Лечение на синдрома на Уест

Брой 6/2007

Д-р А. Найденов
Университетска педиатрична болница, МУ София

Синдромът на Уест е рефрактерен епилептичен синдром, който се среща предимно през първата година от живота на децата. Той се включва в групата на възрастово-зависимата епилептична енцефалопатия, която се състои от три епилептични синдрома: ранна кърмаческа епилептична енцефалопатия (синдром на Ohtahara), синдром на West и синдром на LennoxGastaut.

Първото съобщение за инфантилните спазми е от английският педиатър J. West през 1в41 г. под заглавие „On a peculiar form of infantile convulsions Той описва епилептичните пристъпи на собствения си син, а също и последващото му изоставане в психичното развитие.

F Gibbs и Е. Gibbs (1952) дават класическото определение на междупристъпната ЕЕГ при деца с инфантилни спазми и въвеждат термина „хипсаритмия“, който е един от основните диагностични критерии при синдрома на Уест.
Съчетанието на инфантилни спазми, хипсаритмия и изоставане в психичното развитие е извес­тно в медицинската литература като синдром на Уест. Инфантилните спазми са рефрактерни на стандартното антиконвулсивно лечение. През 195в г. L. Sore и A. Dusaucy-Bauloye установяват, че лечението с АСТН води до спиране на инфан­тилните спазми и до подобряване на ЕЕГ промените.

Съществуват редица съобщения за честотата на синдрома на Уест. Честотата на синдро­ма на Уест варира от 0,25 до 0,6 на 1000 новородени децав’1013.

По отношение на пола се съобщава, че синдро­мът на Уест се среща по-често при момчета, като съотношението момчета/момичета варира от 1,5:1 до 1:1.

Литературните данни относно лечението на синдрома на Уест са противоречиви. През последните 30-40 години не е постигнато единомислие в тази насока. Съществуват няколко особености на медикаментозното лечение на синдро­ма на Уест.
Първо: настъпва спонтанна ремисия в 25 % при деца с инфантилни спазми в първите 12 месеца от живота.
второ: инфантилните спазми са рефрактерни на стандартните антиконвулсанти, с изключение на натриев вапроат и бензодиазепини.

Трето: стероидната терапия води до значимо редуциране на инфантилните спазми от 50 до 90 %.
Четвърто: АСТН се предпочита пред синтетичните форми, въпреки че последните имат по-малко странични действия.
Пето: има обратна връзка между отговора към
лечението и възрастта, като малките деца отговарят по-добре на лечението.

Лечението на синдрома на Уест поражда раз­личии въпроси:
1. Коя е най-ефективната терапия АСТН, перорални стероиди, натриев валпроат, бензодиазе­пини или комбинация на някои от тях?
2. Има ли значение за прогнозата ранното или късното лечение?
3. Каква е оптималната доза на антиконвулсантите?
4. Колко дълго трябва да се лекуват децата, когато пристъпите са овладяни?

В световната литература в настоящия момент не може да се дaдe точен отговор на отделните въпроси.
При лечението на синдром на Уест се прилагат две терапевтични стратегии. Първата използва приемането на високи дози АСТН (40-60 Е/м2 дневно), като курсът на лечението продължава до 12 месеца. втората стратегия поддържа прилагането на ниски дози АСТН (5-40 Е/м2 дневно) за относително кратки периоди (1 -6 седмици).

R. Hrachovy J. Frost10 поддържат становището, че отговорът към хормоналната терапия при лечението на синдром на Уест е „всичко или нищо“, т.е. овладяване или не на инфантилните спаз­ми. Тезата за по-продължително лечение с високи дози АСТН се основава на добрия резултат: купиране в 90 % на инфантилните спазми и подобрява­не на ЕЕГ променитев’10’12.
Автори като Я. Riikonen15 и Я. Hrachovy11 не уста­новяват различие в ефекта на лечение между високи и ниски дози АСТН. Не съществува единомислие по отношение на това, кой от двата меди­камента е по-ефективен при лечение на синдро­ма на Уест: АСТН или преднизон. Повечето автори сочат, че лечението с АСТН-npenapamu дава по-добър ефект, отколкото този с преднизонв’916. Обратно на това твърдение Е. Schlumberger et а/16 съобщават, че при симптоматичен синдром на Уест преднизонът има по-добър ефект и води до овладяване в 65% на инфантилните спазми. Наблюденията им показват, че при последователно лечение пърбо с преднизон, а след това със синактен, се постига овладяване на инфантилни­те спазми в 7в % от децата.

Има и трета група автори, която не намира разлика в ефекта при лечение с АСТН или предни­зон. Я. Hrachovy et а1ю съобщават, че при липса на отговор към АСТН трябва да се приложи лечение с преднизон. Някои автори са на мнение, че ранното лечение има по-благоприятен ефект при синдром на Уест. Така С. Lombrozo13 подчертава, че лечени­ето с АСТН, приложено през първия месец на заболяването, оказва по-добър ефект върху инфантилните спазми и психичното развитие.
Проучванията на R. Hrachovy et а/10 оборват значението на ранното лечение, като не установяват различен ефект при лечение, приложено 6 пърбите 5 седмици от началото на заболяването и лечение след петата седмица от началото на заболябането. Абторите считат, че основно зна­чение за лечението на синдрома на Уест има етиологичният фактор, т.е. дали децата са със сим­птоматичен или криптогенен синдром на Уест. Подобни са данните и на D. Glase et а/в.
При децата със синдром на Уест се появяват рецидиви, поради което се прилага втори курс на хормонално лечение5’1012.
Единични са проучванията за комбинация на преднизон и натриев валпроат: Е. Schlumberger et а/16 наблюдават ефект в 90% при децата с крип­тогенен и 6 65 % при децата със симптоматичен синдром на Уест.

Механизмът на действие на хормоналното лече­ние при деца със синдром на Уест все още не е напълно изяснен10’12’13’16. Съществуват съобщения за страничните действия при лечение с АСТН при деца със синдром на Уест. Наблюдават се артериална хипертенсия, електролитни нарушения, гастроинтестинални нарушения, имуносупресия, очни увреждания, мозъчна атрофия.

За лечение на децата със синдром на Уест се използват антиконвулсанти от групата на бензодиазепините, като нитразепам, клоназепам, хлоразепат и клобазам. Ограничението при използването на бензодиазепините в случая е свързано с техните странични действия. Те са: пови­шена слузна и бронхиална секреция, седация, мускулна хипотония и развитие на поносимост към антиепилептичния им ефект. Толерантност към лечението с бензодиазепини се развива 6 25 % от децата с инфантилни спазми, поради което някои автори препоръчват интермитетно лечение.

Натриевият валпроат е друг антиконвулсант, който се използва за лечение на синдром на Уест6’101217. Лечението с натриев валпроат води до купиране на инфантилните спазми от 39 % до 67%. Повечето автори препоръчват лечение с натриев валпроат при деца със симптоматичен синдром на Уест и като поддържаща терапия след провеждане на лечение с АСТН. Н. Siemes et а/17 намират, че натриевият валпроат в доза от 45 мг/кг тегло до 100 мг/кг води 6 64% до купиране на инфантилните спазми в първите 3 месеца от започване на терапията. D. Dyken et а/6 препоръч­ват употребата на натриев валпроат при онези деца със синдром на Уест, при които хормоналната терапия не е била ефективна. Ограниченията за използването на натриев валпроат са свързани със страничните действия на антиконвулсанта, като хепатотоксичност, панкреатит и други10’13’16’17.

Сред новите антиконвулсанти Vigabatrin е найизползваният антиконвулсант за лечение на син­дрома на Уест1’9’1216. Лечението с Vigabatrin води до купиране на инфантилните спазми от 26 % до 6в%. в отделни проучвания се съобщава, че при лечение с Vigabatrin 50 % от инфантилните спаз­ми спират напълно, но по-късно при половината от децата се наблюдават рецидиви. Повечето автори отчитат по-добрата ефективност на Vigabatrin при симптоматичен синдром на Уест, отколкото при криптогенен. Малки дози Vigabatrin от 40 до 70 мг/кг имат добър ефект при лечение на деца с инфантилни спазми, но трябва да се прилагат по-продължително време. Vigabatrin в доза 100-150 мг/кг е ефективен в първите няколко дни от започбане на терапията. J. Aicardi et а!л в рет­роспективно проучване на 192 деца със синдром на Уест, лекувани с Vigabatrin, установяват, че 6в % от децата спират да получават инфантилни спазми в първите 14 дни от започване на терапи­ята. Различни автори отчитат добра ефектив­ност на Vigabatrin при лечение на деца с туберозна склероза, съчетана със синдром на Уест.

Странични действия се наблюдават в 7 до 40 % от децата, като най-честите са евръхвъзбудимост и сънливост. Съобщават, че при лечение на възрастни с Vigabatrin се наблюдава констриктивен периферен дефект на зрителните полета при част от болните. Според М. Granstrom et ai9 зрителните нарушения се придружават от дисфункция на ретината и могат да се дължат на увреждане на ретината от гамааминомаслената киселина.

В процес на клинични изпитания са нови анти­конвулсанти за лечение на синдром на Уест, като LAMOTRIGINE, TOPIRAMATE, TIAGABINE, GABAPENTIN и FELBAMATE.
Някои автори сочат, че може да се провежда лечение с пиридоксин, което е ефективно в 40% от децата с криптогенен синдром на Уест и в 10% със симптоматичен. Според М. Ito et al12 в Япония се предпочита започване на лечението на синдром на Уест в 65 % от случайте с пиридоксин. При тези проучвания дозата на пиридоксина варира от 30 до 400 мг/кг дневно. Други автори обаче не намират значим ефект при лечение на инфан­тилните спазми с пиридоксин.

В литературата са описани малък брой деца, лекувани с имуноглобулини2’510. М. Ariizumi et al2 наблюдават подобрение на инфантилните спазми при 5 деца с криптогенен синдром на Уест, лекува­ни с имуноглобулини, но само при 1 от 5 деца със симптоматичен синдром на Уест.

В отделни случаи се наблюдава редуциране на инфантилните спазми при лечение с аналог на тиреотропния рилизинг хормон (DN-1417) в доза 0,5-1 мг (250, 337). A. Matsumoto et а/14) установя­ват купиране в 53 % на инфантилните спазми при деца, лекувани с DN-1417.

С. Branch et al3 за пръв път сочат, че премахването на анатомичните мозъчни увреждания водят до спиране на инфантилните спазми при синдром на Уест. Показанията за хирургично лечение са рефрактерност на инфантилните спазми, фокални промени на ЕЕГ, както и фокални промени при неврорадиологичните изеледвания.
За хирургично лечение на синдром на Уест са необходими следните изследвания: КАТ на главния мозък, МТР, PET, SCPECT, ЕЕГ и интраоперативна електрокортикография.

Хирургичното лечение на рефрактерните инфантилни спазми се състои в кортикална резекция,
хемисферектомия, предна и тотална калозотомия. Оперативното лечение на синдрома на Уест се провежда в хирургични центрове, като резултатите са противоречиви.