Брой 3/2020
Д-р E. Родопска 1, Проф. д-р В. Божинова, дм 1, Доц. д-р Н. Топалов, дм 2,3, Д-р И. Александрова, дм 1,2, Д-р Д. Денева1, Д-р А. Асенова, дм 1,2 , Д-р Е. Славкова 1, Д-р М. Колева1, Д-р В. Томов1
1Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св. Наум” София
2Медицински Университет – София
3Отделение по образна диагностика, УМБАЛНП „Св. Наум” София
Резюме
При много наследствени метаболитни, бавно прогресиращи дегенеративни заболявания и генетични синдроми първоначално е поставена диагноза детска церебрална парализа (ДЦП). Поставянето на диагноза при тези заболявания значително се подобри през последните години благодарение развитието на образните изследвания – магнитно-резонансната спектроскопия, молекулярната генетика и метаболитните изследвания. Ранното диагностициране на ДЦП или друго заболяване е важно за последващото двигателно и нервно-психично развитие на детето, тъй като при някои метаболитни заболявания има специфична терапия и ранното и започване води до подобряване на неврологичния дефицит и спиране на уврежданията в главният мозък. За съжаление, при някои невродегенеративни заболявания и генетични синдроми все още няма терапия, но доказването на генния дефект има съществена роля за превенция, т.е. да предотврати раждането на друго увредено дете в семейството като се направи пренатална диагноза. Представя се диференциалната диагноза на различните форми на ДЦП.
Въведение
Детската церебрална парализа (ДЦП) обединява група от непрогресиращи остатъчни синдроми с двигателни прояви (парези, нарушения на мускулния тонус, координацията, промени в позата и неволеви движения), поради неразвитие или увреждане на мозъка в пренаталния, перинаталния и постнаталния период. Често са налице симптоматична епилепсия, интелектуален дефицит, говорни увреждания, когнитивни нарушения, дефицит на вниманието, хиперкинетично или от аутистичния спектър разстройство (1,4).
Диагнозата на деца с двигателен дефицит в ранна детска възраст включва прецизна анамнеза за бременността, раждането, постнаталния период, началото и вида на изоставането в двигателното развитие, дали има стациониращ или прогресиращ ход и щателно неврологично изследване за уточняване вида на парезата (централна или периферна). При много наследствени метаболитни, бавно прогресиращи дегенеративни заболявания, генетични синдроми и някои бавно нарастващи тумори първоначално е поставена диагноза „ДЦП“ (1,2,3). Ранното правилно диагностициране е от изключително важно значение за лечение и прогноза, тъй като при някои метаболитни заболявания има специфична терапия и ранното и започване води до подобряване на неврологичния дефицит и спиране на уврежданията в главният мозък, а при невродегенеративните заболявания и генетични синдроми доказването на генния дефект има съществена роля за пренаталната диагностика и предотвратяване на раждането на друго увредено дете в семейството. Поставянето на диагноза на тези заболявания значително се подобри през последните години, благодарение развитието на образните изследвания – магнитно-резонансната томография (МРТ) и магнитно-резонансната спектроскопия (МРС), молекулярната генетика и метаболитните изследвания.
Целта на съобщението е представяне имитиращите ДЦП заболявания. За диференциална диагноза на ДЦП сме ползвали модела на Stanley и съавт. (20), където тя може да бъде класифицирана по клинична картина в зависимост от водещите двигателни нарушения като:
1.Спастична;
2.Дискинетична (атетоидна);
3.Атаксична/хипотонична и
4.Смесена форма
Класификацията по топография се прилага при спастичната форма (хемипареза, квадрипареза, парапареза).
Спастичната церебрална парализа се характеризира с продължително задържане на примитивните рефлекси, спастично повишен мускулен тонус, оживени сухожилни рефлекси, наличие на патологични рефлекси от групите на Бабински, Росолимо и клонуси (1,4,17). Най-често в МРТ при спастична дипареза и квадрипареза се установяват перивентрикулни лезии в бялото вещество, особено при преждевременно родените деца. При хемипаретичната форма лезиите при недоносените деца също са в бялото вещество, най-често перивентрикулни, докато при доносените най-чести са малформациите, исхемичните инсулти и хеморагиите (10). Най-честите ,,имитатори” на спастична церебрална парализа са представени на Табл. 1 (1,3,7,13).
Дискинетичната ЦП се характеризира с абнормни движения, с променлив тонус и поза. Клиничните находки включват дистония, хорея, атетоза и/или хемибализъм (1,4,16). Около 70% от лезиите в МРТ са в таламусите и базалните ганглии, възможни са и лезии с други локализации, рядко липсва патология. Най-честите причини са хипоксия, тежка ХИЕ и керниктер (9,18). Заболяванията, имитиращи дискинетична церебрална парализа, са представени на Табл. 2 (2,7,13).
Атаксичната форма е най-рядката форма на ДЦП ( 5-10% от случаите). Децата обикновено са хипотонични през първата година, а атаксията се изявява през втората година и може да се подобри. Често се асоциира с гърчове, тремор, слухови и речеви нарушения (17). Диференцира се от редица невродегенеративни заболявания.
Заключение
Прогресиращата неврологична симптоматика не е характерна за ДЦП и налага провеждане на невроизобразяващи и метаболитни изследвания, ензимен анализ или генетично изследване. С невроизобразяващите изследвания, особено с МРТ, може да се изясни времето на поява на лезията и да насочи към етиологията и патогенезата на заболяването (2,11). Невроизобразяващите находки корелират с типа на ДЦП: спастичната дипареза често се асоциира с перивентрикулна левкомалация, особено при недоносените, хемиплегичната форма е следствие на мозъчно-съдов инцидент (12), а дискинетичната форма със засягане на базалните ганглии и таламусите, в повечето случаи в резултат на тежка хипоксично исхемична енцефалопатия (ХИЕ) (9).
Наличието на екстрапирамидна симптоматика, освен при тежка хипоксия/аноксия, може да е налице при болни с невродегенеративни заболявания или Паркинсонова болест с ранно начало. При липса на патология в конвенционалната МРТ е уместно провеждането на магнитно-резонансна спектроскопия (МРС) (5) за разкриване на метаболитните аномалии, тежест на патологията и прогресията на заболяването. При активна демиелинизация увеличаването на холин е израз на активен липиден метаболизъм, на мастните киселини – за разпадни продукти на миелина, а на лактата – за увеличена анаеробна гликолиза. При хипомиелинизация се снижава холина, а при невронална и аксонална дисфункция-N-ацетиласпартат. При около 20% от случаите с поставена диагноза „ДЦП“ се налага и метаболитен скрининг (8,14). Развитието на генетичните изследвания – микрочипов анализ, геномни анализи, включващи цялостно секвениране на екзоми (WES) и цялостно секвениране на генома (WGS), допринесe за революционни открития и за правилното поставяне на диагнозата (6,15,19) Разкриването на “имитаторите“ на ДЦП е важно за терапията, прогнозата и семейното планиране, с провеждане на пренатална диагноза.
Литература:
1. Божинова В. Смущения в развитието на нервната система. В: Неврология. П.р Ив.Миланов, Медицина и физкултура, София, 2012, 645-660.
2. Божинова В. Диагноза и диференциална диагноза при деца с двигателен дефицит. Педиатрия, 2007, 47 (супл.), 9-15.
3. Божинова В., Тодоров Т., Тодорова А., Миланов И., Иванов И. За диференциалната диагноза на левкодистрофиите с ранно начало с представяне на случаи. Педиатрия, 2019, 59, 2, 51-58.
4. Божинова В., Чавдаров И., Миланов И. Консенсус за диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с церебрална парализа. Българска неврология, 2019, 20, Допълнение 5, 1-10.
5. Benini R., Dagenais L., Shevell M.I. Normal imaging in patients with cerebral palsy: what does it tell us? J Pediatr, 2013, 162, 2, 369-74.
6. Bick D., Dimmock D. Whole exome and whole genome sequencing. Curr Opin Pediatr, 2011, 23, 6, 594–600.
7. Gupta R., Appleton E. Cerebral palsy: not always what it seems. Arsch Dis Child, 84, 356-360.
8. Heinen F. Metabolic testing in children with cerebral palsy: less doing and more thinking? Dev Med Child Neurol, 2011, 53, 198–9.
9. Himmelmann K., Hagberg G., Wiklund L.M., et al. Dyskenetic cerebral palsy: a population based study of children born between 1991 and 1998. Dev Med Child Neurol, 2007, 49, 4, 246-51.
10. Himmelmann K., Horber V., De La Cruz, J., et al. SPCPE Working Group. MRI classification system (MRICS) for children with cerebral palsy: development, reliability, and recommendations. Dev Med Child Neurol, 2017, 59, 57-64.
11. Himmelmann K., Uvebrant, P. Function and neuroimaging in cerebral palsy: a population-based study. Dev Med Child Neurol., 2011, 53, 6, 516–521.
12. Kirton A., deVeber, G. Advances in perinatal ischemic stroke. Pediatr Neurol, 2009, 40, 3, 205–214.
13. Lee R., Poretti A., Cohen, J et al. A diagnostic approach for cerebral palsy in the genomic era. Neuromol Med, 2014, 16, 821-844.
14. Leonard J.M., Cozens A.L., Reid S.M., Fahey M.C., Ditchfield, M.R., Reddihough, D.S. Should children with cerebral palsy and normal imaging undergo testing for inherited metabolic disorders? Dev Med Child Neurol, 2011, 53, 226–32
15. Miller D.T., Adam M.P., Aradhya S., Biesecker L.G., Brothman A.R., Carter N.P., et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet, 2010, 14, 86, 5, 749-64.
16. Monbalieu E., de Cock P., Ortibus E., Heyrman L., Klingels K., Feys H. Clinical patterns of dystonia and choreoathetosis in partisipants with diskenetic serebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2016, 58, 138-44.
17. Panteliadis CP, Hagel C, Karch D, Heinemann K. Cerebral palsy: A lifelong challenge asks for early intervention. The Open Neurology Journal, 9, 45-52
18. Przekop A., Sanger T.D. Birth-related syndromes of athetosis and kernicterus. Handb Clin Neurol, 2011, 100, 387–395.
19. Rabbani B., Tekin M., Mahdieh N. The promise of whole-exome sequencing in medical genetics. J Hum Genet, 2014, 59, 1, 5–15.
20. Stanley F J., Blair E., Alberman E. Cerebral Palsies: Epidemiology and Causal Pathways. Clinics in Developmental Medicine No 151, London, Mac Keith Press, 2000.