plos One 2014, ESPID , MAY 10-14, 2016, BRIGHTON, UK
8. Кривопустов С.П., Щербинська К.М. Кашель у дітей: причини, діагностика, лікування // Дитячий лікар. – 2009. – № 2 (2).
9. GINA — The Global Initiative for Asthma. 2011 г. URL: http://www.ginasthma.org 2015
10. Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intrn.J.Pediatr.Otol., 2011,75, 12,1481-1485.
11. . Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.
12. Сенаторова А.С. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей // Здоров’я України. – 2007. – № 18/1.
13. М. Бошева – Рецидивиращата бронхиална обструкция невинаги е астма – Практическа педиатрия, 2003, 2, стр.6 -8.