Брой 11/2004
ЧАСТ III-
Репутацията на ваксините се основава на успеха в борбата с инфекциозните болести вече 200 години. Ваксините използват всички клонове на имунната система, но главната защита се осигурява от антителата. Много важно е в бъдеще да се постигне индуциране на секреторни антитела и клетъчен имунитет от различен тип. Главният проблем на контрола на инфекциозните болести обаче е социално-икономическият: трудно и бавно достигат плодовете на ваксинологията до развиващите се страни.
1. Планови (традиционни) ваксини
Ваксина против хепатит В
Вирусният хепатит в е една от най-честите инфекциозни болести. По света повече от два милиарда души са инфектирани с хепатитния в вирус. Около 360 млн. са с хронична в инфекция, от които годишно 520 000 умират 470 000 от цироза и хепатоцелуларен карцином и 50 000 от остър в хепатит. В България живеят близо 400 000 носители, които са изложени на същия риск. Тези данни извеждат вирусния хепатит в сред „лидерите“ на социалнозначимите заболявания. Болестта трудно се лекува, но може да се профилактира с ваксина. Тя стимулира синтеза на специфични antiHBs антитела. В далечен план като резултат трябва да се намали честотата на усложненията на вирусната инфекция хроничен хепатит и хепатоцелуларен карцином. Очаква се да има предпазен ефект и при делта-инфекцията, т.к. делта-агентът се реплицира единствено „обгърнат“ от HBs антигена.
Първите ваксини, получавани в началото на 80те години от плазма на носители на HBs антиген, днес на практика почти не се използват.
През 1992 г. СЗО формулира идеята ваксината против в хепатит да бъде включена в националните програми на страните. До 2002 г. се очаква 80% от развиващите се страни, а до 2007 г. всички страни по света, да въведат ваксината в националните си имунизационни програми.
България е една от първите, която включи противохепатитната ваксина в имунизационния календар през 1992 г. Като резултат заболяемостта при новородените е снижена с над 85 %.
Тип ваксина съвременната ваксина срещу хепатит В е субединична. Съдържа рекомбинантен високопречистен HBs антиген, получен чрез ДНК технологии върху дрождеви клетки, поради което не крие никакъв риск от заразяване, т.к. инфекциозността на вируса се обуславя от неговото ядро. Съдържа тимерозал (консервант) и алуминий (адювант).
Първична вансинация у нас е утвърдена схемата от три дози (0-1 -6 месец) мускулно.
На новородени първата доза се аплицира на 24-тия час след раждането, следващите след 1 и 6 месеца.
При определени показания може да се приложат и акцелерирани схеми 0-1 -2-и месец и 4-та доза на 12-ия месец.
При хрониодиализираните пациенти схемата на първичната ваксинация е 4 апликации двойна доза (0-1 -2-6 месец).
Ваксината се инжектира дълбоко мускулно, но не в глутеалната област, т.к. при попадане в мастна тъкан се намалява имуногенността и.
Освен за всички новородени ваксината е задължителна за неболедувалите от хепатит В медицински служители, обслужващия персонал и студентите по медицина и стоматология. Те трябва да са отрицателни за HBs антиген и анти HBs антитела.
Реимунизация на този етап не се препоръчва рутинно.
Установено е, че дори при спадане на антителата под определяемо ниво защитният ефект на ваксината остава за около 10-1 5 години. Това се обяснява с имунологичната памет, т.к. след реваксинация с една доза антителата се повишават бързо във високи титри.
При рискови пациенти имунокомпрометирани (на хрониодиализа или HIV позитивни), както и при лица, при които има продължааща експозиция на HBV инфекцията (новородени от HBs позитивни майки, високорискови медицински служители), е необходимо да се определи отговорът на ваксината и необходимостта от допълнителна имунизация. За оценка на имунния отговор е най-добре определянето нивото на анти HBs антителата да стане 1 -3 месеца след третата доза.
При около 10 % от възрастните след третата доза ваксина анти HBs антителата са <10 Е/л или 10-100 Е/л. Те се определят като nonresponders или low responders. Това се наблюдава при пациенти с наднормено тегло, възрастни, пушачи, мъже. Този проблем може да се преодолее с три допълнителни дози през двумесечен интервал. Така че на практика такива индивиди се приемат за slow responders с различна кинетика на хуморалния имунен отговор.
Ваксината у нас е препоръчителна при:
♦ носители на HIV,
♦ хрониодиализирани, политрансфузирани и трансплантирани пациенти,
♦ пациенти с хронични чернодробни увреждания,
♦ рискови лица поради сексуалното им поведение,
♦ венозни наркомани,
♦ служители в армията и полицията,
♦ контактни в семейства с носители на HBs антиген,
♦ родените преди 1992 г., т.е. преди включването на ваксината в имунизационния календар.
Необходимо е предварително изследване за HBsAg и антитела срещу него (anti HBs), като серонегативните се имунизират, а при HBsAg позитивните трябва да се прецени активността на чернодробното засягане.
В действителност практикуващият лекар трябва да използва всяка своя визита, за да препоръчва тази ваксина на подрастващите! Интересно е да се отбележи, че наскоро САЩ разшири възрастовата граница за плановата имунизация срещу хепатит В до 18-годишна възраст.
При пътубащи в страни, където В-вирусната инфекция е високоендемична Африка, Източна Азия, по изключение може да се приложи и друга акселерирана схема три инжекции по схема 0-7-21-и ден.
Рутинното изследване на бременните за HBs антиген продължава да се препоръчва, т.к. ваксиналната схема при новороденото и прилагането на хиперимунен в имуноглобулин се определят от HBs антиген статуса на майката. При положителен резултат на новороденото може да се приложи противохепатитна в ваксина по модифицирана схема 0-1 -2-12-и месец. в допълнение, защитният ефект на ваксината се засилва от хиперимунен в имуноглобулин, приложен до 12-ия час.
При риск от заразяване с вируса на хепатит в при нараняване и/или пряк контакт с HBs антиген позитивна кръв, еднобременно с ваксината се препоръчва хиперимунен В имуноглобулин (пасивно-активна профилактика).
Въпреки високата ефективност противохепатитната ваксина ще има измерим ефект едва през следващите 15-20 години, когато ваксинираните по имунизационен календар ще достигнат възрастта, в която рисковете са най-чести. Затова трябва да продължат усилията да се имунизират високорискобите контингенти.