Преканцерози на маточната шийка

Брой 5/2004

Доц. д-p М. Попова, д-р Я. Делчев, д-р Св. Динева, д-р Б. Омайникова
Гинекологична клиника, V МБАЛ София

Съвременните схващания за появата на предраковите изменения на маточната шийка се основават на добре аргументирана онковирусна теория.
Етиологията на цервикалния карцином е в пряка връзка с HPV инфекцията.
HPV инфекцията е пусков механизъм за развитието на предрак и рак на маточната шийка.

CIN възниква:
♦ от доброкачествена вирусна хиперплазия на епитела
♦ следват различни стадии на койлоцитна атипия с прибавена дисплазия
♦ достига стадий на CIN 3 или Carcinoma colli uteri in situ

Инвазията в стромата е резултат на:
♦ агресивността на хетероплоиден клон от клетки
♦ спад на имунитета на макроорганизма
♦ на комбинирането на тези два фактора

Сега за предракови състояния на маточната шийка се приемат:
♦ лека дисплазия = CIN 1
♦ умерена дисплазия = CIN 2
♦ тежка дисплазия и Са in citu = CIN 3

Постъпателният и бавен ход на развитие на патологичните промени в маточната шийка е предпоставка за своевременно диагностициране и ле­чение на предраковите състояния и ранния рак на маточната шийка.
Откриването и лечението на предраковите заболявания осигурява предпазването от рак и е цел на профилактичните прегледи.
За съжаление профилактичната работа у нас спадна до много ниско ниво през последните 12­15 години.

♦ У нас относителният дял на CIN 3 спрямо инвазивния карцином е 1:4
♦ в добре организираните и богати страни това съотношение е обратно
♦ в САЩ то е 8:1

За периода 1992-2001 г. в клиниката са лекувани 172 жени с CIN 1-3

♦ Хистологичната диагноза на 1/3 от лекуваните болни е поставена извън клиниката.
♦ На всички пациентки хистологичните препарати са консултирани от патоморфолозите на V МБАЛ София.
♦ Поради несъвпадение на хистологичната диаг­ноза при 2 болни е направена консултация в НОЦ.
♦ Останалите болни са диагностицирани в клиниката

♦ По-голямата част от предраковите заболявания се диагностицира в по-млада възраст в сравнение с рака на маточната шийка.
♦ в нашия материал преобладава CIN 3.
– Необходимо е да изтъкнем, че тези пациент­ки са потърсили сами гинекологична помощ.
Откриването на заболяването не е в резул­тат на организирани профилактични прегледи.

Терапевтично поведение
1. Доброкачествените лезии на маточната ший­ка без колпоскопски, цитологичен и/или хистологичен атипизъм са лекувани чрез деструкция посредством термокоагулация, криодеструкция или диатермокоагулация
2. CIN 1 след микроколпоцербикоскопия по преценка на лекаря се извършва деструкция по един от гореизброените начини
3. CIN 1 в съчетание с тежка лацерация на маточната шийка в резултат на родова травма:
– Пластика на маточната шийка. Материалът отново се изпраща за хистологично изследване
4. CIN 2 индивидуална преценка след микроколоцербикоскопия. Поведението както при CIN 1 или CIN 3
5. CIN 3 конизация на маточната шийка
♦ Преди извършването на конизацията на всяка пациентка се извършва микроколпоцервикоскопия
♦ Чрез микроколпоцервикоскопията с голяма точност се определят границите на патологичните изменения

♦ CIN3 конизация на маточната шийка
– с цел да се уточни нивото на измененията в цервикалния канал на всички пациентки предоперативно е извършвана микроцер6икоскопия
– данните от цервикоскопията позволяват с доста голяма точност да се определят диаметърът на основата и височината на конуса
Предоперативната информация за разпространението на измененията е от особено голямо значение за нераждали жени. Тя позволява да се изреже не по-голям от нужното за излекуването на пациентката конус. Да се съхранят възможностите за забременяване и износване на бременността

♦ Конусът бинаги се изрязва със скалпел. Нашето схващане е, че изрязването на конуса с електронож уврежда резекционната линия и се отразява на прецизността на хистологичното изследване

♦ При нераждали жени след изрязване на конуса се прави послеобработка на оперативната рана (повърхност) чрез термокоагулация. По този на­чин се постигат:
– изключително добър козметичен ефект
– деструкция на тъканта на дълбочина още 3 мм
– недостатък, ако това може да се приеме по този начин, е по-бавното зарастване на маточната шийка средно за 40 дни
♦ При раждали жени с лацерация на маточната шийка същата се зашива по метода на Sturmdorf
♦ Чрез серийното хистологично изследване на 172 конуса при 17 пациентки 9,88% от болните, е доказан инвазивен карцином.

При пациентките с инвазия до 1000 цт и силно желание за бременност не е предприемана по-голяма оперативна интервенция, т.е. конизацията остава окончателно лечение.

Такова поведение следваме, след като разясним на пациентката макар и минималния риск, който се поема от нея.

Изписваме я със съвет за активно наблюдение.
♦ При останалите пациентки с инвазия се предп­риема по-голяма оперативна интервенция
♦ Когато резекционната линия не минава в здраво:
– при нераждали жени се извършва реконизация
при раждали жени класическа тотална аднексектомия с малък влагалищен маншон със или без аднексите, според възрастта им и състоянието на яйчниците

Усложнения:
♦ Екстремно кървене от маточната шийка е имало при 3 пациентки
– на две е направена ресутура
– на две е направена ресутура и поради неовладяване на кървенето тотална хистеректомия
Хистологичното изследване не установи остатъчен тумор в маточната шийка.

Медикаментозно лечение
I. Лечение с 5-Fluoruracil (5-Ftorurolil)
♦ Прилагали сме локално инжекционно в маточна­та шийка при CIN 3 и нераждали жени.
♦ Полученият ефект е временен и не оправдава както последиците от общото въздействие на цитостатика върху организма, така и риска да се диагностицира своевременно инвазивен карци­ном.

II. Лечение с в-интерферон локално
♦ чрез намазване почти пълна липса на ефект
♦ инжекционно в маточната шийка при CIN 3 и нераждали жени
Според нас много скъпо и несигурно лечение. Въпреки това тази възможност трябба да се има предвид за някои случаи.
♦ инжекционно в маточната шийка след конизация и персистираща койлоцитоза

Заключение
Доказаният път за спечелването на борбата с рака на маточната шийка е открибането и прабилното лечение на преканцерозите.
Нашият опит показва, че онкологичната насоченост на лекаря и неговата подготовка са от мно­го голямо значение както за своевременното им откриване, така и за правилното им лечение.