Брой 5/2003
Д-р Е. Станкова, д-р А. Боянова
Клиника Токсикология, МБААСМ „Пирогов“, София
Острите екзогенни отравяния са драматичн, место животозастрашаващи състояния, които изискват своевременно и адекватно лечение. То се провежда в спецализирано детско токсикологично отделение, каквото съществува само в МБААСМ „Пирогов“, по установена и приета в цялата страна единна терапевтична система. В нея се включват:
1. детоксично-депурационно лечение;
2. антидотно лечение;
3. реанимационно лечение;
4. симптоматично лечение;
5. органопротективно лечение;
6. рехабилитацонно лечение. Колкото по-рано започне детоксичната депурация и специфичното антидотно лечение, толкова по-добра е и прогнозата за изхода от отравянето. Именно на това ниво бързо започване на детоксичната депурация, основна роля се пада на общопрактикуващия лекар (ОПЛ).
Главната задача на ОПЛ, който пръв се среща с болния, е да преустанови „контакта“ между отровата и организма. При различните видове отравяния, това става посредством следните метод:
❖ При перорални отравяния се извършва стомашна промивка с воден разтвор на медицински въглен в дозировка 30 г въглен на 1 л вода.
Противопоказания за извършване на стомашна промивка в доболничния етап на медицинското обслужване, са:
♦ дете с нарушено съзнание;
♦ дете с гърчове или делирозна симптоматика;
♦ дете с брадикардия;
♦ дете в шокобо състояние;
♦ дете с иритативна или корозивна интоксикация в този случай се дава само т.нар. „белтъчна вода“;
♦ дете с интоксикация от петролни деривати.
В случаи на тежки отравяния, стомашната промивка може „да се повтори през следващите часове. При липса на медицински въглен, стомашната промивка може да се извърши и само с вода. При децата в кърмаческа възраст, стомашната промивка се прави с физиологичен разтвор. След стомашната промивка, на детето се дава очистително в стандартна за възрастта доза.
♦ При инхалаторни интоксикации, обгазеното дете се изнася на чист въздух или му се дава кислород. Добре е да се предизвика хипервентилация (ако пострадалото дете е в съзнание) с цел по-бърза депурация на токсичната нокса. При пострадал в безсъзнателно състояние се започва изкуствено дишане и ако е необходимо, болният се интубира и се провежда изкуствена вентилация.
♦ При попадане на отрова през кожата, се извършва тоалет на засегнатия участък, а при необходимост и хигиенна баня. Не бива да се забравя да се сменят всичките дрехи на детето.
♦ При попадане на отрова върху лигавиците, съответното място се промива с физиологичен серум.
След преустановяване на „контакта“ между отровата и пострадалото от нея дете, е необходимо да се започне детоксична депурация на вече резорбираната отрова, т. е. да се ускори елиминирането й от детския организъм. В доболнична обстановка е необходимо да се предизвика т. нар. „форсирана диуреза“, посредством венозна инфузия на водно-солеви и глюкозни разтвори. За целта, на детето се поставя венозен източник (абокат) и се осъществяват венозни вливания (инфузии с умерена скорост).
Патогенетичното антидотно лечение е обект на преценка от страна на специалиста-токсиколог. Задължение на общопрактикуващия лекар е да започне антидотно лечение още в доболничния етап от обслужването на пациента, при следните видове отрабяния:
1. Остри отравяния с фосфоорганични препарат (пестицид): Atropinum sulfuricum. Започва се с венозно приложение до постигане атропинизация на пострадалия (ориентиробъчна дозировка 0,1 тд/кг.т.т.).
2. Остри отравяния с опиеви препарат (хероин, морфин, кодеин, MST, Doltard и др.): Naloxone. Започва се с венозно приложение до възстановяване на потиснатото дишане (дозировка 0,1 тд/кг.т.т. е еднократната доза и 0,16 mg/кг/ час при продължителна инфузия).
3. Остри отравяния с метанол или етиленгликол: етанолов разтвор, под формата на алкохолна напитка или стерилен разтвор за венозно приложение (Sol. Aethanoli 5%). При пострадал в съзнание е добре, след извършване на стомашна промивка на детето, да се дaдe качествен алкохол през устата (например водка около 10-30 мл., разтборени във вода в съотношение 3:1 или 4:1), след което при деца над 3-годишна възраст се започва с венозно приложение на ex tempore приготвения разтвор (при наличие на условия за приготвянето му). При малките пациент под 3 години, вместо алкохол се дава Amidophen, в съответната за възрастта дозировка.
Необходимо е още веднъж да се подчертае изключителната важност както на правилната преценка на показанията за антидотно лечение, така и на сбоебременното му започбане, за да се постигне благоприятен краен изход от отравянето.
Основните реанимационн мероприятия, осъществими в доболничния етап, са поддържането на проходим горни дихателни пътища с адекватна вентилация и циркуляция.
Най-често срещаните синдром при остри екзогенни отравяния, налагащи адекбатно медикаментозно лечение, са:
1. Гърчов синдром при отравяния с Rimicid, трициклични антидепресанти, фенотиазинови препарат, стрихнин, фосфоорганични пестицид и др.; прилага се Охагерат (мдскдлно, 6 доза 0,25 0,5 мг/кг тегло за доза).
2. Делирозен синдром при отравяния с Parkisan, Atropinum sulfuricum, с растения като „лудо биле“, магарешки бодил и др.; прилага се Diazepam (мускулно, в доза 0,25 0,5 мг/кг тегло за доза).
3. Енстрапирамиден синдром при отрабяния или непоносимост към Cerucal, Тогесап и др.; прилага се:
♦ Akineton (мускулно или венозно, в дозировка 1 мг до едногодишна възраст, 2 мг до петгодишна възраст и 3 мг до 14-годишна възраст, като тази дозировка може да се повтори след 30 минути);
♦ Vit. в6 (в дозировка 1-2 мг/кг.т., венозно или мускулно,
3-4 пъти днебно).
4. Брадикардии при отравяния с калциеви антагонист, сърдечни гликозиди, антихипертензибни медикамент като Chlophazolin, Chlophadon, с растението чемерика и др.; прилага се Atropinum sulfuricum (венозно или подкожно, в доза 1/50 мг/кг.т.).
5. Хипогликемия при отравяния с противодиабетни средства, алкохол и др.; прилагат се венозно концентрирани захарни разтвори до преодоляване на хипогликемията. Детският мозък е изключително чувствителен към хипогликемичните състояния и е необходимо бързо възстановяване на еугликемията с цел предотвратяване на евентуални късни усложнения
След оказване на съответната адекватна първа помощ, пациентът задължително се транспортира до специализирано детско токсикологично отделение, каквото е това в МБАЛСМ „Пирогов“ за преценка на състоянието и за продължаване на лечението. Обемът и видът на необходимото лечение е обект на преценка от специалисттоксиколог. Не бива да се забравя, че част от пациентите са извършили опит за самоотравяне, което от своя страна налага провеждане на преглед и редица тестове с оглед изясняване на причините за суицидния опит. При наличие на съмнение за остра екзогенна интоксикация и колебания относно лечението и приложението на антидот, трябва да се направи консултация с дежурните токсиколози (на телефон 02/ 5153 233).
Добрата информираност на общопрактикуващите лекари по проблемите на острите отравяния в детска възраст с тяхната специфика и изключително бърза динамика, е основа за оказване на адекватно и своевременно лечение. Добрата координация между отделяйте медицински звена е залог за осъществяване на качествено обслужване на пациентите с остра екзогенна интоксикация.