Брой 2/2024
Д-р А. Галачева, Д-р Н. Габровска, д.м., Д-р А. Спасова, д.м.,
Проф. д-р С. Велизарова, д.м.
СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“,
Клиника по пулмология – София
Въведение:
Острите респираторни инфекции са най-честите заболявания в детска възраст, най-честата причина за посещение на лекар и болнично лечение при децата. За честотата и тежестта на клиничната изява имат значение анатомските и функционални особености на детския организъм, имунологичния статус, възрастта, пола на детето, храненето и социално-икономическите фактори.
Лечението подразбира прилагане на емпирична терапия (приеме на антимикробна терапия), симптоматични лекарства, общи мерки за грижа на детето. Изборът на антимикробно лекарство се основава на доказване на етиологичния причинител и неговата чувствителност, но също така и от възрастта, клиничното състояние, предишно проведено лечение на пациента и евентуална алергия или установена непоносимост.
В много от случаите е необходимо лечението да започне преди да са готови резултатите от микробиологичните изследвания когато се избира терапия, която да действа на най-честия причинител, който може да доведе до най-тежко клинично състояние за определена възраст.
Остри ларинготрахеални инфекции:
Те са релативно често срещани в неонатологична и детска възраст. Клиничната картина е в повечето случаи умерено тежко изразена, като в 90% от случаите е успешно лечението у дома. При тежко изразено клинично състояние е необходима хоспитализация. При затруднена вентилация се подава кислород. Прилага се дексаметазон в единична доза 0.6мг/кг и.м. или п.ос. Будезонид 2мг/4мл е кортикостероид под форма на аерозол, който се прилага в случаи на тежка клинична картина. Действието на будезонид започва след 1 час, но продължителността на действието е 24 ч, докато системното действие е минимално.
Терапията при остър епиглотит е антибиотична и продължава 10 дни. При 1% от децата се налага еднотрахеална интубация.
Болното дете трябва да се изолира в първите 48 часа от започването на терапията.
Терапия при бактерилен трахеит е антибиотична и продължава 10-14дни. Инициалната антибиотична терапия е с насоченост срещу стафилококус ариус и хемофилус инфлуенце, а подразбира прием на на цефалоспоринови препарати от трета генерация (цефотаксим, цефтриаксон). Симптоматичната терапия включва рехидратация, кислородно прилагане и антипиретици.
Бронхиолит:
Остро инфециозно заболяване с възпалителна обструкция на бронхиолите. Причинител при 50-80% от случаите е РСВ-вирус, по-рядко вирусът на параинфлунца тип 1 и 3, аденовируси тип 3,7,21 и инфлуенца. Рядко срещани причинители: микоплазна пневмоние, ентеровируси, хламидия и уреаплазма.
• рисков фактор: преждевременно родени и новородени с малко тегло, пациенти с установена кистична фиброза, бронхопулмонална дисплазия, конгенитални аномалии, имуносупресивна терапия, метаболитни и неврологични заболявания;
• бронхиолит се среща предимно до 2-годишна възраст на пациентите, между 2 и 4-месечна възраст; в края на есента и началото на зимния сезон.
Клиничната картина се развива постепенно, след инкубационен период от 4-7дни. В първите 2-3 дни налична е субфебрилна температура, ринит, рядка и непродуктивна кашлица, след което се наблюдава учестено дишане, ДН, наличие на „свиркащо дишане от разстояние“. Детето е неспокойно, с редуциран апетит, възможно е наличие на горен диспептичен синдром. При тежка клинична картина е наличен респираторен дистрес синдром, апноични епизоди, възможни са и конвулсии.
Диагнозата се поставя на основание на анамнезата, епидемиологичната анамнеза, клиничната картина и развитието на заболяването, антигенни тестове за детекция на причинител или серологично установяване на наличие на антитела.
Терапията започва и се води амбулаторно. Индикации за болнично лечение са: възраст до 6 м.; наличие на ДН, апноични епизоди, прематуритет, кистична фиброза, бронхопулмонална дисплазия, имуносупресивна терапия, установени метаболитни и хронични неврологични заболявания.
Терапията е противовирусна и симптоматична. Симптоматичната терапия се прилага внимателно предвид възможната поява на плеврит, контролиране на електролитите и внимателно хранене поради възможност от аспирация. Прилагането на кортикостероид при бронхиолит е дискутабилно. Асистирана вентилация – при нарушение на съзнанието, при Сат.О2 под 85%, парциално налягане на СО2 над 7-8кПа, рНпод 7,2 или при повтарящи се епизоди на апнея.
Превенцията на бронхиолит включва прилагане на RSV ваксина, след което един път в месеца по време на респираторния сезон или моноклонални ИгГ-антитела (Паливизумаб) и.м. при рисковите групи.
Пневмония:
Това са 5-20% от острите инфекции в детска възраст. Биват причинени от бактерии, вируси, микоплазми, хламидии, гъбични, рикеции и паразити. При държавите в бързо развитие, вирусите са в 75% установени причинители на пневмония в детска възраст, като установени бактериални причинители са само 15%. Микоплазма и хламидия са причинители на атипична пневмония. Микоплазма е най-често установен причинител за пневмония при деца на възраст 6-18 год.
Бакериалните пневмонии се срещат целогодишно, по-често в зимните и пролетните месеци. Рядко се явяват при епидемии, но има инцидентно установени случаи. Инфекциите с микоплазма заемат епидемични размери на 3-4 години и по-често се установяват при момчета.
Вирусно причинени пневмонии са с предимно доминация на установен РСВ- вирус като причинител, инфлуенца в късната есен, зима и ранна пролет и параинфлуенца вируси 2 и 3 през цялата година.
Диагностицирането на пневмония при децата не е лек процес. Симптомите варираат в зависимост от етиологичния причинител, възрастта и тежестта на клиничното състояние на пациента. При кърмаческа възраст и деца до 3-годишна възраст водещо значение има аускултацията на БД. Най-голям клиничен критерий е честотата на респираторни екскурзии, като при покой или в сън до 60вд./мин в кърмаческа възраст; 50вд/мин при деца 2-месечна възраст до 5-годишна възраст подсказва за евентуална диагноза пневмония. Налична ДН говори за промени при механиката на дишането и е налична при тежки пневмонии.
Терапията подразбира антимикробна терапия, симптоматични и общо укрепващи мерки.
Бактериална пневмония, придобита по време на болничен престой на имунокомпроментиран пациент, е най-често причинена от Грам-отрицателен бактерий (клебсиела, ешерихия, ентеробактерии, серации), с предимно чувствителност към аминогликозидна и ЦС-трета генерация антибиотична терапия.
При пневмония, причинена от псевдомонас, най-често срещана при деца с кистична фиброза, почетната терапия подразбира започване на пиперацилин и аминогликозид или ЦС от трето поколение, а след 12-годишна възраст и хинолони.
Аспирациона пневмония е най-често причинена от анаеробни причинители, следователно се лекува с пеницилинови препарати. При тежко протичане по индикации е уместна терапия с клиндамицин или метронидазол.
Антибиотичните дози зависят от възраст на детето, телесна маса, тежест на инфекцията и състояние на бъбречна и чернодробна функция.
Антибиотиците се прилагат венозно при тежките пневмонии, като при клинично подобрение и афебрилен период се преминава към перорална терапия. При децата трябва да се избягва мускулно приложение на антибиотици. Лечението средно е с 10-14 дни продължителност.
Вирусните пневмонии се лекуват симптоматично, изключение правят само РСВ-вирус причинените пневмонии, където е възможно прилагане и на етиологична терапия. Рибавирин се прилага при РСВ-причинени пневмонии при деца до 2-годишна възраст с тежка клинична картина или при средно тежка клиника при деца с установено хронично заболяване. Прилага се инхалаторно в доза 20мг/мл с 12-20ч. с продължителност за 3-5дни. Амантадин се прилага при пневмония, причинена от Инфлуенца топ А, при деца с тежка клинична картина в доза 5мг/кг/д в 2 дози за 2-7дни.
Симптоматичната терапия подразбира кислородна терапия, корекция при КАС дисбаланс, антипиретици, антитусивни препарати, муколитици, ХДР. Кислородната терапия се подава предимно с маска 2-6Л/мин при дихателна недостатъчност.
Антитусивни препарати в детска възраст се прилагат рядко, само при епизоди на продължителна непродуктивна кашлица, която пречи на нощния сън на детето.
В заключение следва да подчертаем, че терапията на острите респираторни инфекции в детска възраст трябва да бъде комплексна, включваща режим, диета, етиологично и симптоматично лечение. Рационалното използване на съвременните лекарствени средства позволява бързо овладяване на основните симптоми на заболяването и съществено понижава риска от развитие на усложнения, протрахиране и хронифициране на възпалението. Строгото спазване на дозировката и провеждането на оптимален курс на лечение с отделните препарати позволяват достигане на максимален терапевтичен ефект и добър профил на безопасност.
Библиография:
1. Шмилев, Т. Лечение и профилактика на остри респираторни инфекции при децата. – Мединфо, 2014, бр. 2.
2. Куцаров, А. Остри респираторни инфекции в детска възраст: принципи на рационална терапия. – Мединфо, 2013, 10, 7–11.
3. Алексиева, М. Пневмонии в детска възраст – Мединфо, 2009, бр. 12.
4. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children; Infections of the Respiratory Tract, Section IV, p. 433–450.
5. Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in Childhood, British Thoracic Society Standards of Care Committee – Thorax 2002; 57:Supp I.
6. Couriel, J. Assessment of the child with recurrent chest infections. British Medical Bulletin 2002; 61: 115–132.
7. Braunstahl G. United Airways Concept. Proceedings of the american thoracic society vol 6 2009.
8. Clinical Practice Guideline for Treatment and Diagnosis of Acute Pharyngitis. 01.2012.
9. Eccles R. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu. J Clin Pharm Ther. 2006 Aug; 31(4):309–19.
10. Graham N. Adverse Effects of Aspirin, Acetaminophen, and Ibuprofen on Immune Function, Viral Shedding, and Clinical Status in Rhinovirus-Infected Volunteers. J Infect Dis. (1990) 162 (6): 1277–1282.
11. Wilson J. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children. The Journal of Pediatrics Volume 119, Issue 5, November 1991, Pages 803–811.
12. Antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in Europe. ESDS 2017.
13. Tagel MAM, Kogsan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650-653.
14. Toikka P, Juven T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae co-infection in community-acquired pneumonia. Arch Dis Child 2000; 83: 413-414.
Адрес за кореспонденция:
Д-р А. Галачева
Клиника по пулмология,
СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“
бул. „Aкад. Иван Гешов“ ,11
1612, София