Маймунската вариола

Брой 5/2004

Д-р Р. Комитова
инфекционист

След провъзгласяването на ерадикацията на вариолата през 1977 г. Асамблеята на СЗО прие ре­шение да бъде поддържан жив вариолен вирус са­мо в две оторизирани лаборатории в света. През последните години опасенията за възможността този ви­рус да бъде използван за биологично оръжие го поставят на преден план в редица проучвания. От друга страна, все по-често в диагностичния подход при групови заболявания с везикулозен обрив, особено причинени от нови агенти, се мисли и за вариола.

През пролетта на 2003 г. в централните части на САЩ избухва взрив от заболяване при хора, клинично наподобяващо вариола. Изследванията установявят, че то е причинено от вируса на маймунската вариола.

ЕТИОЛОГИЯ
Причинителят на маймднската вариола е ДНК вирус, който заедно с вируса на вариолата, ваксиналния вирус (ваксиния вирус), на кравешката вариола, на вариолата на мишките (ectromelia), зайците, биволите и камилите спада към род Orthopoxvirus, семейство Poxviridae. Маймднската вариола е най-сериозната сред другите поксвирдсни инфекции при човек заради сравнително високия леталитет. Независимо че предаването от човек на човек не е достатъчно ефективно, има вероятност при имднокомпрометирани това да става по-лесно, както и да възникнат адаптирани към човека вирусни щамове. Ето защо е много важно да се осъществява постоянен надзор над тази инфекция и да се установят подобни прояви още в началните им стадии.

За първи път вирусът на маймунската ариола е идентифициран като причинител на вариолоподобно заболяване при лабораторни маймуни през 1958 г. в Копенхаген, откъдето носи и името си. По-късно, през 1970 г., е описан първият случай на маймунска вариола при дете от екваториалния район на Демократична република Конго (предишен Заир), две години след ерадикацията на вариолата в тази страна. Несъмнено заболяването е съществувало и преди, но е било маскирано от вариолата, широко разпространена в Конго и много райони на Западна и Централна Африка до 1971 г. впоследствие, след акумулиране на заболяванията, се установява, че маймунската вариола е географски лимитирана в тропическите региони на Централна и Западна Африка, където засегнатото население се препитава основно с лов.

След ерадикацията на вариолата маймунската вариола се счита за ортопоксвирдсната инфекция с най-голямо значение за човека. За разлика от вариолния вирус обаче този на маймунската вариола има много гостоприемници, което дава възможност за поддържане на резервоар сред дивите животни, докато сред хората той причинява най-често спорадични заболявания. Двата вируса са сходни морфологично.

Серологично двата вируса не могат да се диференцират чрез реакция недтрализация или задръжка на хемаглутинацията, но използването на специфични сердми дава възможност за тяхното разграничаване. Централната част на генома на вируса на маймунската вариола е в 96,3% идентичен с този на вариолния, но крайните му участъци, кодиращи вирдлентните качества, са различни. Сравнителните генетични изследвания показват, че вирусът е самостоятелен вид, произлязъл от предшественик, различен от този на вариолния. Липсата на общ произход, както и други данни показват, че той не може лесно да мутира във вариолен вирус.

КЛИНИКА
Клинически маймунската вариола наподобява класическата вариола. За разлика от нея, както бе казано, предаването на вируса между хората не е така ефективно.
Заболяването започва след инкубационен период от 10-14 дни, като заразността продължава до края на първата седмица след появата на обрива. При повечето случаи има двудневен продромален период с отпадналост и неразположение. Началото е остро, с висока температдра, главоболие, мускулни болки (особено в гърба). Главната клинична отлика на маймунската от класическата вариола е лимфаденопатията, която се появява 1-2 дни преди обрива. Тя е ключ при разграничаването на двете заболявания. Отбелязва се в 90% и е едностранна или дбустранна, локализирана цервикално, аксиларно или ингвинално.

Обривът започва като макули с големина 2-5 мм в диаметър, които последователно преминават в папдли, везикули, пустули и крусти за период от 14-21 дни. Обривът обхваща цялото тяло, като е най-обилен по лицето и крайниците. При единични случаи, подобно на варицелата, е по-изразен по тялото. Досега не са описани хеморагични форми на маймунска вариола. Освен варицела в диференциалната диагноза трябва да се имат предвид и други заболявания с везикулопапулозен обрив като лекарствен екзантем, херпетична екзема, везикдлозна рикетсиоза, херпетиформен дерма­тит. При неваксинираните срещд вариола заболяването протича по-тежко, с леталитет до 10%. При ваксинираните обривът по-често е полиморфен, лимфаденопатията се среща едва при половината случаи и изходът винаги е благоприятен.

При слдчаите в САЩ клиниката е подобна, но протичането е по-леко. При 32-та слдчая с лабора­торно потвърдено заболяване се отбелязва обрив, ка­то при всички с изключение на един е налице поне един от следните симптоми или синдроми: температдра (87%), респираторни прояви (78%) и лимфадеопия (69%). Все още не е напълно ясно как става заразяването, но се предполага директен контакт или чрез вдишване на капчици от респраторните секрети. При двеmo e по-тежко при едното с проява на енцефалит, при другото с локализация на обрива по орофарингеалната лигавица и затруднение при хранене и дишане, но и в двата случая настъпва оздравяване.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Маймунската вариола се среща като спорадични слу­чаи или малки взривове в тропическите райони на Централна и Западна Африка. Епидемии са отвелязани само в Демократична република Конго, най-голямата от които през 1996-1997 г.
След 1997 г. вниманието към маймунската вариола постепенно угасва до май 2003 г., когато CDC (Център за контрол на болестите в САЩ) получава първите сигнали за заболели хора с температура и обрив след тесен контакт с внесени от Африка животни. Това заболяване никога досега не е документирано при хора в САЩ. Този взрив обхваща 81 човека, 40% от които са с лабораторно потвърдена ин­фекция.

Епидемиологичните проучвания установяват като вероятен източник за внасяне на маймунската вариола в САЩ пратка екзотични животни от Гана, Аф­рика. Тя съдържа около 800 дребни бозайници от 6 рода африкански гризачи, представени от различни видове мишки, катерици и гамбийски плъхове. Първоначално животните са транспортирани до Тексас и впоследствие са разпродадени в Чикаго, Уисконсин, Илинойс, Индиана. Лабораторните изследвания доказват вируса на маймунската вариола в редица от животните. При транспортирането между щатовете животните са държани заедно с други домашни любимци, т.нар. прерийни кучета. Заразените прерийни кучета се приемат за основен източник на инфекция при повечето американски пациенти.

В природата мно­го животни са инфектирани с виру­са на маймунската вариола, особено катерици, маймуни и плъхове. Резервоарът за хората обаче остава неизвестен. Предполага се, че определени видове катерици, обитаващи гори­те в съседство с населените места, са най-вероятният източник на инфекция при хората. в действителност наименованието „маймунска вариола“ не е най-точното, тъй като гризачите, а не маймуните са основният резервоар в природата.

За ограничаване на по-нататъшното разпространяване на болестта сред хората и животните CDC и FDA (Администрация за храни и лекарства, САЩ) забраняват временно вноса на всякакви гризачи от Африка и транспортирането и продажбата между щатовете на внесените от Африка животни, както и на прерийни кучета.

БИОТЕРОРИСТИЧНИЯТ ПОТЕНЦИАЛ НА МАЙМУНСКАТА ВАРИОЛА
Съмнението за потенциалната възможност вирусът на маймунската вариола да бъде използван като агент на биотероризма флуктуира през времето. Независимо от първоначалното мнение за твърде малката вероятност той да еволюира във вариолен вирус епидемията в Конго през 1996 -1997 г. възражда идеята, че маймунската вариола може да запълни екологичната ниша, освободена от вариолата. Сравнителни проучвания на вируси на маймунската вариола, изолирани от болни през 1996 г., с такива от 1970-1979 г. показват, че няма промени в генома на вируса, както и във вирулентността и малката му трансмисивна способност. Заключението е, че този вирус не представлява заплаха като биотерористичен агент.

Не е известно дали биха се засилили вирулентността му и способността за трансмисия от човек на човек при генетично манипулиране. Подобна промяна е наблюдавана при третиране чрез генетично инженерство на вируса на ектромелията, при което той се е превърнал в необичайно летален щам. През октомври 2003 г. на Международната конференция по биозащита в Женеба, Швейцария, е съобщено за получен по този начин щам на вируса на маймунската вариола, летален за опитни мишки.

Тези резултати показват, че определе­ни микроорганизми, първоначално смятани с ограничен биотерористичен потен­циал, трябва да бъдат преоценени в ерата на модерната молекулярна биология.

ДИАГНОЗА
Въпреки че клиничната картина на маймунската вариола значително помага за разграничаването и от другите везикулозни обриви, лабораторното потвърждаване е решаващо за дефинитивната диагноза.
Лабораторната диагноза се извършва в оторизирани лаборатории от специално обучен персонал. Подходящи клинични материали от заболели са съдържимото на кожните лезии, биоптат от кожните лезии и кръв.

Вирусът може да се визуализира чрез имунохистохимично и електронно микроскопско изследване на биопсичните материали. И двата метода обаче не могат да разграничат вируса на маймунската вариола от другите ортопоквируси.
Най-специфичните методи за доказване са култивирането на вируса на тъканни култури и кокоши ембриони в съчетание с полимеразна верижна реакция.
Серологичните тестове са с малка чувствителност и имат ограничено приложение. Те не доказват наличие на остра инфекция, а ретроспективно потвърждават диагнозата.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Доказано е, че ваксинирането срещу вариола предпазва в 85% от заболяване от маймунската вариола. CDC препоръчва тази ваксина при хора, за които има риск да заболеят ветеринари, изследователи в областта на поксвирусите и медицински служители, които правят проучвания или се грижат за заболели от маймунска вариола при липса на противопоказания.
Сидофобирът е антивирусен препарат с широк спектър активност ин витро към всички ДНК ируси, вкл. този на маймунската вариола. Има единични съобщения за неговия положителен ефект при ортопоксвирусни заболявания при човек, но на този етап няма публикувани данни за ефективността му срещу маймунс­ката вариола. Уместно е приложението му при тежките й форми. Сериозните странични реакции не позволяват използването на препарата за профилактика.

Специфичен имуноглобулин срещу ваксинията може да се използва за постекспозиционна профилактика на имунокомпрометирани лица, при които вариолната ваксина е противопоказана. Няма данни дали той има ефект при лечение на тежките форми на маймунската вариола.

Взривът от маймунската вариола в САЩ показва, че не трябва да се игнорира инфекциозен агент дори когато е рядък и с географска ограниченост, особено във времето на непрекъснато нарастващия глобален транспорт на хора, животни и други потенциални вектори на заболявания.
След ТОРС маймунската вариола е второто предизвикателство на инфекциозната патология в началото на XXI век.