Брой 4/2011
Д-р Елисавета Стефанова
Клиника по ендокринология, диабет и генетика – ендокринологично отделение, Специализирана болница за активно лечение на детски болести, Медицински университет – София
Острият тиреоидит е рядко срещащо се заболяване в детската възраст. По литературни данни това са по-малко от 1% от заболяванията на щитовидната жлеза, изискващи хирургично лечение. Обикновено се предхожда от остра инфекция на дихателните пътища. Когато имаме такъв пациент, състоянието е тревожно и детето трябва да се приеме задължително в болница и да се приложи масивна антибиотична терапия, за да се избегнат тежките усложнения. В нашето отделение наблюдавахме такъв пациент.
Момиче на 6-годишна възраст, родено от втора патологична бременност (кървене в ІІІ м.л.). Анамнезата е снета по данни на бащата (майката е извън страната, няма достатъчно анамнестични данни за раждането, кърмаческата възраст и ранната детска възраст). Имунизирано е редовно. Често боледува от катарални възпаления на горните дихателни пътища. Няма данни за алергии.
Две седмици преди постъпването бабата случайно е забелязала „подутина” в лявата част на шията. На следващия ден детето е прегледано от педиатър и от ендокринолог в районния град. В амбулаторни условия е изследван TSH – 1.85 mUI/l. Направената рентгенография на китка за костна възраст показва, че отговаря на действителната. Осъществена е ехография на щитовидната жлеза.
По преценка на ендокринолог за възрастни е започнато лечение с L-Thyroxin 50 μg (от 9 октомври). През това време формацията е нараснала, станала е много плътна, движенията на шията се ограничили, детето не съобщава за спонтанна болезненост. От няколко дни повишава телесна температура, която не е измервана, появила се е суха кашлица.
При постъпването беше в увредено общо състояние, афебрилно при приемането. Фациес – еуморфен, с подкръжени очи. Мургава кожа, с добър тургор и запазена еластичност. Нормално отложена подкожна мастна тъкан. В лявата шийна област се вижда и палпира формация с размери 50/40 мм, с хрущялна плътност, неподвижна, болезнена при палпация, ограничаваща движенията в областта на шията – детето е в принудителна поза – с лека флексия на главата към болната страна. Надлежащата кожа е непроменена, с нормален вид и цвят. Няма болка при преглъщане.
Дихателна система: Нос – проходим, без секреция, единично подкашляне със суха кашлица, ДЧ – 28/мин, чисто везикуларно дишане. ССС – ясни тонове, протосистолен шум – 1-2/6, без пропагация, СЧ – 110/мин. ХС – розова, влажна лигавица на устната кухина, език – леко обложен с белезникав налеп, небни дъги и тонзили – б.о. Коремът е под нивото на гръдния кош, мек, без палпаторна болезненост, черен дроб и слезка – неувеличени. ППС, ОДС, НС – б.о.
От изследванията: ПКК (21.10.2009 г.): СУЕ – 64 мм, левкоцити – 13.9х109/l, еритроцити – 3.89×1012/l; Хб – 102 g/l, Хт – 0.29%, MCV – 75 fl; MCH – 26 pg; тромбоцити – 555х109/l; ДКК: Ly 13%, Mo 6.8%, Сгa 80.2%. CRP 231.66 mg/l – норма до 5 – данни за висока възпалителна активност. FT4 и TSH – в норма, биохимия – в норма.
Рентгенография на бял дроб и сърце (фас): Нормално просветлени белодробни полета. Леко усилен хилусен рисунък, сърдечна сянка с нормални размери.
Секрет от нос: St. epidermidis
Eхография на шия и щитовидна жлеза (21.10.2009 г.): десен лоб – 24/8/10 мм, ляв лоб – 40/20/25 мм, нехомогенна, хипоехогенна структура, неясен контур на левия лоб, който се включва в хипоехогенната формация в лявата част на шията, на места до анехогенна с размери 55-50 мм.
Започна се лечение с Amikacin 300 mg i.v., Tercef 1500 mg i.v., Metronidazol 150 mg i.v., Nizoral 2×100 mg (на 6-ия ден) – p.o., симптоматични средства – Nurofen (при t>39).
На седмия ден от лечението състоянието на детето значително се подобри, формацията в областта на шията значително намаля, стана с размер на бадем, омекна, но нямаше флуктуация. Контролна ПКК (27.10.2009 г.): СУЕ – 40 мм, ПКК: левкоцити – 8.5х109/l, еритроцити – 4.27×1012/l; Хб – 112 g/l, Хт – 0.32%, MCV – 76 ; MCH – 26; тромбоцити – 766х109/l; ДКК: Ly 35%, Mo 13%, Gгa 51.6%; CRP 14.6 мg/l.
Eхография на шия и щитовидна жлеза (27.10.2009 г.): десен лоб 24/8/10 мм, ляв лоб 35/14/20 мм. Променена, нехомогенна, хипоехогенна структура, неясен контур на левия лоб. Формацията в лявата страна на шията е намаляла по размери – 30/35 мм.
Контролна ехография на 7-ия ден от антибиотичния курс:
Следеше се дали има флукуация в областта на шията и при съмнение щеше да се потърси консултация с хирург.
В диференциалнодиагностичен план мислехме за:
Thyreoiditis acuta; Lymphadenitis colli; бранхигенна супуративна киста; подостър тиреоидит на DeQuerven (казуистика за тази възраст); дуктус тиреоглосус персистенс супуратива (срединно разположение), ретрофарингеален абсцес .
В нашия случай се прецени, че се касае за остър тиреоидит, засегнал и лявата част на шията и образувал флегмон, който се повлия благоприятно от масивната антибиотична терапия.
Острият тиреоидит е дифузно възпаление на щитовидната жлеза с инфилтрация от лимфоцити, плазмоцити или полинуклеари, по-често през есенните и зимните месеци, предхождан от инфекция на ГДП.
Щитовидната жлеза притежава относителна резистентност към инфекции, която се дължи на много богата васкуларизация, голямото насищане на паренхима с йод и синтезирания в жлезата хидроген пероксид, необходим за образуването на тиреоидните хормони.
Предразполагащи фактори за развитие на инфекция може да бъдат персистираща фистула между fossa piriformis и левия лоб на щитовидната жлеза – най-честа причина в детската възраст, персистираща фистула на четвърта хрилна дъга – бранхигенни фистули – рецидивиращи остри тиреоидити и персистиращ дуктус тиреоглосус – предимно срединно разположение на процеса, както и наличие на киста на щитовидната жлеза.
Причинителите може да бъдат бактерии, микобактерии, фунги и паразити.
Най-честите причинители на остър тиреоидит при деца са:
Аеробни микроорганизми: Staph. aureus, Str. pyogenes, St. epidermidis, Str. pneumoniae.
Aнaеробни микроорганизми: Gram negative bacilli, Peptostreptococcus spp.
Редки причинители: Klebsiella spp. Haemophilus influenzae, Str. Viridans, Salmonella spp., Enterobacteriaceae, Mycobacterium tuberculosis, Atypical mycobacteria, Aspergillus spp, Coccidioides immitis, Candida spp., Treponema pallidum, Echinococcus spp
Клиничните симптоми включват остро начало, фебрилитет, болезнена подутина в областта на щитовидната жлеза, понякога с хиперемия и повишена температура на надлежащата кожа с ирадиация на болката към ухото, долната челюст или врата, локална лимфаденопатия, болезненост при преглъщане, невъзможност за изпъване на врата назад, често принудително наведена напред или настрани глава. Обикновено липсват симптоми на хипо- или хипертиреоидизъм, но при значителна деструкция на жлезата може да се наблюдава преходен хипертиреоидизъм
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните симптоми, данни от ПКК и острофазови белтъци за възпалителна активност, както и ехография на щитовидната жлеза: заместване на нормалната тъкан от хипоехогенен/нни до анехогенен/нни участък/ци в щитовидната жлеза, понякога и оток на съседните тъкани. При съмнение за персистираща фистула между proc. piriformis и левия лоб на щитовидната жлеза или персистираща фистула на четвърта хрилна дъга са уместни и КТ.
Острият тиреоидит може да доведе до усложнения като рецидивиращи абсцеси, руптура на абсцес в трахеята или хранопровода, сепсис, тромбоза на v. jugularis interna, медиастинит.
Лечението е антибиотично.
В случаите, когато имаме съмнение за остър тиреоидит при дете, редно е да се насочи към детски ендокринолог за консултация и лечение и да се приеме в най-близкото детско отделение.
Библиография
Lazarus, John H, M.D., FRCP, Centre for Endocrine & Diabetes Sciences, Cardiff University, Medical School, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, Acute and subacute, and Reidel’s thyroiditis Revised 24 August 2010 -, https://www.thyroidmanager.org/Chapter19/19-frame.htm.
1. Polonsky K. S., P. R. Larsen, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 12.
2. Hoffman Robert P. MD, Associate Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, Ohio State University College of Medicine, Thyroiditis, https://emedicine.medscape.com/article/925249-overview
3. John E. Paes, Kenneth D. Burman, James Cohen, Jayne Franklyn, Christopher R. McHenry, Shmuel Shoham, Richard T. Kloos. Thyroid. March 2010, 20 (3), 247-255. doi:10.1089/thy.2008.0146.
Cordoba F., J. G. Pinera, E. H. Anselmi, R. R. Cano, Servicio de Cirugía Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Acute thyroiditis and cervical abscesses as manifestations of the pyriform sinus fistulae, Cir Pediatr. 2009 Jul, 22 (3),157-61.