Брой 4/2008
Д-р Росица Лолова
Очна клиника, УМБАЛ „Св. Анна“ София
Ролята на общопрактикуващите лекари е решаваща за ранното откриване на много очни заболявания и навременно насочване на пациентите към тесни специалиста Това издига авторитета на лекаря и укрепва доверието на пациентите му. Значителни затруднения при работата с деца създава наличието на междинно звено (посредник) между детето и лекаря това е родителят. Той може да бъде както прекалено мнителен, така и небрежен към очевидни признаци. Оплакванията на детето винаги са „интерпретирани“ в някаква степен. Поставянето на точна диагноза и лечение зависят не само от професионалните умения, но и от сътрудничеството с родителя.
Кривогледството (страбизмът) винаги вълнува родителите от естетическа гледна точка. визуалният контакт е от най-важните при общуването. Затова и едно от най-честите съмнения е дали детето няма изкривяване на очите.
Некоординираните очни движения се считат за физиологични до 6-месечна възраст. На какво трябва да обърнем внимание при наличието им след това?
Точна анамнеза:
♦ Протичане на бременността, раждането; тегло при раждане и степен на доносеност кривогледство се среща по често при недоносени; при трудно раждане е възможна парализа на очедвигателни нерви.
♦ Неврологични проблеми децата с ДЦП имат страбизъм в по-висок процент.
♦ фамилна обремененост при страбизма такава обремененост има в 60 % от случайте.
Особености в поведението на детето:
♦ Избирателно положение на главата накланяне към едното рамо, обръщане на лицето, повдигане или навеждане на главата.
♦ Примижаване с едното око (обикновено при ярка светлина).
♦ Затруднения в движенията, изискващи фина координация.
♦ Снимки, на които според родителите се демонстрира изкривяване на очите.
Има кривогледства, при които отклоненията на окото към носа (навътре), към ухото (навън), нагоре или надолу не подлежат на съмнение и за обикновения наблюдател. Родителите на тези деца обикновено активно търсят детски очен лекар. Много важно е навременното откриване на очно кривене, което е периодично или се изразява в много малка степен.
При деца на всякаква възраст могат да се приложат няколко ориентировъчни теста, които не изискват специална апаратура и могат да се извършат и от общопрактикуващите лекари:
♦ Наблюдаване на фините координационни движения: правене на „боц“, поставяне капачката на флумастер.
♦ Отчитане реакцията на детето при последователно закриване на едното и другото око. При по-големи деца изследване на зрителната острота с картинки или цифри. С известно обучение, при всяко дете на 3-годишна възраст може без проблеми да се определи зрителната острота. Много важно е пълното закриване на едното окото, за да не наднича детето с него.
♦ Кобър тест последователно закриване и откриване на всяко око, за изследване движенията на окото под оклудера.
<: Изследване подвижността на очите в различните погледни посоки.
♦ Просветление получаване на ясен фундусов рефлекс от двете очи.
Наличието на отклонения при тези тестове дава основание за насочване на децата към детски очен лекар, а обратната връзка с него подобрява извършването на тестовете и стимулира общопрактикуващия лекар за насочено търсене на кривогледство.
Възприеман от родители и колеги като чисто естетически проблем, страбизмът е функционално нарушение, свързано с непълно развитие на бинокуларното зрение. Пластичността на нервната система при децата позволява в определен период от време (от раждането до 7-ата година) да се провежда лечение. Резултатите са оптимални при ранно започване при такова лечение.
Особеност на човешката психика е, че един проблем трябва да бъде повторен няколко пъти за да се осмисли. Родителите в днешно време имат достъп до обширна информация, но обикновено липсва правилната й интерпретация. Задължение на личния лекар е да разясни на пациентите си, че за постигането не само на естетически, но и функционален резултат при кривогледството е необходимо постоянство, търпение и максимално сътрудничество.
Активното участие в провежданото лечение е своеобразен тест на родителската всеотдайност.
Някои форми на кривогледство се лекуват само с оптична корекция. При други тя е в съчетание със закриване на по-доброто око за стимулиране на по-слабото. При трети се извършва оперативна интервенция. Когато има съмнение за кривогледство, винаги се изследва рефракцията след циклоплегия временно парализиране на парасимпатиковата инервация на цилиарния мускул. Изписването на очила при някои деца цели подобряване на зрението, при други успоредяване на очните оси, при трети и двете. Често практикуваното директно изписване на очила при децата, според резултата от абторефрактометрията („прегледи с компютър“) е неправилно. Трябва да се съобразят зрението, рефракцията, ортоптичния статус и оплакванията на пациента.
Правата оклузия закриване на по-доброто око, с цел подобряване зрението на по-слабото, е единственият метод, който е признат за ефективен от медицинската наука. Всякакви други форми на упражнения (със синоптофор, по метода на Кюперс) са загуба на време и усилия от страна на пациента.
Необходимо е да се води точна и специфична медицинска документация, която да отразява динамиката на състоянието. желателно е децата да се преглеждат от един и същ специалист. Познатата атмосфера ги предразполага към максимално съдействие, а пълната документация спестява излишно повторение на някои изследвания. Поради пластичността на нервната система при децата, е необходимо задължително системно проследяване до завършване процеса на развитие на зрението, а в определено случаи и за по-дълъг период.
Необходимата оперативна интервенция трябва да се избърши достатъчно рано, но след точна инструментална преценка на ъгъла на кривогледство. Определянето му чрез призматични скали е базата за вида и степента на операцията на външните очни мускули. Препоръчително е предоперативната преценка, интервенция и проследяване да се направи от един и същи специалист за да се постигнат оптимални резултати.
В заключение, трябва да се отбележи,че изкривяването на очите,освен сериозен естетичен проблем, може да е последствие на очно заболяване, водещо до трайно намалено зрение, а в някои случаи да е свързано с животозастрашаващо състояние (напр. ретинобластом).
