Брой 4/2008
Д-р П. Янева
Обстипацията се дефинира като промяна в честотата на дефекацията забавено изпразване на дебелото чрево (по-рядко от 3 пъти седмично) и/или преминаване на твърди (широки) фекални маси. Това обикновено е свързано с оплаквания от тежест в корема, коремни болки, oтnaдналост, раздразнителност, главоболие и повръщане. Понякога изглежда, че децата се изхождат всеки ден, но те не изпразват докрай червата си и отделят само малко количество от фекалии. Тези деца също имат обстипация. За подрастващите нормалната честота на дефекация е от три пъти дневно до три пъти седмично. За кърмачетата от 2 до 20-седмична възраст тази честота е от седем до един път дневно. Не е установена честотата на децата с обстипация, но тези пациенти са около 3 % от посетителите при педиатъра и 10-25 % от посетителите при детски гастроентеролог.
Актът на дефекация е комплекс от взаимодействия на мускулите на тазовото дъно, мускулите на вътрешния и външния анален сфинктер, на ректума, повлияни от автономната и соматичната инервация на мускулатурата, аноректалния ъгъл и хранителния режим. Затруднената дефекация може да е резултат от дисфункция, на коя то и да е съставна част от този механизъм. Когато не се установяват анатомични, функционални, хистологични или хистохимични абнормности, обстипацията е идеопатична. Патогенетичните механизми при идиопатичната обстипация не са напълно изяснени. Приема се, че основна роля имат: намалената пропулсивна перисталтика, нарушената ректална чувствителност, психогенни причини, както и прием на високо протеино-въглехидратна диета с малко фибри.
Децата с намалена пропулсивна перисталтика често имат генетична предиспозиция в 40 % от случайте и може да се обсъжда абнормна субмукозна ганглия или намален брой Р-имунореактивни нервни фибри 6 циркулярната мускулатура на колона.
При деца с увреждания в поясно-сакралната част на гръбначния стълб, се наблюдава нарушена ректалната чувствителност с повишен спастицитет на т. levator ani и затруднена релаксация на пуборекталната мускулатура, последвани от развитие на обстипация. Но нарушената чувствителност на ректума може да бъде и вторична. При липса на адекватна чревна перлисталтика за няколко дни или седмици 6 ректума се натрупва компактна маса и не може да се изхвърли от самото дете. Следва болезнено, стресиращо присвиване на червото и отказ от дефекация. При някои деца само едно болезнено изхождане на плътни сухи фекалии може да ги уплаши и те да престанат да се изхождат, тоест да развият психогенно обусловена обстипация. Други психогенни причини за обстипация и вторичен мегаректум с хронична ретенция на фекалии е въздържането от дефекация, поради неудобство да се използва всяка тоалетна или защото детето не може да спре да играе, да се занимава с друго нещо в момента. Децата волево задържат дефекацията чрез стягане на мускулите около ануса и потискат напъните. Това само влоша8а проблема, защото фекалиите се натрупват в дебелото черво.Те стабат по-твърди и детето престава да усеща позиви за изхождане. То може да се напъва, но не се отпуска напълно и дефекацията е безрезултатна. Дебелите фекалии блокират червото, а тъмните изпражнения изтичат около тях и много место довеждат до енкопреза.
Недостатъчният прием на течности и липсата на фибри 6 храната могат да уплътнят фекалиите и те трудно да се придвижват. Приемът на високопротеино-въглехидратна диета с малко фибри има същия ефект.
Идиопатичната обспипация е най-честа. Около 1/3 от децата до 4-годишна възраст са със запек, когато свикват с изхождане 6 гърне. При 5 % от тях това продължава повече от 6 месеца. При около 25 % от случайте запекът започва още в кърмаческа възраст. в тези случаи трябва да се изключи органична причина за обстипацията.
Някои органично причини за обстипация
♦ аномалия на ануса и ректума;
♦ аномалия на миоентералните ганглии;
♦ аганглионоза М. Hirschsprung;
♦ интестинална небрална дисплазия с картината на псевдообструкция;
♦ хипоганглиоза;
♦ дефекти на небралната тръба spina bifida; meningomielocele; sacral agenesia; spinal cord tumors;
♦ вродена амиотония, миотонична дистрофия, неврофиброматоза;
♦ ендокринни и метаболитни болести-хипотиреоидизъм, панхипопитуитаризъм, хипопаратиреоидизъм, идеопатична хиперкалциемия, ренална тубулна ацидоза, инсипиден диабет, захарен
диабет, феохромоцитоза;
♦ употреба на медикаменти аналгетици, антиацидни, антихолинергични, Bi, Fe, психотропни медикаменти.
Трябва да се обърне особенно внимание на анамнестични данни, насочващи към органична причина за обстипация.
♦ начало от раждането;
♦ симптоматика през първата година;
♦ силна коремна болка;
♦ безапетитие, невиреене;
♦ повръщане;
♦ подуване, уголемяване на корема;
♦ изоставане в психическото развитие;
♦ липса на отговор към лечението.
Освен обективно изследване на децата с палпиране на фекални маси 6 долната коремна половина, оглед на аналната област и диагностичен ултразвук на коремни органи за уточняване и коректно лечение, понякога е необходимо да се направят допълнителни изеледвания, като:
♦ обзорна рентгенография на корема;
♦ иригография;
♦ фиброколоноскопия;
♦ анална и ректална тонометрия;
♦ биопсия на дебело черво с хистохимия;
♦ ЕМ Г.
Лечението на идиопатичната обстипация изисква преди всичко обучение и образоване на родителите върху физиологията на дефекацията. Идеопатичната обстипация е с добра прогноза за лечение при правилно поведение, включващо правилен хранителен режим и създаване на навик за дефекация.
Често е необходимо в началото да се очистят ректума и колона от твърдите фекаломи чрез очистителни клизми с олио, парафин, разтвори с фосфати или чрез приложение на свещички за кратко време. Поддържането на меки, лесно отделящи се изпражнения става с въвеждане на храни с повече фибри овесени ядки, корнфлейкс, мюсли, стафиди, пълнозърнест хляб, бисквити с фибри, плодове и зеленчуци със слабително действие, прием на достатъчно течности. Необходимо е да се осигури на детето достатъчно време всеки ден в определен час да седне на тоалетната чиния. При необходимост се предписват и разхлабителни средства.
♦ прием на смекчаващи средства течен парафин 2 мл/ кг/дн.;
♦ прием на осмотични лаксативи органични Duphalac; Lactitol 1 мл/кг/дн.;
♦ изоосмотични агенти полиетилен гликол 10-40 мл/ кг/24 ч.; Movicol Paediatric Plain, Fortrans;
♦ салинни средства магнезиеб хидроксид, магнезиев сулфат, магнезиев пикосулфат Guttalax, Darmol;
♦ набъбващи агенти Ispaghula husk, Mucofalk;
♦ медикаменти, повлияващи чревната перисталтика:
– Cisaprid (Coordinax), Domperidon (Motilium)
– Motilin agonists (erythromycin)
– 5HT4 agonists (mosapride)
– Бизакодил, Сенаа. □