Брой 3/2019
Д-р Д. Митева, Проф. д-р П. Переновска, д.м.н, Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ ”Александровска”
Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
Астмата е хетерогенно заболяване, обикновено характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Тя се определя от анамнеза за симптоми като свиркане, затруднено дишане, стягане в гърдите, кашлица с различна вариабилност, честота и интензитет, вариабилен експираторен задух (GINA 2017) (1). При добре контролираната астма пациентите не страдат от симптомите на астмата през деня и нощта, не използват или използват облекчаващи медикаменти до 2 пъти седмично, поддържат нормална физическа активност, белодробната им функция е максимално близка до нормалната (2-3).
Глобалната стратегия за превенция и лечение на астмата (GINA) 2017 обръща специално внимание и на инхалаторната техника и се изброяват следните препоръки:
• Проверявайте техниката за инхалиране при всяка възможност – “Покажете ми как използвате вашия инхалатор?”
• Идентифицирайте грешките чрез специфичен за устройството въпросник.
• Покажете на пациента как да използва правилно инхалатора.
• Проверете отново (помолете да демонстрира още 2-3 пъти).
• Проверявайте инхалаторната техника непрекъснато, тъй като грешки при използването на инхалатора могат да се допуснат отново в рамките на 4-6 седмици (1).
Особено важно за постигане на добър контрол на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път (4-5). Инхалерите се различават по ефикасността на въвеждане на лекарствената субстанция до най-ниските отдели на респираторния тракт в зависимост от формата им, формулата на медикамента, размера на чaстиците, скоростта на аерозолния облак или струя и лекотата, с която съответният уред се използва от пациента (6). Изборът на инхалаторно устройство зависи от достъпността му, цената и от уменията и способностите на пациента да го използва (7-9). Изборът на инхалаторното устройство трябва да се съобрази и с възрастта на детето. За малките деца (под 4-годишна възраст) е нужно или използването на небулизатор с маска, или на дозиран аерозол (MDI) с обемна камера (спейсър) с лицева маска. За децата на възраст от 4 до 6 години първи избор е също небулизатор с маска, а като алтернатива – дозиран аерозол със спейсър с мундщук. За децата над 6-годишна възраст са подходящи небулизатор с мундщук, както и прахов аерозол, автохалер или дозиран аерозол със спейсър с мундщук (10).
Най-честите причини за пациентите, които не отговарят на лечението са три:
1. Избор на неподходящо инхалаторно устройство
2. Неправилно използване на инхалаторното устройство
3. Неприемане на лекарствата, според указанията
Над 83% от пациентите имат неправилна техника при използване на инхалер (11). Способността за правилно извършване на всички стъпки е проблем и за здравните специалисти – много лекари, медицински сестри и фармацевти не се справят. Само 1 от 206 здравни специалисти може да вдиша с оптимална скорост за най-често използваните инхалаторни устройства (12).
Една от най-често срещаната грешка при пациенти, използващи дозиращо устройство е, че те не разклащат контейнера преди употреба. В резултат на тази грешка е налице неправилно дозиране и лошо функциониращ инхалатор (13-14).
Друга много честа грешка е липсата на пълно издишване преди вдишване на медикамента. Тази грешка води до намаляване на количеството лекарство, достигащо до малките дихателни пътища, и следователно – намалява времето, което остава за координирано натискане на контейнера и вдишването (13-14).
Често срещано е и твърде ранното вдишване, преди натискане на спусъка на контейнера. Резултатът е, че лекарството се впръсква в устата и остава там. Вдишването твърде рано означава малко или никакво лекарство в белите дробове, тъй като белите дробове са пълни още преди аерозолът да е освободен и се увеличава риска от странични ефекти(13-14).
Подобна грешка е и твърде късното вдишване, след натискане на контейнера. Започването на вдишването твърде късно означава достигане на малко или никакво лекарство до белите дробове, тъй като аерозолът вече е бил освободен. Рискът от поява на странични ефекти също се увеличава(13-14).
Честа грешка е и твърде бързото вдишване. Твърде бързото вдишване води до повече “задръстване” от частици в точките, където дихателните пътища променят посоката си значително, особено в устната кухина и бифуркацията. По този начин лекарството не достига до мястото на действие – малките дихателни пътища
(13-14).
Друга честа грешка е когато пациентът не е продължил да вдишва след натискане на контейнера. Спирането на вдишването веднага след натискането на контейнера означава, че част от лекарството не е достигнало до бронхиолите и алвеолите, а е останало в големите дихателни пътища (13-14).
Честа грешка е и незадържане на дъха след вдишване. Издишването прекалено рано означава, че част от медикамента, който е достигнал до малките дихателни пътища се губи при издишване (13-14).
Различните инхалаторни устройства са свързани и с други специфични за тях грешки, посочени в таблица 1.
Табл.1 Грешки при употребата на различните инхалаторни устройства (13-18).
Инхалаторно устройство
Грешки
Diskus
• Невъзможност да се плъзне капачето докрая.
• Невъзможност да се плъзне лоста докрай, за да се отвори мундщук.
• Поставяне на инхалера в низходяща позиция след приготвяне на дозата (преди вдишване).
• Разклащане след приготвяне на дозата.
• Завихряне в устройството, преди вдишване.
• Неуспехът да се сложи в устата и да се „запечатат устните“ около мундщука.
• Вдишването не е много силно от самото начало.
• Не се вдишва през мундщука.
• Вдишване през носа.
• Пациентът не знае кога устройството е празно.
Elipta
• Неуспешно сваляне капачка.
• Разклащане след приготвяне на дозата.
• Поставяне на инхалера в низходяща позиция след приготвяне на дозата (преди вдишване).
• Неуспехът да се сложи в устата и да се „запечатат устните“ около мундщука.
• Издишване в мундщука.
Turbohaler
• Немахане на капачката.
• Разклащането по време на подготовката.
• Устройството не се държи изправено при завъртане на основата.
• Незавъртане на основата двукратно, докато щракне.
• Устройството не се държи изправено (мундщукът не е нагоре), след завъртане на основата до вдишване (в рамките на 45°).
• Разклащане след приготвяне на дозата.
• Неправилно поставен мундщук в устата и “запечатани устни” около мундщука.
• Вдишването не е толкова бързо, колкото пациентът може да постигне.
• Вдишването не е достатъчно силно от самото начало.
• Невъзможност да се вдишва през мундщука.
• Вдишване през носа.
• Невъзможност да се издиша бавно за изпразване на белите дробове.
• Издишва се в устройството, преди вдишване.
• Невъзможност да се задържи дишането (или да се държи за <3 сек).
• Забравяне да се сложи капачката след инхалиране.
Respimat
• Неуспех при сглобяване на устройството.
• Неуспехът да се отвори капачката на мундщука.
• Неиздишване преди вдишване.
• Блокиран отвор на мундщука.
• Задействане на устройството преди началото на вдишването.
• Задействане на устройството след края на вдишването.
• Вдишване през носа.
• Спиране на вдишването като устройство е задействано.
• Бързо вдишване.
• Незадържане/кратко задържане на дишането.
Easyhaler
• Немахане на капачката.
• Неразклащане на устройството.
• Устройството не се държи изправено.
• Не се издишва преди вдишване.
• Лошо уплътнение на устните около мундщука.
• Използването на техника “отворена уста“ за инхалиране.
• Слабо вдишване – провал за задействане на устройството.
• Вдишване през носа.
• Спиране на вдишването като устройството е задействано.
• Бързо вдишване.
• Незадържане/кратко задържане на дишането.
Небулизатор
• Не се държи изправен разпрашителя.
• Използват се части от различни модели.
• При големите деца не се използва мундщук.
• Нередовно почистване.
Макар да изглежда най-лесна, не трябва да се подценява и техниката за инхалиране с небулизатор (10). При нея детето трябва да заеме удобно положение – седнало с облегнат гръб. След което се поставя маската на устата и носа на детето. Включва се апаратът и се инхалира до пълно разпрашаване на лекарствения разтвор.
Как да изберем подходящия инхалер за всеки пациент? Съобразно пациента, неговата възраст, функционални възможности и здравни потребности изборът на инхалатор трябва да е строго индивидуален и прецизиран (7).
И най-важното – лекарите, назначаващи инахалторни препарати, трябва да са обучени да обяснят правилното приложение на дадения инхалатор на пациентите си (19). Защото “Лекарствата нямат ефект при пациенти, които не са обучени правилно и по подходящ начин” (20).
Библиография
1. Global Initiative for asthma (GINA) – 1998, 2002, 2006, 2009, 2012,2015 ,2017,2018
2. Петрова Г, Бронхиална астма в детската възраст, в Профилактика, диагностика и терапия на детско-юношеската възраст, 2017, с.77-98
3. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010 Nov;126(5):926e38.
4. Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007;119(6):1537e8.
5. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002;19(2):246e51.
6. Schuepp KG, Straub D, Moller A, Wildhaber JH. Deposition of aerosols in infants and children. J Aerosol Med 2004;17(2): 153e6
7. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/ American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005;127(1):335e71.
8. Haughney J, Price D, Kaplan A et al. Achieving asthma control in practice: understanding the reasons for poor control. Respir Med 2008;102(12):1681e93.
9. The Inhaler Error Steering Committee, D. Price et al Inhaler competence in asthma: Common errors, barriers to use and recommended solutions, Respiratory Medicine (2013) 107, 37e46
10. Hagmolen of ten Have, van de Berg NJ, Bindels PJ, vanAalderen WM, van der Palen J. Assessment of inhalation technique in children in general practice: increased risk of incorrect performance with new device. J Asthma 2008;45(1):67e71.
11. Kamps AW, van EB, Roorda RJ, Brand PL. Poor inhalation technique, even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;29(1):39e42.
12. Kelling JS, Strohl KP, Smith RL, Altose MD. Physician knowledge in the use of canister nebulizers. Chest 1983;83(4):612e4.
13. Melani AS, Bonavia M et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011 Jun; 105(6):930e8.
14. Press VG, Arora VM et al. Misuse of respiratory inhalers in hospitalized patients with asthma or COPD. J Gen Intern Med 2011 Jun;26(6):635e42.
15. Исаев В, Инхалаторно лечение в детската възраст, сп.Педиатрия 57, 2017, N 3, с. 46-50
16. Papi A, Haughney J, et al Inhaler devices for asthma: a call for action in a neglected field. Eur Respir J 2011;37:982e5.
17. Welch MJ, Nelson HS, Shapiro G, Bensch GW, Sokol WN,Smith JA, et al. Comparison of patient preference and ease of teaching inhaler technique for Pulmicort Turbuhaler versus pressurized metered-dose inhalers. J Aerosol Med 2004;17(2): 129e39.
18. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration 2008;75(1):18e25.
19. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326(7402):1308e9.
20. Переновска П, Новости в лечението на астмата – GINA 2015, сп. Мединфо, 2016, бр.2