Брой 7/2006
Д-р К. Коприварова
Клиника по ендокринология, диабет и клинична генетика
СВАЛ по детски болести, Катедра по педиатрия, МУ София
Захарният диабет е заболяване с широко разпространение, нарастваща честота, хронично протичане и тежки усложнения, което поставя редица здравни и социално-икономически проблеми. За навременното и ефективно лечение е важно поставянето на ранна и правилна диагноза, както и своевременно насочване за болнично лечение.
в детската възраст преобладава тип 1 захарен диабет, който се дължи на инсулинов дефицит. През последните години се увеличава честотата и на тип 2 диабет, сбързан с инсулиноба резистентност, както и гестационен диабет 8 юношеска възраст и диабет, съчетан с различии генетични синдроми. в зависимост от формата на диабета клиничното начало варира по отношение на степента на изява на отделните симптоми.
Диабетът е наследствено заболяване и фамилната анамнеза трябва да бъде насочена към наличие на автоимунни заболявания 8ъв фамилията, наднормено тегло, хипертония, ранни инсулти и инфаркти.
1. Анамнестични данни
Началото на диабета е бавно, от няколко дни до 4-5 седмици. Налице са няколко основни симптома, който винаги трябва да насочват вниманието на лекаря, след което е необходимо тези съмнения бързо да се потвърдят със съответните лаборатории изследвания.
Полиурия
Задвижващата всички патобиохимични промени в организма е повишената гликемия. Високата кръвна глюкоза е отговорна за увеличената диуреза, която е осмотична и се появява при превишаване на бъбречния праг за глюкоза 10.0 mmol/l. Анамнестично родителите съобщават за ставане през нощта (нощно уриниране), поява на вторична нощна или дневна енуреза. В кърмаческа възраст при деца, използващи памперси, би направила впечатление тежестта на памперса. При големи деца самите те могат да се оплачат от често уриниране на по-голямо от обичайното количество урина, но може този симптом да не бъде забелязан.
Полидипсия
Повишената жажда се явява в резултат на повишената диуреза, започващата дехидратация, дразненето на осморецепторите. При големите деца този симптом често остава незабелязан от родителите, докато при малките прави впечатление жадното пиене и посягане към шишето с бода. Характерно е и нощното пиене на бода 8 съчетание или не с нощно уриниране.
Редукция на теглото
Захарният диабет в детската възраст задължително започва с отслабване. Консумативният синдром се дължи както на дехидратацията, така и на прогресиращите катаболни процеси. За разлика от възрастните пациенти с тип 2 диабет, където началото на диабета може да започне с повишаване на телесното тегло, в детската възраст и при тип 1, и при тип 2 диабет отслабването е задължително и често не може да се открие причината. Наднормено тегло може да се наблюдава и при тип 1 (абтоимунния диабет), затова отслабването може да бъде дискретно изявено.
Промени в апетита
Апетитът може да бъде повишен, нормален или намален, но винаги в съчетание с редукция на теглото. Место се наблюдава влечение към сладки храни поради започващия глад на мозъчните клетки за глюкоза на базата на инсулиновия дефицит или на базата на инсулинова резистентност, към която тези структури са много чувствителни.
възпалителни процеси в гениталната област.
Излъчването на глюкоза в урината и неподдържането на добра хигиена водят до вулвовагинити, валанити, валанопостити с бактериална и/или гъбична етиология. Това често насочва родителите към гинеколог и уролог и прилагане само на локално лечение без ефект.
Други оплаквания
Лесна уморяемост, разсеяност, разразнителност, липса на концентрация, зрителни нарушения (променен осмолалитет на очните структури във връзка с хипергликемията), кожен и генитален пруритус, неспокоен сън, констипация.
Хипогликемия. Понякога в началото на диабета може да се наблюдават хипогликемични епизоди, изявени с прилошаване, побледняване, колапсоидни реакции. Това се дължи на нестабилност на в-клетката да отговаря своевременно и адекватно на нивото на кръвната глюкоза (нарушена динамика на инсулиновата секреция).
Кетоацидоза като първа проява на диабет
При много кратко, бурно начало на диабета, най-често по време на инфекция, тежка психична или физична травма диабетът може да се манифестира с кетоацидоза. Клиничната картина наподобява остър хирургичен корем във връзка с ацетонемията, дихателна недостатъчност като при пневмония, когато вече е налице Кусмаулово дишане, менингит или менингоенцефалит у малки деца в прекоматозно състояние или пълна кома, дори клиника на сепсис. Нерядко тези деца се насочват за хирургична интервенция с диагноза „остър апендицит“. важното за диагнозата „диабет“ при тези случаи са ацетоновият дъх, силно изразената дехидратация, сухата кожа и подробно снетата анамнеза.
2. Клинична картина
Клиничната картина при новодиагностициран диабет обективизира някои анамнестични данни консумативен синдром, суха кожа, зачервени, сухи и напукани лигавици (устни и гениталии), ксантохромия на длани и стъпала, диабетна рубеоза на лицето.
Освен антропометричните данни и определянето на BMI при насоченост за тип 2 диабет трябва да се обърне внимание на клинични признаци, свързани с инсулинова резистентност акантозис нигриканс, абдоминално затлъстяване, хирзутизъм, поликистозен овариен синдром.
3. Диагноза
Диагнозата „захарен диабет“ е изключително лесна и бърза, когато се подозира. Нивото на кръвната глюкоза на гладно и/или след нахранване и наличието на глюкозурия са достатъчни на първи етап. винаги при изследване на глюкоза 8 урината трябва да се изследва и за кетотела, а при клинични показания и КАС (киселинноалкалното състояние).
През последните години в диабетологията се въведоха някои нови термини за нарушен глюкозен толеранс, които предхождат изявата на диабета или са налице при дискретни анамнестични и клинични данни.
1. Нарушена кръвна глюкоза на гладно (НГГ). Това понятие включва стойност на кръвната глюкоза сутрин след 8-часо8 глад 5,6-6,0 mmol/l от капилярна кръв и 6,1 до 6,9 mmol/l от венозна плазма. Гликемията в капилярната кръв винаги е по-ниска от венозната.
2. Намален глюкозен толеранс на гладно под 6,1 mmol/l от капилярна кръв, а след ОГТТ на 120 мин 7,8 до 11,1 mmol/l.
3. Захарен диабет симптоми на диабета и случайна кръвна захар на гладно над 11,1 mmol/l или същата стойност 2 часа след хранене или 2 часа след ОГТТ.
При установена нарушена кръвна глюкоза на гладно или епизодична абнормна кръвна глюкоза детето се насочва към специалист детски ендокринолог или специализирано детско заведение за уточняване. Това е от особено значение за рискови деца от диабетни фамилии.
За определяне типа на диабета в клинична обстановка се извършват целенасочени специализирани изследвания, включващи остатъчна инсулинова секреция (инсулин и С-пептид), имунологични (GAD65 антитела, IA-2 антитела, инсулинови антитела), генетични изследвания с ДНК анализ.
Независимо от типа диабет при стойности на кръвната захар над 12 mmol/l и наличие на ацетонурия инсулиновото лечение е животоспасяващо. Колкото по-рано се постави диагнозата „диабет“ и по-рано се започне комплексното лечение (инсулин, диета, физическа активност и обучение в самоконтрол), толкова по-бързо се постига компенсация на диабета, по-често настъпва ремисия и по-дълго време се съхранява, макар и минимална, ендогенната инсулинова секреция. Последната има важно значение за ранните и късните усложнения на диабета. От друга страна, своевременната диагноза предотвратява настъпването на тежки метаболитни нарушения, намалява се рискът от кетоацидоза (респ. кома) и по този начин се избягват критични животозастрашаващи състояния.
Задължение на личния лекар е да снема подробна анамнеза, да търси обяснение за всеки от горепосочените симптоми, особено при немотивирано отслабване на тегло, да изследва кръвната глюкоза независимо от часа на денонощието, на гладно или след нахранване и своевременно да насочи детето към специализирано детско заведение за хоспитализация. По-нататък наблюдението и контролът на захарния диабет в детско-юношеската възраст се извършват от личен лекар и педиатър ендокринолог, които заедно със семейството затварят ъглите на триъгълника.