Брой 2/2024
Д-р С. Георгиева1, Д-р И. Николов2, Проф. д-р ,Г. Петрова2,3, д.м.
1 Клиника по неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом“ – София
2 Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“ – София
3 Катедра по педиатрия, Медицински Университет – София
Варицелата представлява високозаразно инфекциозно заболяване, което се причинява от Varicella Zoster virus(VZV) – един от херпесните вируси при хората. Херпесните вируси са над 100 типа вируси, които са обединени в едно семейство – Herpesviridae. Особеното на тези вируси е тяхното поведение в човека – веднъж попаднали в човека, остават до края на живота му, често в „спящо“ (латентно) състояние и могат да се реактивират при спад на имунитета на макроорганизма. Клиничните симптоми, дължащи се на първична инфекция, могат да се различават значително от тези, причинени от реактивиране на тези вируси. Херпес вирусите не оцеляват дълго извън организма на гостоприемника, но попаднали в него са отлично приспособими. При повторна активация може да не се появят никакви симптоми, а тежките симптоми обикновено се появяват при много млади или имуносупресирани индивиди (1,2). Херпес вирусите са сравнително големи (120 – 250 nm), съдържат двойноверижна ДНК, капсид с 162 капсомера и външна липидна обвивка. Херпесните вируси се подразделят на три подсемейства: алфа-, бета- и гама-херпес вируси, в които са включени 6 рода с 8 вида херпесни вируси (1).
Алфа-херпес вирусите се характеризират с по-бърза репродукция в сравнение с другите вируси и са широко разпространени. Те са невротропни вируси и попадайки в организма се установяват в ганглиите на сетивните нерви (2,3). Видно от таблицата три са основните алфа-херпес вируси при хората – HSV1, HSV2, VZV. Освен тези три вируса, преди 2 години алфа-херпес вирус, характерен за макаци, е доказан като причинител на менингит и съответно смърт при 50 човека (от около 300 заразени), повечето ветеринари и лабораторни специалисти, занимаващи се с животни в Китай и САЩ (4,5). След COVID-19 пандемията случаите на вируси, „прескочили“ от животно към човек, са обект на засилен интерес, но не бива да се забравят класическите човешки вируси.
По данни на СЗО за 2022 г около 67% (3.7 милиарда хора) от населението на света под 50-годишна възраст е инфектирано с HSV-1, а през 2016 г са отчетени над 491 милиона (13%) хора на възраст от 15 до 49 г, които са инфектирани с HSV-2 (6,7). Това показва универсалното разпространение и нуждата да не се подценяват тези „банални“ вируси. И докато за HSV-1 и HSV-2 няма одобрена ваксина като превенция, то за VZV има налична такава, което много затруднява точната статистика за броя инфектирани хора по света. Но като един от най-заразните и широко разпространени вируси по света се счита, че по-голямата част от хората се инфектират с VZV по някое време на живота им (7,8).
Клинична изява
VZV се предава по въздушно-капков път и чрез директен контакт с везикуларната течност. Инкубационният период варира от 1 до 3 седмици, а възможността за предаване на инфекцията започва 48 часа преди появата на първите обривни единици (еритем) и продължава докато те се превърнат в крусти ( необходими са около 5 дни). Клиничната изява на първичната инфекция е варицелата и се изява основно с обрив и фебрилитет, като обикновено създава доживотен имунитет (1,7,9).
Разпространението на обрива обикновено е по цялото тяло с предилекция на окосмени части на тялото, лицето, торса и крайниците. Лезиите могат да се появят в различни етапи на развитие едновременно, което води до характерния полиморфен вид на обрива по време на пика на заболяването. Обривът обикновено започва с малки червени или розови макули, които бързо прогресират до папули, които могат да бъдат силно сърбящи. В следващия етап папулите се развиват във везикули, пълни с течност (която е богата на вируси и силно заразна). Наличието на везикули е характерна черта на обрива при варицела. Ден два след появата на везикулите течността помътнява (от имунологичния отговор на организма) и те се превръщат в пустули. След няколко дена пустулите изсъхват и образуват крусти, впоследствие крустите остават след себе си струпеи. Целият този процес, от макулите до коричките, обикновено отнема около 10 до 14 дни (1,9,10).
Обривът е придружен от интензивен пруритус, а чесането може да доведе до усложнения като бактериални инфекции и остатъчни белези. Много е важно да се предотвратят вторични инфекции при пациентите. Те обикновено са резултат от разчесване или недобра хигиена. При вторичните инфекции може да се развие лимфангит, абсцес, флегмон, еризипел, сепсис, отити, ендокардити и др. Нерядко може да се появи и първична варицелна пневмония, която се развива в първите дни на заболяването, но бързо води до дихателна недостатъчност (9,10). При вторична бактериална инфекция заболяването може да завърши дори със смърт, ако не се предприеме своевременно лечение. По-рядко като усложнение на варицела може да се развие варицелен круп – оток в областта на горните дихателни пътища. Значително по-рядко се наблюдават усложнения, водещи до появата на хепатит и очни проблеми. Много рядко е възможно и да се развие варицелен енцефалит, засягащ предимно малкия мозък и мозъчния ствол, който в повечето случаи в детската възраст има благоприятна прогноза, но е възможно и развитие на енцефалит с тежко протичане – кома, гърчове и огнищни неврологични прояви. При него леталитетът е в рамките на 5 до 25%. Усложнения могат да възникнат особено при рискови групи като бременни жени, новородени и хора с отслабена имунна система (10,11).
При спад на имунитета на организма вирусът се реактивира и клиничната изява е херпес зостер. Водещото при последния е обривът, предшестван от много интензивен болков синдром (локализирана, пробождаща, пареща или изтръпваща болка в определен участък от кожата). Обривът обикновено започва като еритемни плаки, а след това прогресира до пустули. Обривът обикновено е ограничен до специфичен дерматом, който е инервиран от един даден гръбначномозъчен нерв. Това разпределение е ключова характеристика на херпес зостер и се различава от по-разпространения обрив, наблюдаван при варицела. Някои хора с херпес зостер могат да изпитат системни симптоми, включително треска, умора и общо усещане за заболяване. След като обривът е излекуван, някои хора може да продължат да изпитват болка в засегнатата област. Това състояние е известно като постхерпетична невралгия и може да продължи седмици, месеци или дори години (12).
Варицелата е едно от най-заразните заболявания – заразяват се около 90% от контактните на болен с варицела, които нямат изграден специфичен имунитет към причинителя. Хората от всички възрасти и от двата пола са засегнати с еднаква честота. Вирусът циркулира широко в човешкото общество, но повишената заболяемост и епидемичните взривове преобладават през студените месеци на годината. Най-засегнати са децата от 5 до 9-годишна възраст, които представляват около половината от случаите (10,11,12). Поради характерния си обрив и клинично протичане заболяването е лесно разпознаваемо от педиатрите, тъй като най-често варицелата се отнася към „детските шарки“, но може да затрудни специалистите, работещи с възрастни. Всеизвестен факт е, че възрастните преболедуват много по-тежко (11). Подозира се, че след преболедуване е налице имунен срив, който може да доведе дори и до имунен дефицит при определени пациенти, подобно на имунната амнезия при морбили (13). С особено внимание трябва да се подхожда при варицела, възникнала по време на бременност. В тези случаи заболяването може да доведе до сериозни усложнения при майката и бебето в зависимост от гестационната седмица като варицела пневмония при майката, фетален варицела синдром и варицела у новороденото. Първичният начин за превенция е ваксинация с жива атенюирана ваксина срещу вируса на варицела, открита през 1995 г (8). Ваксината е част от стандартния имунизационен календар в много страни.
Според различни публикации почти 90% от популацията до 15-годишна възраст са положителни за VZV IgG, а имунитетът срещу варицела сред бременните жени е 96,1% в Испания и 98,8% във Франция. Серонегативните пациентки са в опасност от заразяване с VZV по време на бременност. Случаите на първична VZV инфекция по време на бременност са 2-3 на 1000 в Обединеното кралство (14,15).
Освен в бременната VZV може да предизвика трансплацентарна инфекция във фетуса. Клиничната изява и степента на засягане на новороденето зависи от гестационната възраст, по време на която се развива инфекцията. Синдромът на вродена варицела се развива когато майката се инфектира в първата половина на бременността. Най-висок риск (2%) има между 13-20та гестационна седмица, рядко се описват случаи след 28ма седмица (16). От първия описан случай през 1947 г общият брой новородени с вроден синдром на варицела е 41 случая за една година в САЩ, 4 за една година в Канада и 7 за една година в Обединеното кралство. 30% от новородените умират през първите месеци от живота си (17).
Последствията от вродения синдром на варицела могат да бъдат: кожни лезии (70%), хипоплазия на крайник (46–72%), очни дефекти (микроофталмия, хориоретинит, катаракта – 44–52%), неврологични аномалии (микроцефалия, корова атрофия, хидроцефалия, ментална ретардация – 48–62%), дисфункция на червата и сфинктера на пикочния мехур (7–24%), дългосрочни проблеми в учението и проблеми в развитието (16).
Инфектирането с варицела около датата на раждането може да доведе до неонатaлна варицела. Рискът е най-голям 5 дни преди и 2 дни след раждането (16). Инфекцията се изявява с везикуларни кожни лезии. Могат да възникнат пневмония, хепатит, менингоенцефалит и коагулопатия в резултат на чернодробно увреждане и тромбоцитопения (15, 16).
Диагноза и лечение
Ранната диагноза на заболяването се поставя изключително по клинични и епидемиологични данни (11). Доказването на причинителя става чрез серологични методи, с които се преценява и давността на инфекцията.
Лечението на заболяването е индивидуално и зависи от възрастта на пациента и възможните рискови фактори. В повечето случаи варицелата е самоограничаващо се заболяване и имунната система на тялото обикновено се справя с инфекцията. В такива леки форми пациентите не се нуждаят от системно лечение. Болните могат да се лекуват вкъщи като приемат течности (за да се избегне дехидратация), антипиретици и пудри за обривните елементи, съдържащи средства, облекчаващи сърбежа и препятстващи вторичното бактериално замърсяване. Възможно е и приложение на антихистамини, но те са със спорен ефект по отношение на сърбежа. При тежките форми на болестта се налага спешна хоспитализация. Очаквано по-тежко протичане и усложнения при варицела може да настъпят при: хора с компрометиран имунитет; новородени, бебета и деца под 2-годишна възраст и бременни жени в първия и в последния триместър от бременността (9,10,11). При рискови пациенти е удачно да се използват и противовирусни средства – ацикловир и инозин пранобекс.
Укрепването на естествените защитни сили на детския организъм има ключова роля за бързото овладяване на варицела и в тези случаи прибавянето на бета-глюкан също е възможно решение.
Превенция на варицела
Надежден начин за предпазване на варицела при деца и възрастни е поставянето на ваксина. Счита се, че имунизацията осигурява пълна защита от вируса при близо 98% от хората, ваксинирани с препоръчителните две дози (6,18). В случаите когато ваксината не предотвратява напълно заразяването, то значително намалява тежестта на протичане на шарката (18,19). Ваксината се понася изключително добре и е с минимални странични реакции (18).
Особено ефективна би била ваксината против варицела, ако се постави до 72 часа след контакт със заразно болен и то само, ако не сме боледували. Най-често това се отнася за деца между 2 и 5-годишна възраст. Това ще гарантира, че вирусът ще премине по-леко и безпроблемно (19).
Тъй като няма предварителна информация дали варицелата ще протече леко или тежко при дадено дете, умишленото заразяване и ходене на т.нар. „варицелни партита“ е абсолютно непрепоръчително (20).
Литература
• Митов И, Медицинска микробиология, 3-то издание, АРСО, 2023
• Connolly SA, Jardetzky TS, Longnecker R. The structural basis of herpesvirus entry. Nat Rev Microbiol. 2021 Feb;19(2):110-121. doi: 10.1038/s41579-020-00448-w.
• Becker Y. Herpes simplex virus evolved to use the human defense mechanisms to establish a lifelong infection in neurons–a review and hypothesis. Virus Genes. 2002 Mar;24(2):187-96. doi: 10.1023/a:1014532919088.
• http://weekly.chinacdc.cn/en/article/doi/10.46234/ccdcw2021.154
• https://www.cdc.gov/herpesbvirus/index.html
• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus
• Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes simplex and varicella-zoster virus infections. Med J Aust. 2002 Sep 2;177(5):267-73. doi: 10.5694/j.1326-5377.2002.tb04764.x.
• https://www.who.int/publications/i/item/who-wer-8925-265-288
• Freer G, Pistello M. Varicella-zoster virus infection: natural history, clinical manifestations, immunity and current and future vaccination strategies. New Microbiol. 2018 Apr;41(2):95-105.
• Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, Cohrs RJ, Gershon MD, Gilden D, Grose C, Hambleton S, Kennedy PG, Oxman MN, Seward JF, Yamanishi K. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jul 2;1:15016. doi: 10.1038/nrdp.2015.16.
• Tихолова М. Инфекциозни болести, АРСО, 2008.
• Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses. 2022 Jan 19;14(2):192. doi: 10.3390/v14020192.
• https://asm.org/articles/2019/may/measles-and-immune-amnesia
• Goldberg JM, Ziel HK, Burchette R. Evaluation of varicella immune status in an obstetric population in relation to place of birth. Am J Perinatol 2002;19:387–94
• Kelley PW, Petruccelli BP, Stehr-Green P, Erickson RL, Mason CJ. The susceptibility of
young adult Americans to vaccine-preventable infections. A national serosurvey of US Army
recruits. JAMA. 1991 Nov 20;266(19):2724-9.
• Enright AM, Prober CG. Herpesviridae infections in newborns: varicella zoster virus, herpes simplex virus, and cytomegalovirus. Pediatr Clin North Am. 2004 Aug;51(4):889-908, viii. doi: 10.1016/j.pcl.2004.03.005.
• Ahn KH, Park YJ, Hong SC, Lee EH, Lee JS, Oh MJ, Kim HJ. Congenital varicella syndrome: A systematic review. J Obstet Gynaecol. 2016 Jul;36(5):563-6. doi: 10.3109/01443615.2015.1127905. Epub 2016 Mar 10. PMID: 26965725.
• Marin M, Marti M, Kambhampati A, Jeram SM, Seward JF. Global Varicella Vaccine Effectiveness: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):e20153741. doi: 10.1542/peds.2015-3741. Epub 2016 Feb 16. PMID: 26908671.
• Gershon AA, Gershon MD, Shapiro ED. Live Attenuated Varicella Vaccine: Prevention of Varicella and of Zoster. J Infect Dis. 2021 Sep 30;224(12 Suppl 2):S387-S397. doi: 10.1093/infdis/jiaa573.
• https://www.d-rmario.com/%D0%BC%D0%B0%D0%B9%D0%BA%D0%B8-%D0%BD%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%B5%D1%82%D0%B5-%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BD%D0%BE-%D0%BF%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B8/
Адрес за кореспонденция:
Д-р M. Байчева
Клиника по гастроентерология,
СБАЛДБ „проф. Иван Митов”,
Катедра по педиатрия
бул. „Aкад. Иван Гешов“ 11
1612, София