Брой 2/2015
Д-р Е. Лазарова
Детска клиника, МБАЛ – Токуда – София
Гастроезофагеалният рефлукс /ГЕР/, представляващ пасивно преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода, е нормален физиологичен процес, който възниква през деня у здрави кърмачета и деца.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест /ГЕРБ/ възниква когато рефлуктиралото стомашно съдържимо в хранопровода или орофаринкса обуславя обезпокоителни симптоми и/или усложнения. ГЕРБ е по-рядко заболяване и изисква диагностично уточняване.
Симптомите при ГЕРБ се разделят от клиницистите на гастроинтестинални, екстраезофагеални и неврологични /табл. 1/.
Табл.1
Гастроинтестинални симптоми
• Регургитации и/или повръщане
с незадоволителен тегловен прираст
• Неспокойствие у кърмачетата
• Болки в гръдния кош
• Дисфагия, одинофагия
• Пирозис у децата
• Хематемеза
• Желязодефицитна анемия
Респитаротни симптоми
• Апнея или цианоза у кърмачета
• Бронхиална обструкция – „свиркащи кърмачета”
• Рецидивиращи пневмонии
• Хронична кашлица
• Стридор
Неврологични симптоми
• Синдром на Sandifer’s – наклонено положение на главата
Изучавайки физиологията и патофизиологията на ГЕР и с напредъка на новите технологии, „златният“ стандарт за диагноза на ГЕРБ /24-часова рН-метрия/ отстъпи място на неинвазивния и с по-големи възможности диагностичен метод – 24-часова рН-импеданс метрия. рН-метрия регистрира езофагеално рН < 4, т. е наличие на киселинен рефлукс. Не регистрира рефлукс с рН равно или по-високо от рН в езофагеалния лумен. Не регистрира рефлукс с рН близко до нормалното. Персистиране на симптоми, свързани с ГЕР, въпреки лечение с медикаменти, подтискащи киселинната секреция, допуска наличие на рефлукс с рН> 4. Не може да се докаже с конвеционална рН-метрия.
В ръководството на Европейската и Американска асоциации по детска гастроентерология, хепатология и хранене за ГЕР се уточнява, че рН-импеданс метрията отчита киселинен, слабо киселинен и алкален рефлукс, както и корелацията между рефлуксните епизоди и симптомите. Работната група по импеданс към Европейската асоциация по детска гастроентерлогия, хепатология и хранене непрекъснато работи за подобряване индикациите, методологията и интерпретацията на резултатите от това изследване, както и за изработване на стандарти за детската възраст.
В последните години все повече /включително и в Детска клиника на Токуда болница/ се прилага комбиниран интралуменен мултиканален импеданс и /MII-pH/. През 1980 г. в Helmholtz-Institut fur Biomedizinische Technik, Aachen, Germany се създава нова техника за изследване на течности в гастроинтестиналния тракт – интралуменен импеданс. В 1990г. Silny описва принципите на техниката.
КАКВО Е ИМПЕДАНС (Z) ? Това е съпротивление на потока. Импедансът е биполярно измерване между двойка електроди. Импедансът зависи от електрическото съпротивление на заобикалящия ги материал. Сондата за рН-импеданс изследването има 6 импедансни пръстена. Те създават импедансна верига, т.е електрическо напрежение, приложено през импедансни пръстени /фиг.1/. Йоните в лумена поддържат съпротивлението. Когато липсва съпротивление, омоветe намаляват.
Принципи на импедансното изследване
• Електрическата проводимост на въздуха е нула
• Проводимостта на болуса /храна, слюнка, стомашно съдържимо/ е релативно по-висока
• Проводимостта на мускулната стена е между двете
• Промяната в импеданса зависи от електрическото съпротивление на заобикалящия ги материал
• Зависи от фазата на контракционната вълна на мускулатурата
Съществува импедансна класификация. С най-ниска проводимост и съответно висок импеданс е рефлуксът, следван от храна, слюнка, езофагеална лигавица, а с най-висока проводимост е въздухът и с най-нисък импеданс. /фиг.2/
Какво доказва мултиканалният интралуменен импеданс
Киселинен рефлукс – спадане на pH под 4.0; спадане на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек. в най-малко два канала, ретроградно при рефлуктиране на течност или смесен болус. Увеличаване на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек., в най-малко два канала при рефлуктиране на газ.
Слабо киселинен рефлукс – отчита pH между 4.0 и 7.0. Спадане на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек. в най-малко два канала, ретроградно при рефлуктиране на течност или смесен болус. Увеличаване на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек., в най-малко два канала при рефлуктиране на газ.
• Алкален рефлукс – с pH над 7.0. Спадане на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек. в най-малко два канала, ретроградно при рефлуктиране на течност или смесен болус. Увеличаване на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек., в най-малко два канала при рефлуктиране на газ.
• Чрез този метод се изчисляват също рефлуксен индекс, химичен клирънс –времето от спадане на рН под 4,0 до възстановяването му, болус клирънс – времето необходимо болусът да премине през хранопровода (времето за възстановяване на базисния импеданс) и от особено значение състава на болуса – течност, смесен /газ и течност/, само газ. Симптомен индекс /SI/ уточнява броя на симптомите, свързани с рефлукс, спрямо всички отразени от пациента симптоми. За патологичен се смята когато е над 50%. За доказване на рефлукс с екстраезофагеални прояви допълнително допринася и изчисления симптомен корелационен индекс /SAP/. Връзката между симптомите и ретроградното движение на болуса е положителна, ако симптомът възниква 30 сек. след болуса за белодробни и неврологични симптоми и 120 сек. за гастроентерологични симптоми. Само pH не може да диференцира рефлукс от киселинен артефакт, причинен най-често от храни. Импедансът може. По принцип индикациите за рН-МІІ метрия са същите като за рН-метрия, но особено подходящ е методът за доказване на рефлукс при екстраезофагеални симптоми и при пациенти, неотговарящи на конвенционалната терапия за ГЕРБ. При хронична кашлица например е доказано, че в повечето случаи рефлуксът е алкален и слабо киселинен, което не може да се докаже само с рН-метрия.
Германската група за изследване на импеданс и гастроезофагеален рефлукс публикува едно голямо проучване, проведено в болницата в Аахен за периода от януари 2004 г до юни 2008г. Изследвани са 700 пациенти, разделени в следните групи: с гастроентерологични симптоми /коремни болки, повръщане, киселини, метеоризъм, безапетитие/- 329 пациенти; с белодробни симптоми /хронична кашлица, хроничен бронхит, апнея, тахидиспнея, аспирационна пневмония, стридор, хронични ларингити, дисфония, отити/ – 325 пациенти; с неврологични симптоми /дистония, синдром на Sandifer, тикови заболявания/ – 46 пациенти. Пациентите са на възраст от 3 седмици до 16 години, а разпределението по пол е: 291 момичета и 409 момчета. Резултатите показват по-висок процент на доказване на рефлукс с рН-МІІ при неврологични и екстраезофагеални симптоми.
Провеждането на импеданс метрията не е свързано с риск и усложнения. Много рядко може да се наблюдава кървене, улцерации на лигавицата при поставяне на сондата, неправилна локализация и риск за попадане в бронхиалното дърво, както и по време на изследването нарушена локализация, технически неудачи /неработещо устройство и сонда/. Причините и броят на тези неудачи са съпоставими с тези, наблюдавани при рН-метрията. Броят на усложненията е твърде нисък. Бъдещите интереси на изследователите са насочени към комбинация на импеданс с фидеофлуроскопия и манометрия. Разработването на комбиниран импеданс със сатурация, сърдечна честота би било полезно за доказване на рефлукс като причина за кърмаческа апнея.
Импеданс-рН метрията предоставя много повече информация за тежестта и вида на рефлукса, което определя правилния терапевтичен подход. Редица проучвания в детската възраст доказва преобладаване на алкален рефлукс Това допринася за ограничаване на широко използваните в практиката РРІ, антиацидни препарати. За съжаление, методът е все още е доста скъп и не намира широко приложение.