Брой 2/2024
Доц. д-р И. Цочева
Началник Клиника по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – София
Хроничната влажна кашлица е един от най-честите симптоми, поради който родителите на деца в предучилищна възраст посещават детските кабинети. Тези малки пациенти представляват диагностично и терапевтично предизвикателство не само за ОПЛ и педиатри, но и за детските пулмолози. Като хронична в детската възраст се обозначава кашлица с продължителност над 4 седмици.1 Хроничната кашлица се подразделя на „специфична“, характерна за дадено заболяване и „неспецифична“, при която точна зависимост не може да се установи. Според проучване повече от 80% от пациентите с този симптом търсят медицинска помощ над 5 пъти, а повече от 50% посещават лекарски кабинет над 10 пъти годишно.2 Хроничната кашлица оказва негативно влияние върху съня, учебния процес и качеството на живот на цялото семейство. Важността на проблема се отразява в създаването на множество алгоритми за диагностика и поведение, публикувани в научната литература.3,4
Протрахиран бактериален бронхит (ПББ) – дефиниция
Първоначалната дефиниция на ПББ е:
1. Анамнеза за хронична влажна кашлица;
2. Положителен микробиологичен резултат от бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) и;
3. Повлияване от двуседмична терапия с перорален амоксицилин/ клавуланова киселина.5
Десет години по-късно тази дефиниция се модифицира поради невъзможността за извършване на БАЛ при много от децата.6 Понастоящем оригиналната дефиниция се обозначава като ПББ-микро, докато при ПББ-клинична отпада нуждата от БАЛ, но се набляга на активното търсене и изключване на алтернативни диагнози. За съжаление по дефиниция не се изисква да се идентифицира бактериалната инфекция чрез други методи като индуцирана храчка и др. Такова изследване е лесно осъществимо и финансово необременяващо, а в проучвания показва резултати, сравними с тези от БАЛ.7 Изследването на индуцирана храчка би позволило и оценка на ефекта от антибиотичното лечение. Европейската Респираторна Асоциация определя още и ПББ- продължителен, като ПББ-микро или ПББ-клиничен, за чието овладяване е необходимо 4-седмично антибиотично лечение, както и рецидивиращ ПББ, при който имаме повече от 3 епизода годишно.8
Клинични проучвания при деца с протрахиран бактериален бронхит
Няколко проучвания оценяват кохорти деца, насочени към специалист поради хронична влажна кашлица. Авторите намират, че ПББ е основната причина (39.8%), последвана от естественото отшумяване на кашлицата в 22.2%, докато астма, ГЕРБ и кашлица при болести на ГДП, типични за възрастни пациенти, общо се установяват при по-малко от 10% от децата.5 В проучването прави впечатление малката средна възраст на пациентите (2.6 год.), което показва, че ПББ е болест на предучилищната възраст. Преобладаващата диагноза на насочване е бронхиална астма в 54%, което разкрива риска от ненужно продължително кортикостероидно лечение при непознаване на заболяването ПББ. По-обширно проучване, включващо 346 деца от 5 големи болници в Австралия, насочени за първи път към специалист поради хронична влажна кашлица, отново показва, че ПББ е най-често поставяната дефинитивна диагноза, но при 17.6% от децата се установява сериозно подлежащо заболяване – бронхиектатична болест, хронична аспирация, муковисцидоза.9 Тези резултати показват, че хроничната влажна кашлица е чадър, под който се крият много заболявания и поставянето на диагнозата ПББ трябва да става едва след внимателното им изключване.
Патогенеза на ПББ
Най-разпространената хипотеза за възникването и персистирането на бактериалната инфекция във въздухоносните пътища е следната: първичната вирусна респираторна инфекция нарушава нормалната морфология на респиратотния епител и цилиарната функция. Ресничестите епителни клетки имат много дълъг период на възстановяване – над 3 седмици, което позволява колонизация с бактерии. Персистиращата колонизация на въздухоносните пътища позволява формирането на бактериален биофилм и самоподдържащо се хронично неутрофилно възпаление.10 То от своя страна засилва секрецията на мукус. Образува се порочен кръг, за който допринасят и повтарящите се вирусни инфекции, характерни за малката детска възраст. Експериментално проучване показва, че риновирусът (RV) предизвиква освобождаване на бактерии от биофилма и екзацербация на заболяването.11 Най-често изолираните микроорганизми при ПББ са нетипизируеми Haemophilus influenzaе (NTHi), Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae, същите които се откриват в ранните стадии на бронхиектатичната болест. Връзката межди ПББ и бронхиектатичната болест е обект на много дебати в пулмологията, както и на активни проучвания. Не е намерен отговор на въпроса защо при някои деца с ПББ един единствен антибиотичен курс е достатъчен за дефинитивно излекуване, докато при други се наблюдават релапси, независимо от правилното лечение и бавна прогресия към бронхиектазии. Трахеобронхомалацията също е често срещана при децата с ПББ.5,12 Невромускулни заболявания и свръхпродукцията на мукус при астма също допринасят за персистиране на инфекцията.
Диагноза и лечение на ПББ
ПББ е характерен за първите 5 години от живота, след което честотата му рязко намалява. Дефинитивната диагноза се поставя чрез флексибилна бронхоскопия и изследване на БАЛ. Най-характерната находка при бронхоскопията е увеличеният бронхиален секрет и отокът на долните дихателни пътища. При различни изследвания най-често се изолират нетипизируеми Haemophilus influenzaе (NTHi) в 34.5-49%, следвани от Streptococcus pneumoniae (20-25%), Moraxella catarrhalis (17%) и Staphylococcus aureus (5-12%). 13,14 Общо в проучването 46% от културите са били положителни, но провеждано антибиотично лечение в рамките на месец преди фибробронхоскопията води до отрицателни резултати, дори при наличие на изявени клинични симптоми.13 Рентгенографията на бял дроб обикновено е нормална или се описват перибронхитни изменения като задебеляване на бронхиалната стена.5 По-чувствителен метод за визуализиране на начални, фини промени е скенерът с висока резолюция (HRCT). Функционалното изследване на дишането при по-големи деца, както и показателите от ПКК и CRP, най-често са в референтни граници. Препоръчително е взимането на дълбок трахеален аспират или индуцирана храчка за микробиологично изследване, преди започването на антибиотично лечение. Положителният резултат потвърждава диагнозата ПББ, но чувствителността на микробиологичните тестовете е ниска.6
Лечението на ПББ е преди всичко антибиотично. Въз основа на предполагаемите микробни причинители, златен стандарт за лечение е амоксицилин-клавуланова киселина. Препаратът е с доказана ефективност в рандомизирано плацебо-контролирано проучване.15 Използва се висока доза за амоксицилин (90mg/kg/ден), а стандартният курс е 14 дни. В литературата продължителността на терапията е много дискутирана. При около 50% от пациентите се наблюдава драматично подобрение след началото на лечението и те са напълно безсимптомни след 2 седмици.15 При други деца обаче повлияването е непълно или се наблюдава бърз релапс. Проучване показва, че при пациентите, които имат нужда от по-дълги антибиотични курсове за овладяване на симптомите, често се установява подлежаща причина като трахеобронхомалация или бронхиектазии.15 Най-новите препоръки на Американската торакална асоциация залагат на първоначално двуседмично лечение, с цел избягване на страничните ефекти и развитието на антибиотична резистентност.16 Ако няма пълен клиничен отговор лечението може да бъде удължено до 4 седмици. Британската торакална асоциация препоръчва физиотерапия за мобилизиране на секретите от въздухоносните пътища, въпреки липсата на проучвания, които да доказват ефективността ѝ.3
Диференциална диагноза
Най-честата диференциална диагноза е с продължителна кашлица след няколко застъпващи се вирусни инфекции, което е често в малката детска възраст. В тези случаи обикновено имаме вълнообразно протичане с периоди на подобрение, последвани от ново влошаване, докато при ПББ кашлицата е ежедневна, еднотипна, влажна, дълбока. Друга честа причина за хронична влажна кашлица е аденотонзиларната хипертрофия. Винаги трябва насочено да се пита за консумация на ядки и респираторна драма, поради наблюдението, че родителите често не са запознати с препоръките за забрана на консумацията им в предучилищна възраст. Особено внимание се обръща на пациентите с рецидивиращи или непълно повлияващи се епизоди на ПББ. В тези случаи в диференциално-диагностичен план е необходимо да се изключат: муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, имунни дефицити, хронична аспирация при невромускулни заболявания или дисфункционално преглъщане. Под внимание се взима и бронхиалната астма, но тя не е причина за изолирана хронична влажна кашлица и се потвърждава с доказване на обратима бронхиална обструкция.
Прогноза
Проучванията на естествения ход на ПББ в детска възраст са ограничени. Не е намерен еднозначен отговор на въпроса доколко ПББ представлява рисков фактор за развитието на супуративна белодробна болест и бронхиектазии, но много наблюдения показват такъв ход. Установяването на Haemophilus influenzaе в бронхиалните секрети е доказан рисков фактор за прогресия в бронхиектатична болест. 17
Заключение
Продължителната кашлица е чест симптом в предучилищна възраст и причина за многократни посещения на ОПЛ. От решаващо значение е лекарят да определи дали симптомите представляват повтарящи се вирусни инфекции с безсимптомни периоди между тях или персистират без промяна за дълъг период от време. Разработването на въпросници за оценка на кашлицата от пациентите ще е в помощ на терапевтите, тъй като перцепцията на симптома от децата и техните родители е много индивидуална. При подозиране на диагнозата ПББ са необходими усилия за взимане на секрет от долните дихателни пътища за микробиологично изследване – дълбок трахеален аспират, индуцирана храчка. Продължителното антибиотично лечение крие рискове от странични реакции и развитие на антибиотична резистентност, поради което се препоръчва решението за стартиране на лечението и проследяването на децата да се осъществява от специалисти детски пулмолози. При правилно поставени диагноза и лечение, подобрението на пациента е драматично. Въпреки това е необходимо микробиологично потвърждаване на ерадикацията на инфекцията. При непълен отговор или бърз релапс на симптомите се преминава към разширено диференциално диагностично търсене и инвазивни изследвания като фибробронхоскопия, за да се установят и лекуват своевременно подлежащи състояния.
Използвана литература
1. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):260S-283S.
2. Marchant JM, Newcombe PA, Juniper EF, et al. What is the burden of chronic cough for families? Chest. 2008;134:303-309.
3. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. Recommendations for the assessment and management of cough in children. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax. 2008;63(Suppl): 1-15.
4. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, et al. A cough algorithm for chronic cough in children: a multicenter, randomized controlled study. Pediatrics. 2013;131(5):e1576- e1583.
5. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and оutcome of young children with chronic cough. Chest (2006) 129:1132–41. doi:10.1378/chest.129.5.1132
6. Chang AB, Upham JW, Masters B, Redding GR, Gibson PG, Marchant JM, et al. Protracted bacterial bronchitis: the last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol (2016) 51:225–42. doi:10.1002/ppul.23351
7. Jochmann A, Artusio L, Robson K, Nagakumar P, Collins N, Fleming L, et al. Infection and inflammation in induced sputum from preschool children with chronic airways diseases. Pediatr Pulmonol (2016) 51:778–86. doi:10.1002/ ppul.23366
8. Kantar A, Chang AB, Shields MD, Marchant JM, Grimwood K, Grigg J, et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J (2017) 50(2):1602139. doi:10.1183/13993003.02139-2016
9. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, et al. A multicentre study on chronic cough in children. Burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest. 2012;142(4):943-950.
10. Craven V, Everard ML. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child. 2013;98:72-76.
11. Chattoraj SS, Ganesan S, Jones AM, et al. Rhinovirus infection liberates planktonic bacteria from biofilm and increases chemokine responses in cystic fibrosis airway epithelial cells. Thorax. 2011 Apr;66(4):333-9. doi: 10.1136/thx.2010.151431.
12. Kompare M, Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr. 2012;160:88-92.
13. Zgherea D, Pagala S. Bronchoscopic findings in children with chronic wet cough. Pediatrics. 2012;129:e364-e369.
14. Douros K, Alexopoulou E, Nicopoulou A, et al. Bronchoscopic and high-resolution CT scan findings in children with chronic wet cough. Chest. 2011 Aug;140(2):317-323. doi: 10.1378/chest.10-3050. Epub 2011 Mar 17.
15. Marchant J, Masters IB, Champion A et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012; 67: 689 – 93.
16. CHEST Expert Cough Panel. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017; 151: 884 – 90.
17. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST et al. Protracted Bacterial Bronchitis in Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest 2016; 150: 1101 – 8.
Адрес за кореспонденция:
Доц д-р И. Цочева
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Пирогов” - София
бул. „Ген. Тотлебен“ , 21
1606, София