Брой 11/2004
Д-р X. Кадиян
Българска асоциация „Хронични възпалителни чревни заболявания“
Причини за аноректалната болка
1. Тромбоза на външни хемороиди
2. Пролабс и странгуляция на вътрешни хемороиди
3. Анална фисура
4. Състояния, симулиращи анална фисура
А. Перианален херпес симплекс
Б. Перианален сифилис
В. Шанкроид
Г. Анална травма при сексуална активност
Д. вторична анална фисура
5. Пруритус ани и перианален дерматит
6. Аноректален абсцес (интерсфинктерен, перианален, ишиоректален)
7. Некротизираща перианална и перинеална инфекция
А. Некротизиращ целулит
Б. Клостридиален целулит
8. Проктити от:
A. Chlamydia trachomatis Б. Treponema palidum
B. Herpes simplex virus
Г. Shigella and Campylobacter species
Д. Entamoeba histolytica Е. Clostridium difficile ж. Neisseria gonorrhoeae
9. Чужди тела
10. Proctalgia fugax
11. Състояния, симулиращи рroctalgia fugax
A. Тумори на cauda equina и conus
Б. фамилна ректална, очна и субмандибуларна болка
B. Ректални спазми
12. Ректална травма
13. Други причини
Причини за перинеалната болка
14. Простата и семенни мехурчета
A. Остър простатит
Б. Простатен абсцес
B. везикулит
15. Уретрални увреждания
A. Стриктури
Б. Периуретрален абсцес
B. Карцином
Г. Перфорация и екстравазация на урина
16. Перинеална мускулна болка
Диагностицирането на тези многобройни причини за острата аноректална и перианална болка може да бъде улеснено, като се имат предвид следните характерни прояви:
1. Тромбозирали външни хемороиди. Началото е с внезапна, остра, горяща, локализирана анална болка, която се засилва при дефекация. Пациентите сами могат да опипат плътна, неголяма маса в аналната област. Огледът установява синкав, кръгловатоелипсовиден напрегнат възел извън аналния канал, палпацията на който засилва болката. Ексцизията с екстракция на тромба успокоява болкатаив следващите 3-4 дни настъпва пълна резолюция. Нелекувана, тромбозата може да бъде последвана от разязвяване, инфектиране и гнойна екскреция. в такива случаи е необходимо локално дрениране и антибиотична терапия.
2. Пролабирали вътрешни хемороиди. Представят се като неболезнена маса, която при усилие, изправено положение и/или движение изпада под linea dentate през аналния канал. Пролапс може да се развие по време на бременността и родовия акт, при фамилна предиспозиция, хипотония на аналните сфинктери, тежка констипация, рак в ректума или дисталната сигма. Пролабиралите хемороиди се палпират от пациентите. Прибавянето на остра анална болка, съчетана с оток, зачервяване, кървене и напрегнатост, говори за тромбоза. При странгулация поради некрозата, която се развива, повърхността на възлите почернява.
Хемороидектомията води go отзвучаване на симптомите.
3. Идиопатична анална фисура. Протича със силна, остра болка, която се засилва при всяка дефекация и има продължителност от минути до часове. Болката понякога се съчетава с оскъдно кървене. Фисура може да се развие при констипация от отделянето на твърди, сухи и по-големи по обем фекалии. Фисурата е характерна обаче и за мсички състояния, които протичат с изразена диария. Аналното изследване показва линеарна язва към 12 или 6 часа в колянно-лакътно положение. Локализация на фисурата избън предно-задния диаметър на аналния канал изисква допълнителни изследвания за изключване на друга, специфична етиология (вж. вторични анални фисури). В лечението от съществено значение са регулиране на дефекацията, топли бани, средства, намаляващи спазъма на сфинктерите и пр.
4. Зад симптоматика на анална фисура може да се крият:
♦ Перианален херпес симпленс, при който има многобройни, групирани улцерации.
♦ Сифилис първичният се представя като неболезнен шанкър в перианалната зона, инфектирането, на който с пиогенни бактерии или Haemophilus ducreyi предизвиква болка и напрегнатост на язвата. Промени от вторичен сифилис (напр. кондиломата лата) необходимо е микроскопско изследване на ексудата от лезиите или PCR.
♦ Шаннроид представя се като неправилна язва, която е напрегната и болезнена. Ръбовете на язвата са зачервени и подкопани. Може да се установят многобройни улцерации с неправилна форма, повърхността на които е покрита със сивкавобелезникав или гноен ексудат. Измененията са меки, за разлика от индурираната лезия при първичен сифилис. Характерна е болезнената, едноили двустранна ингвинална аденопатия, която има тенденция към прогресиране и супурация. За диагнозата е съществен отговорът при автоинокулация в бедрото или долните крайници. При положителен резултат в 80% се установяват Грам негативни коковидни бактерии, подредени в дълги паралелни вериги (railroad tracks). Добър терапевтичен отговор се постига с еритромицин.
♦ Анална травма при сексуална активност може да се получи при грубо вкарване на пенис, шише, пръсти или юмрук в аналния канал. В такива случаи най-често се получават линеарни одрасквания, фисури и улцерации, които могат вторично да се инфектират. Дефекацията е болезнена и с кървене. За диагнозата съществени са данните за хомо или хетеросексуален анален секс и гореспоменатите манипулации.
♦ вторични анални фисури, най-често различни на брой и с нетипична локализация, се установяват при болестта на Крон, левкемия, туберкулоза, лимфом и карцином.
5. Анален пруритус и перианален дерматит.
Протичат със сърбеж, екскориация и лихенификация, с транзиторна болка, най-често след дефекация. Перианалната кожа може да бъде зачервена, загрубяла, едемна, с повърхностни ерозии. В повечето случаи причината е идиопатична. Пруритус може да се развие в резултат на стрес, диария, продължително заседяване, пролапс, фисура, фистула, condylomata acuminatа, анален лимфом и карцином, локална перианална инфекция с Candida или Epidermophyton, дерматологични причини (лихен, себорея, псориазис и др.), системни заболявания (захарен диабет, обструктивна жълтеница, бъбречна недостатъчност, лимфом и полицитемия вера, медикаментозна алергия и др.). От съществено значение за успешната терапия са подобряване на аналната хигиена, регулиране на дефекацията и елиминиране на контакта с дразнители или алергени (напр. тоалетна хартия, изкуствени тъкани, сапуни и др.).
6. Аноректален абсцес. Протича със силна анална болка, температура, разтрисане и локална напрегнатост. Болката се засилва при дефекация, движения, усилия, кашлица. Дигиталното изследване е силно болезнено и не рядко пациентите отказват неговото извършване. Ако бъде проведено, се установява болезнена, напрегната зона в аналния канал, перианалната зона или в съседство с глутеусите.
Абсцедирането е резултат от инфектиране на една или повече аноректални жлези, разположени на нивото на linea pectinea. Орифициумът на жлезите се отваря в аналните крипти, а каналчетата им пенетрират през вътрешния сфинктер в междусфинктерната зона. Инфектирането на жлезите води до супурация и формиране на интерсфинктерен абсцес; разширяването на инфекцията в дистална посока причинява напрегната флуктуация в перианалната зона перианален абсцес, а пенетрацията в ишиоректалното пространство формира ишиоректален абсцес с болка в седалищната област, зачервяване, напрегнатост и флуктуация. Ишиоректалните абсцеси може да са билатерални (подковообразни, horseshoe abscess). Повечето абсцеси са полимикробни и съдържат колиформени и анаеробни бактерии.
Лечението е чрез хирургичен дренаж и антибиотици.
7. Некротизираща перианална и перинеална инфекция.
А. Гангрена на Fournier (синергичен некротизиращ целулит). Развива се като усложнение на локална перианална или периректална инфекция, най-често от перианален и ишиоректален абсцес, стриктура и инфекция в периуретралното пространство, перфорация на сигмоиден дивертикул, аноректална биопсия, дигитално ректално туширане, хемороидектомия, васкулит, фоликулит или балантидиаза. Рискови за развитие на инфекцията са пациенти със захарен диабет, чернодробна и бъбречна недостатъчност, гранулоцитопения, алкохолизъм и други причини за имуносупресия. По-често инфекцията е при мъже. Типичен симптом e засилващата се болка перианално, в седалищната област, лабии, скротум. Бързо се развива оток и зачервяване на засегнатата зона, температура, шок или колапс, токсичен делир, кома.
Често има дизурия. Обективно се установява интоксикация, локално оток на гениталиите, аналната и перианалната област, крепитации, изразена напрегнатост на кожата. Бързо напредва плоска, черна некроза, която покрива широка площ от засегнатите зони. Бактериалните култури от ексудата на некротизиралите зони показват синергична инфекция с Е. coli, Peptostreptococcus species, Bacteroides, Streptococcus A и B, Staphilococcus epidermidis, които предизвикбат тежко възпаление, васкулит и исхемична некроза на кожата и фасциите.
Б. Клостридиален целулит. Инфектирането е предимно от Clostridium perfringens и други Clostridium species. Това е единствената отлика от гореописания синергичен некротизиращ целулит. В някои случаи се развива само остра скротална болка и напрегнатост, без черни некротични зони. Може да се палпират крепитации или при ултразвуково/рентгеново изследване да се установи газ в тъканите.
Лечението на некротичната инфекция изисква спешно хирургическо отделяне на некротичната кожа и/или други засегнати зони (скротум, части от пениса, бедрото, коремната стена и пр.) и широкоспектърни антибиотици. Може да се наложи супрапубисна цистостома и/или колостома.
8. Проктити. Протичат с температура, силна, горяща аноректална болка, зачестена дефекация с отделяне на течно-кашави фекалии, примеси на слуз, кръв и гной. Чести са оплакванията от тенезми, крампи в долната част на корема, гадене и повръщане. Обективното изследване установява напрегнатост в долната част на корема и аналния канал, сфинктерен спазъм. Ендоскопията визуализира едемна, зачервена, разязвена лигавица, покрита с ексудат, локализирани до 12-ия сантиметър от linea pectinea. Измененията се установяват предимно при хомосексуални мъже и при жени, които практикуват анален секс.
Съществено значение за диагнозата има микробиологичното, респективно вирусологичното изследване, което дава насоки за лечението с антибиотици или ацикловир.
9. Чужди тела. Най-често се установяват кости от пиле или риба. Ректалното изследване показва наличието на чуждо тяло, което може да се екстрактира мануално или чрез форцепс.
10. Proctalgia fugax. Типична е рецидивиращата, внезапна, силна, остра, прерязваща или мъчителна аноректална болка, която е краткотрайна, средно около три минути. Ако продължителността надхвърля 20 минути, трябва да се търсят други причини. Болката може да възникне по време на сън, при сядане, по време на дефекация, а при мъже по време на коитус. При някои пациенти тя е придружена със синкоп, гадене, приапизъм и студена пот, израз на реакция на автономната нервна система към болката. Симптоматиката се дължи на спазъм на m. levator ani или пубококцигеалната мускулатура. Всички лабораторни, ендоскопски и рентгенови изследвания на аноректалния сегмент и таза са нормални. Често са на-лице функционални гастроентерологични заболявания и между тях колон иритабиле.
11. Състояния, симулиращи proctalgia fugax
A. Тумори на cauda equina (шваноми) и conus (епендимоми). Може да инфарцират или да кървят в субарахноидалното пространство с транзиторна или персистираща силна аноректална болка. Съчетанието на тези прояви с изменения в моториката и сетивността на долните крайници, със сфинктерни нарушения, болка в краката и пр. е индикация за MRI или CT на тораколумбалната част на гръбначния стълб. Пациенти със субарахноидален кръвоизлив се оплакват още от главоболие, фотофобия и болезненост във вратната мускулатура. Лечението е хирургическо отстраняване на тумора
.
Б. фамилна рентална, очна и субмандибуларна болка. Триадата се отнася към редките фамилни синдроми. Наблюдава се промяна в цвета на засегнатите зони (пребледняване/зачервяване). Липсва ефикасно лечение.
B. Рентални спазми. При някои пациенти с много газове може да има краткотрайна (15 до 30 секунди), рецидивираща ректална болка. Част от тях страдат от proctalgia fugax. Не се установяват органични изменения.
12. Ректална травма. Най-често е последица на хомосексуална активност при мъже, които вкарват в правото чербо най-различни предмети (топка, шише, пръсти и пр.), с което предизвикват лацерация на предната ректална стена или разкъсване на аналния канал. Ендоскопията визуализира лацерация, перфорация или по-рядко голям субмукозен хематом.
13. Други причини. Тенезми и/или аноректална болка може да се наблюдават при:
A. Отравяне с арсен. Характерно е съчетанието с горнодиспептични прояви, обща слабост и дъх на чесън. Не рядко се установяват хематурия, епистаксис, полидипсия, периорвитален едем, конюнктивит, хиперестезия на кожата и мускулни крампи. За диагнозата съществени са данните от анамнезата за прием на арсеник, както и концентрацията на арсеник в кръвта и урината.
Б. Лаксативи. Рициновото масло и магнезиевият цитрат може да предизвикат водна диария и ректална болка/тенезми.
B. Ентопична бременност. Руптура на ектопична бременност може да протече с ректална болка и тенезми. Диагнозата се потвърждава чрез положителен тест за бременност и липсата на интраутеринна бременност при УЗ изследване. Перинеална болка.
14. Простата и семенни мехурчета.
А. Остър простатит. Протича с дизурия, често и императивно отделяне на урина в тънка, прекъсната струя, остра болка в ректалната и перинеалната област, температура, студени тръпки, болки в гърба ниско, обща отпадналост. Може да има ретенция на урината или усет за непълно изпразване на пикочния мехур. При туше npocmamama e плътна u оточна. В урината се установяват левкоцити и простатен секрет. Простатитът е резултат на инфекция с E. coli, Pseudomonas, Enterococcus species, Salmonella, Clotridium species, Mycobacterium tuberculosis, fungi, Actinomyces species. Масажирането на простатата е противопоказано поради опасност от остра бактериемия. Лечението с парентерални антибиотици води до резолюция на симптомите.
Б. Абсцес на npocmamama. Развива се като усложнение на острия простатит. Типични са персистиращата температура, тенезми, супрапубична, перинеална и ректална болка, които се засилват в седнало положение, ретенция на урината, дизурия. Ректалното изследване установява флуктуираща маса в простатата или се опипва плътна, напрегната и увеличена жлеза. За диагнозата са от значение данните от ендоректалната ехография и/или СТ. Абсцесът на простатата се развива при пациенти със захарен диабет, карцином на простатата, имуносупресия и манипулации върху простатата. Лечението е с дренаж (иглена аспирация под ехографски контрол, трансуретрална резекция или отворена операция) и антибиотици.
в. Семенни мехурчета. Заболяванията протичат с перинеална, ректална и скротална болка, хематоспермия и болки при еякулация, висока температура, треска и обструктивни уринарни симптоми. Диагнозата се поставя чрез трансректална ехография. Лечението с антибиотици води до отзвучаване на симптомите.
15. Уретрални травми. Характерни са супрапубичната и перинеалната болка, оточност в долната част на корема (от дилатация на пикочния мехур), перинеален и скротален хематом и/или урином от екстрабазация на урината, дизурични прояви, хематурия. Ретроградната уретрография показва разкъсване на уретрата. Описаните изменения са редки при жени. Супрапубичната цистотома и оперативното възстановяване на уретрата завършват с оздравяване.
След травма (включително трансуретрална резекция на простатата) или инфекция (гонококова, хламидиална, сифилис, туберкулоза) може да се развие стриктура на уретрата. Тя може да бъде последица от хроничен простатит и хирургично лечение на простатата.
С прояви на обструкция и инфекция, локална болка, палпация на уретрална индурация и локално метастазиране протича карциномът на простатата. За диагнозата съществени са данните от ендоскопската биопсия.
16. Перинеална мускулна болка. Провокира се от движения, тичане и отзвучава при почивка. Развива се най-често при спортисти състезатели.
