Брой 3/2022
Д-р К. Генкова, Д-р Д. Митева, д.м., Проф. д-р П. Переновска, д.м.н., Д-р В. Папочиева, Д-р П. Костова, Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Катедра по педиатрия, МУ – София
Кашлицата е физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Тя е защитен рефлекторен отговор в резултат на дразнене на специфични рецептори по хода на респираторния тракт. Причина за кашлицата могат да бъдат различни увреждащи фактори от неинфекциозен и инфекциозен характер, като аспирирани чужди тела, тютюнев дим, разнообразни химични субстанции, възпалителна реакция, свързана с хиперсекреция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес, хиперреактивност на дихателните пътища при деца с бронхиална астма, гастроезофагеален рефлукс, остра и хронична левостранна сърдечна недостатъчност. Сред най-честите инфекциозни причинители на кашлица пък се нареждат вирусите, представени от грип, парагип, рино-, адено-, метапневмо-, респираторно-синцитиален, както и вирусът на Епщайн-Бар. Що се касае до бактериите, отговорници за този симптом могат да бъдат: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycobacterium tuberculosis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis и други(1,2,3,4).
Клиничен случай
Представяме момиче на 6-годишна възраст с адекватно физическо и нервно-психическо развитие, родено от втора нормално протекла бременност и раждане с тегло 3170 гр, с усложнен перинатален период (данни за майчино-фетална инфекция, по повод на което е прилагано антибиотично лечение в неонатологично отделение). Детето е кърмено до 40-дневна възраст и родителите отричат регургитации на храна в неонатална и кърмаческа възраст. Захранено е по препоръки и под контрола на общопрактикуващия лекар с добър толеранс и теглови прираст. Отричат фамилна обремененост. Има анамнестични данни за медикаментозна алергия (обрив от ибупрофен). Редовно имунизирано по имунизационен календар. Детето живее в добри битови условия с родителите си. Семейството отглежда костенурки от 5 месеца, за които детето полага редовно грижи, настоявайки да ги храни. Посещава детско заведение от 2-годишна възраст. До септември 2021 г. е боледувало рядко от инфекции на горните дихателни пътища. По повод на периодични болки в корема детето е консултирано с детски гастроентеролог и не са открити отклонения. Семейството споделя за един отит на 2-годишна възраст и аденектомия на 4-годишна възраст. Изразени симптоми.
През ноември 2021 г. цялото семейство е преболедувало от SARS-CoV-2, като детето е било без изразени симптоми. Около месец по-късно детето е с честа, мъчителна, пристъпна кашлица. Многократно е консултирано с педиатър, в това число и детски пулмолог и УНГ специалист. Не е повишавало температура, храни се със запазен апетит, приема задоволително количество течности. По повод на мъчителната за него кашлица от месец и половина не посещава детски колектив. Не споменава за епизоди на повръщане при закашляне.
За периода на оплакванията е приемало следните медикаменти: Цефпрозил за 7 дни, бета-2-миметик в сиропна форма за 3 дни, неколкократно перорален кортикостероид по схема, както и инхалаторен такъв, декстрометорфан хидробромид, муколитици, както и антихистамин.
Двукратно са проведени параклинични изследвания : Първите – около месец след началото на симптомите- WBC – 10.1 x 10 ⁹/L,Ly- 30 %,Мid – 6 %,Gr – 65% ,Hgb -139 g/L, RBC-4.17 x /L ,Hct -31.7 %, CRP <1.0 mg/l и две седмици по-късно – WBC – 9.99 x 10 ⁹/L,Ly- 44.5 %,Мid – 6.4 %,Gr – 47.7% ,Hgb -135 g/L, RBC-5.06 x /L ,Hct -39 %, CRP -0.70 mg/l . Допълнително е взет и смив от носен секрет, от който е изолиран Haemphilus influenzae. От направена рентгенография на бял дроб и сърце е без данни за обструкция и огнищно-инфилтратични засенчвания.
При прегледа в Клиниката детето е в леко увредено общо състояние, с нечеста кашлица с ларингеален характер, която по думи на родителите е била много по-интензивна в дома и се е успокоила при излизане и престой навън. Кожата е бледо розова, със запазен тургор и еластичност, без налични обриви, но с подкръжени очи. Към момента на прегледа е афебрилно. С нормостеничен хабитус и ясен тон при перкусия. Дихателна честота – 26 вдишвания за минута. Дишане – двустранно везикуларно дишане, без хрипове с проведени шумове от ГДП. Сърдечната дейност бе ритмична, тахикардична – 120 удара за минута. Орофаринкс – спокоен. Корем – мек, неболезнен при палпация, със запазена перисталтика. Без данни за менинго-радикулерно дразнене.
Приложи се Метилпреднизолон интравенозно в доза 1 мг на килограм и се предложи хоспитализация, която родителите отказаха. Назначи се инхалаторна терапия с кортикостероид и изследване за следните патогени: PCR за Mycoplasma pneumonia- (-) отрицателен, PCR за Chlamydophila pneumoniae – (-) отрицателен, PCR за Chlamydia psittaci- (-) отрицателен, PCR за Bordetella parapertussis – (-) отрицателен и PCR за Bordetella pertussis – (+) положителен.
На детето се назначи лечение с Кларитромицин в доза 20 мг/кг, пробиотик и комбиниран препарат с противокашлично действие с ефект на втори ден от стартиране на лечението. Поради ексцесивния прием на кортикостероиди и появилата се симптоматика от стомашно-чревния тракт, се наложи включване на антиацидни препарати отново с добър ефект.
Представяме случая, поради „атипичното“ протичане на уж позабравеното заболяване – коклюш. При детето има пълен имунизационен статус, а при кашлицата липсва класически реприз или повръщане накрая, което заблуждава лекаря, че може да изключи пертусис. Вероятно и преболедуването от COVID19, дори и безсимптомно , непосредствено преди началото на симптомите, също е допринесло за заболяването при детето. Публикувани са вече данни, че COVID19 инфекцията може да доведе до абнормен имунен отговор към други заболявания (5).
Коклюшът (наричан още: магарешка кашлица, пертусис или 100 дневна кашлица) е остро висококонтагизоно заболяване, което се предава по въздушно-капков път. Причинява се от Bordetella pertussis. Етимологията на per- tussis идва от латински език и означава „силна кашлица”. Инкубационният период на заболяването е от 1 до 3 седмици, а патогенетичният механизъм на действие се дължи на антигени, които причиняват както локално увреждане на клетките, така и системни реакции. Симптомите на коклюша се развиват в три стадия: катарален, конвулсивен (пароксизмален) и конвалесцентен. Клиничната диагноза може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми: пароксизмален характер на кашлицата, инспираторен ”реприз”, повръщане непосредствено след кашличния пристъп, липса на друга установена причина за кашлица. Лечението в педиатричната практика най-често се осъществява чрез макролиди през устата. Профилактика се осъществява чрез ацелуларна ваксина, поставена на 2-ри, 3-ти и 4-ти месец, както и реимунизации на 16-я месец и 6-тата година. В преваксиналната ера коклюшът е бил причина за стотици хиляди случаи на заболяване годишно като най-тежките и фатални случаи са били сред малките деца. Усложненията, които може да причини заболяването са вторична бакте- риална пневмония, бронхиектазии, дехидратация и засягане ЦНС, вследствие кашличните пристъпи и потенциалната церебрална хипоксия (6,7,8).
След въвеждането на ацелуларна коклюшна компонента във ваксините се наблюдава увеличение както общият брой на случаите, така и броя на тези, завършващи със смърт. Много известни фактори, като отслабването на имунитета, повишеното откриване, поради по-чувствителните тестове, и повишената осведоменост за заболяването сред лекарите, еволюционните промени в B. pertussis и т.н. съвместно допринасят за това. Учените обаче все още търсят научно обяснение за този факт, защото такава негативна тенденция е налице само за коклюш от всичките включени в имунизационните календари заболявания (9,10).
Например, за 2020 г. в България са докладвани 27 случая на коклюш, най-ниският брой за последните 10 години (табл.1), но трябва да се отбележи, че от началото на COVID19 пандемията епидемиологията на инфекциозните заболявания се промени (напр. доказваме грип през юни или РСВ-вълна при кърмачета през август) (11).
Във възрастовата структура на заболелите най-засегнати са децата до 12-месечна възраст – заболяемост 24,45%000 (15 случая), следвани от възрастовата група 1-4 г. – 1,16%000 (3 случая), или общо във възрастта до 4 години са регистрирани 66,66% от всички заболели. В останалите детски възрастови групи са регистрирани 25,93% от случаите – 5-9 г. (3 случая), 10-14 г. (3 случая) и 15-19 г. (1 случай). Останалите заболели са над 40-годишна възраст (2 случая). Разпределението на заболелите по имунизационен статус и възрастови групи показва, че 11 от заболелите (40,74%) не са имунизирани, 3 са с незавършена имунизационна схема, 5 са без данни за имунизация и 8 (18,52%) са с данни за завършена имунизация срещу коклюш. В кърмаческата възраст до 1 г. повече от половината от децата (10 случая) не са получили нито една доза ваксина, 3 са с непълна/незавършена имунизационна схема, и 2 са без данни за имунизация. Заболели са деца без изграден имунитет срещу коклюш. През 2020 г. не са регистрирани смъртни случаи от коклюш (12).
Не трябва да се забравя, че през 2020 г. целият ресурс на системата на здравеопазването беше ангажиран с действия по превенцията, контрола и лечението на коронавирусната инфекция. Освен това, немалка част от населението, поради страх от възможно заразяване при посещение в лечебни заведения, невинаги са търсели медицински услуги при заразни заболявания, а много дори са се лекували сами и по телефона. Неслучайно се счита, че пандемията има негативно въздействие върху надзора на инфекциозните заболявания. През 2020 г. са регистрирани два пъти по-малко заразни болести в сравнение с обичайните нива от предходни години. Допълнително нефармацевтичните противоепидемични мерки, въведени за ограничаване на разпространението на SARS CoV-2, оказват положителен ефект за ограничаване разпространението на други заразни болести, предавани по въздушно-капков или по контактно-битов път (12).
Заключение:
Кашлицата е симптом с многолика етиологична основа. Преценена правилно, в съчетание с добре снета анамнеза и обстоен преглед, може да даде ясна картина за причината и стъпките за преодоляването й. Представеният от нас клиничен случай илюстрира атипично протичане на забравено в практиката ни след въвеждане на ваксинопрофилактиката заболяване с мъчително за пациента и близките му протичане и потенциални сериозни последици. Мултидисциплинарната работа между отделните специалисти – микробиолози, общопрактикуващи лекари, инфекционисти и педиатри е от изключително значение в обследването на симптома кашлица, защото би дала по- бърза и ясна картина за възможните причини и адекватно лечение на заболяванията сред педиатричната популация.
Източници:
1. Переновска П. „Нейно величество Кашлицата” -Практическа педиатрия 03.2015
2. Габровска Н. „ Кашлица в детска възраст. Кога е необходима антибиотична терапия?- MedInfo брой 10-2018
3. J C de Jongste, M D Shields “Cough .Chronic cough in children” BMJ Journals October 29, 2003
4. Adelaida Lamas, Marta Ruiz de Valbuena, Luis Máiz “Cough in Children” Archivos de bronchopneumologia ,294-300 (July 2014)
5. Siemińska I, Węglarczyk K, Surmiak M, Kurowska-Baran D, Sanak M, Siedlar M, Baran J. Mild and Asymptomatic COVID-19 Convalescents Present Long-Term Endotype of Immunosuppression Associated With Neutrophil Subsets Possessing Regulatory Functions. Front Immunol. 2021 Sep 29;12:748097. doi: 10.3389/fimmu.2021.748097. PMID: 34659245; PMCID: PMC8511487.
6. Переновска П. “ Съвременни проблеми на каклюша” MedInfo брой 10, 2010
7. Мангъров. А „Коклюш (pertussis) – съвременно състояние и проблеми” NP 26-30,2009
8. Cui Zhang,Yanmei Zong,Zhe Wang,Li Wang, Ying Li,Yuejie Yang “Risk factors and prediction model of severe pertussis in infants < 12 months of age in Tianjin, China” BMC Infectious Diseases 22, 24 (2022)
9. Michael D Decker, Kathryn M Edwards “Pertussis (Whooping Cough)”, The Journal of Infectious Diseases,224,October 2021, S310–S320
10. Мангъров И, Антитела срещу Бордетела пертусис при родилки и техните новородени деца, дисертационен труд, 2020, МУ-София
11. С. Милева, В. Исаев, Е.Чачи, Б. Господинова, П.Переновска, С.Ангелова, И. Трифонова, Н.КорсунЛятна RSV епидемия в края на третата COVID вълна, XV Национален конгрес по педиатрия, сеп. 2021
12. Н. Владимирова, Г. Каменов, Н. Богданов, А. Минкова, С. Стоицова, К. Пармакова ОСТРИ ЗАРАЗНИ БОЛЕСТИ В БЪЛГАРИЯ ПРЕЗ 2020 г. (Основни епидемиологични показатели)
https://www.ncipd.org/images/UserFiles/File/Analizi/Analysis-5_2020.pdf