Затлъстяване в детската и юношеската възраст

отGP News публикувано на Педиатрия

Брой 7/2007

Д-р Д. Влахова

Честотата на затлъстяването се увеличава както по света, така и 6 България, а с това и свързаните с него усложнения.
‘Определение: Според СЗО, за затлъстяване в детската и юношеската възраст, се приема индекс на телесна маса /ИТМ/ над 95-mu персентил за съответната въз­раст и пол, а за наднормено тегло ИТМ между 85-ти и 95-ти персентил за съответната възраст и пол.1

Етиология: Най-честите причини за затлъстяване 6 детската и юношеската възраст са:
1. Непатологични причини за затлъстяване:
1.1. Генетични фактори:
1.1.1. Затлъстяване при единия или при двамата родители;
1.1.2. Ранно увеличаване на количеството маст­на тъкан.
1.2. фактори на средата:
1.2.1. Нисък социално-икономически статус;
1.2.2. Едно дете в семейството;
1.2.3. Семейство с един родител.
1.3. Диета:
1.3.1. Ранно захранване с адаптирани млека;
1.3.2. Богата на мазнини диета;
1.3.3. Неправилни хранителни навици.
1.4. физическа активност:
1.4.1. Заседнал начин на живот;
1.4.2. Продължително гледане на телевизия;
1.4.3. Намалена продължителност на съня.

2. Патологично причини за затлъстяване:
2.1. Синдроми:
2.1.1. Laurence Moon Biedl синдром;
2.1.2. Down синдром;
2.1.3. Prader-Willi синдром.
2.2. Мутации в един ген:
2.2.1. Меланокортин 4 рецептор;
2.2.2. Проопиомеланокортин;
2.2.3. Лептин;
2.2.4. Лептинов рецептор;
2.2.5. Псевдохипопаратиреоидизъм.
2.3. Увреждане на хипоталамуса:
2.3.1. Травма;
2.3.2. Тумор, напр. краниофарингиом;
2.3.3. След енцефалит.
2.4. Ендокринни нарушения:
2.4.1. Дефицит на растежен хормон;
2.4.2. Хипотиреоидизъм;
2.4.3. Синдром на Кушинг;
2.4.4. Хиперинсулинизъм.
2.5. Обездвижване:
2.5.1. Spina bifida;
2.5.2. Церебрална парализа.
2.6. Нарушения в скелетния растеж ахондропла­зия.
2.7. Лекарства:
2.7.1. Инсулин;
2.7.2. Стероиди;
2.7.3. Тиреостатици;
2.7.4. в
2.7.5. алпроати.2

Анамнеза, статус и лабораторни изследвания: При първата среща с дете или юноша със затлъстяване е важно да се определи ИТМ. Ако е над 95 Р е необходимо да се събере следната информация:
1. фамилна обремененост по отношение на диабет, затлъстяване, хипертония и ранни исхемични съдови инциденти;
2. Опити в миналото за прилагане на диети при детето и други членове на семейството;
3. Хранителни навици на детето къде се храни, с кого, колко често, емоционално състояние по време на хранене, хранене поради скука, пропускане на закуската, други пропуснати хранения, наличие на лавка в училището, честота на посещаване на ресторанти за бързо хранене, кой е готвачът в семейството, кой най-често нарушава хранителния режим 6 дома;
4. Сигурност на района, в който живее детето;
5. Начин на транспорт на детето от и до училище;
6. Ежедневие на семейството;
7. Продължителност на гледане на телевизия, наличие на телевизор 6 спалнята на детето;
8. Страда ли детето от нападки на съученици или съседи;
9. Данни за депресия при детето.3

Допълнение към анамнезата на настоящето заболяване4
– Главоболие, нарушение в зрението
– Хипертония, pseudotumor cerebri
– Дихателни проблеми по време на сън
– Сънна апнея
– Сънливост през деня
– Сънна апнея
– Коремна болка, гадене и/или повръщане
– Холецистит, холелитиаза
– Болки в бедрената или колянната става
– Slipped capital femoral epiphyses
– Нарушения в менструацията
– Поликистичен овариален синдром, хипотиреоидизъм
– Бързо увеличаване на теглото в последните месеци
– Хипотиреоидизъм
– Лесна уморяемост, непоносимост към студ
– Хипотиреоидизъм
– Констипация/суха кожа
– Хипотиреоидизъм
– Полиурия/полифагия/загуба на тегло
– Тип II диабет
– Лекарства (включително орални контрацептиви)

Анамнеза на развитието

  • Изоставане в умственото и физическото развитие
  • Генетични синдроми
  • Изоставане в растежа
  • Генетични синдроми/ ендокринни заболявания/
  • Минали заболявания

Приемани в миналото медикаменти

  • Фамилна обремененост
  • Затлъстяване, тип 2 диабет, хипертония, дислипидемия и заболявания засягащи жлъчния мехур
  • Психосоциална оценка
  • Заболявания, свързани с нарушения в храненето
  • Депресия
  • Хронично медикаментозно лечение или тютюнопушене
  • Оценка на самовъзприемането и готовност за промяна в поведението
  • Статус5 (с допълнения)
  • Ръст (метри)

Усложнения: Увеличаване честотата на затлъстява­не в детската и юношеската възраст, води до увелича­ване на честотата и диагностицирането на свързаните с него усложнения:
1. Метаболитни и ендокринни:
1.1. Хиперинсулинизъм;
1.2. Нарушен глюкозен толеранс;
1.3. П-ри тип захарен диабет;
1.4. Хиперлипедимия;
1.5. Синдром X (метаболитен синдром);
1.6. Ранно пубертетно развитие;
1.7. Поликистозен обариален синдром.
2. Стеатохепатит.
3. Сърдечно-съдови хипертония.
4. Дихателни:
4.1. Бързо настъпваща умора при ежедневна физическа активност;
4.2. Обструктивна сънна апнея;
4.3. Pickwick синдром.

5. Скелетни:
5.1.0-/Хbeine;
5.2. Slipped capital femoral epiphyses.
6. Психични:
6.1. Понижено самочустбие;
6.2. Изолираност;
6.3. Поведенчески проблеми.7

Лечение: Традиционно терапевтично поведение при децата със затлъстяване:

1. включване на цялото семейство. Промяната в хранителните навици изисква включването на цялото семейство, което от своя страна представлява и подкрепа за детето.

2. Терапевтично поведение, съобразено с развитието на детето:
2.1. Предпубертет насочено е основно към родителите, като основна движеща сила на промяната;
2.2. Пубертет родителите и децата посещават отделно помощни групи.

3. Промяна на диетата:
3.1. Избягване на хранителни ограничения под 600 ккал;
3.2. Намален прием на енергийно богати храни;
3.3. Избиране на храни с намалено съдържание на мазнини и лесно резорбиращи се въглехидрати;
3.4. Повишен прием на плодове и зеленчуци;
3.5. Ограничаване на приема на напитки и храни с високо съдържание на рафинирана захар;
3.6. Прием предимно на вода.

4. Повишаване на физическата активност:
4.1. Случайната активност;
4.2. Обичайната активност;
4.3. Изграждане на програма за физическа актив­ност, насочена към пациента;
4.4. Активен транспорт (ходене, колоездене).

5. Намаляване на времето на пасивна активност:
5.1. Намаляване на времето, отделяно за гледане на телевизия, игра на компютърни игри, използване на други електронни медии;
5.2. Подтикване към придвижване с немоторни сред­ства за транспорт.
6. Промяна в поведението:
6.1. Повишаване на самочуствието;
6.2. Оценка на готовността за промяна;
6.3. Промяна на хранителните навици и физическа­та активност;
6.4. Поставяне на реалистични цели по отношение на промяната в стила на живот.

Нетрадиционно терапевтичо поведение при деца­та със затлъстяване:
1. Нискокалорийни диети < 600 ккал могат да са от полза само при юноши, когато се установяват животозастрашаващи усложнения, но трябва да се провеждат само в специализирани центрове. 2. Медикаментозна терапия: 2.1. Sibutramine (Reductil, Abbot) включването на този медикамент към традиционното лечение води до значително поголяма редукция на теглото, от самостоятелното провеждане на конвенционалната тера­пия;8 2.2. Orlistat (Xenical, Roche) краткотрайни проучвания показват добра поносимост и ефект върху редукцията на теглото;9 2.3. Metformin Две малки контролни проучвания, изследващи влиянието на Метформин при юноши със затлъстяване и хиперинсулинизъм, установяват уме­рена редукция на теглото при групата, лекувана с Метформин, в сравнение с групата без лечение.10’11 3. Хирургично лечение Според препоръките на NHMRC,12 хирургичната интервенция се приема като последна възможност за лечение при юноши с екстремно затлъстяване и данни за настъпили във връзка със затлъстяването усложнения.13 Заключение: Затлъстяването е заболяване на съвременното общество. Основните причини за увеличаване на честотата му, са свързани с храненето и заседналия начин на живот. Най-ефективният начин за предотвратяване разрастването на пандемията от затлъстява­не е приложението на ефективни превантивни програ­ми които са насочени към всички членове на обществото, а не само към определени рискови групи.