Брой 3/2019
Д-р И. Александрова, д.м., Проф. д-р В. Божинова, д.м.
Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св. Наум“
Катедра по неврология, Медицински факултет, МУ – София
Резюме
Роландовата епилепсия е най-честата идиопатична фокална епилепсия в детска възраст. Пристъпите протичат типично с орофациални моторни и соматосензорни симптоми, сиалорея и спиране на речта. Обикновено се постига добър контрол на пристъпите, но е възможно и атипично протичане с чести пристъпи, поява на атипични абсанси, атонични и миоклонични пристъпи, когнитивен регрес и изява на електричен статус по време на сън. Познаването на клиничната картина е от значение за своевременното и правилно диагностициране и започване на адекватна терапия, особено в случаите на атипично протичане, където е възможен и когнитивен регрес.
Роландова епилепсия – семиология на фокалните пристъпите
Роландовата епилепсия (РЕ, доброкачествена епилепсия с центро-темпорални острия, BECTS) е най-честата форма на идиопатична фокална епилепсия в детска възраст, като съставлява 15-25% от епилептичните синдроми при деца под 15 год. (8,17). Възрастта на поява на първите пристъпи варира в диапазона 1-14 години като при 75% от случаите първият пристъп се появява между 7-10-годишна възраст (13,17). Основните пристъпи са простите фокални пристъпи, като икталните симптоми могат да бъдат обобщени в четири групи: орофациални моторни симптоми, соматосензорни симптоми, сиалорея и арест на речта. Моторната манифестация се изявява основно като клонични контракции или понякога като тонична девиация на устния ъгъл, но пристъпът може да прогресира с обхващане на ръката и по-рядко на крака (17). Хемиклоничните пристъпи може да се последват от транзиторен хомолатерален двигателен дефицит, който обикновено не включва лицевата мускулатура.
Възможна е и вторична генерализация. Арестът на речта е свързан с контракция на фарингеалната или букалната мускулатура, няма засягане на коровите езикови функции, което обяснява защо икталният арест на речта е еднакво чест при десностранни и левостранни пристъпи. Соматосензорните симптоми са основно парестезии в областта на езика, бузата, устните. Сиалореята е свързана с хиперсаливация и с нарушение в преглъщането. Автономни симптоми, с изключение на хиперсаливацията, не са характерни, въпреки че са описани роландови пристъпи и с иктално повръщане. Наблюдават се и атипични белези на клиничното протичане (наличие на пристъпи само в будно състояние, пристъпи с клонични потрепвания на крака, с епигастрална болка, иктална слепота, постиктална пареза на Тод, продължителни пристъпи до степен на епилептичен статус) (7,8). Ранната възраст на изява на епилептичните пристъпи е един от най-важните сред атипичните белези.
Около 75% от пристъпите настъпват по време на НРЕМ съня, основно около заспиване или преди събуждане (8). При около 15% от пациентите пристъпите са по време на сън и в будно състояние, а при 10% – само в будно състояние. Най-често пациентите имат общо между 2 и 10 пристъпа, но при 20% от тях пристъпите са чести и настъпват многократно през деня. Обикновено пристъпите продължават от 30-60 s до 2-3 min.
ЕЕГ находка при РЕ
Характерни за роландовата епилепсия са центро-темпоралните острия в ЕЕГ, които са бифазни, високоволтажни и се предшестват или последват от позитивна остра вълна (13,17). Те са диагностични маркери за РЕ, но само при наличие на съответна клинична изява. Центро-темпоралните острия не са специфични само за BECTS. Регистрират се и при около 2-3% от децата в училищна възраст, като само 10% от тях имат епилептични пристъпи. Описани са при мозъчни тумори, фокална кортикална дисплазия, при синдром на Rett и при X-чуплива хромозома. Основната активност в ЕЕГ е нормална, но понякога се описва фокално забавяне в областта на роландовите пароксизми. Честотата на епилептиформените разряди се увеличава по време на сън като при 1/3 от децата роландовите острия се появяват само по време на сън.
Терапия при РЕ
Валпроат (VPA), карбамазепин (CBZ) и окскарбазепин (OXC) са медикаментите на първи избор (3,16). При липса на пълен ефект може да се премине към монотерапия с друг от изброените медикаменти на първи ред или към терапията да се добави леветирацетам, клонарекс, ламотрижин. Бензодиазепините са медикаменти на избор при лечение на деца с BECTS (1,8) като могат да се прилагат като допълваща терапия само като вечерен прием при пристъпи единствено по време на нощен сън (8). Леветирацетам (LEV) също е ефективен и добре толериран при РЕ като допълваща терапия или като монотерапия след други медикаменти, които не са имали ефект (6,16). Ламотрижин (LTG) (8) може да се добави към терапията на BECTS при резистентност на пристъпите към другите антиепилептични медикаменти, въпреки че нараства броят на съобщенията за агравация на РЕ с изява на епилептичен негативен миоклонус при използване на LTG (20). При използването на CBZ също трябва да се има предвид възможността за активация на ЕЕГ абнормностите, както и за клинично влошаване с изява на абсанси и миоклонии (1,18).
Прогноза на РЕ
Прогнозата на РЕ е добра като се наблюдава ремисия на пристъпите и ЕЕГ находката при над 90% от случаите на BECTS до 12-годишна възраст, независимо от провеждането или не на терапия (8). Когнитивните функции при пациентите в ремисия обикновено не се различават от тези на контролите. Прогнозата обаче е различна при атипично протичане на роландовата епилепсия.
Атипична доброкачествена детска фокална епилепсия (ABFEC)
Терминът „атипична еволюция на роландовата епилепсия“ обозначава случаите на значително влошаване в клиничното протичане със зачестяване на фокалните пристъпите и/или изява на друг тип пристъпи (абсанси, атонични, миоклонични), развитие на когнитивен дефицит и поведенчески промени, активация на промените в ЕЕГ до степен на електричен статус по време на сън (ESES). Обикновено при тези пациенти първоначално се поставя диагнозата BECTS, поради изявата на фокални, предимно нощни пристъпи със семиология, типична за РЕ (8,9). ЕЕГ находката показва наличие на фокални разряди от остри вълни, или комплекси острие-бавна вълна, възможна е и генерализирана пароксизмална активност в будност, със значителна активация на епилептиформените промени по време на сън. Най-често фокалните промени обхващат центро-темпоралните области, въпреки че може да се регистрира атипична локализация на пароксизмалната активност, вкл. и мултифокалност (11). По време на сън, в над 50% от случаите се отчитат активация и генерализация на пароксизмалната активност до степен на ESES.
При децата с ABFEC изходът по отношение на пристъпите и ЕЕГ промените е доброкачествен, със спонтанна ремисия около юношеството (11). При над 50% от децата обаче се развива различен по степен когнитивен дефицит (12,19). Въпреки липсата на ясно дефинирани ранни белези, които могат да предопределят атипична еволюция, ранната възраст на изява на пристъпите (особено под 5-годишна възраст) се определя от редица авторите като рисков фактор (9,12,19).
Електричен епилептичен статус по време на сън
Tassinari и съавт. въвеждат термина „електричен епилептичен статус по време на бавновълнов сън”, като го определят като наличие на непрекъснати комплекси острие-бавна вълна, обхващащи най-малко 85% от времето на бавновълновия сън и персистиращи в 3 или повече последователни ЕЕГ записа, проведени през 1 месец (8,21) (Фиг. 4-5). ESES е възрастово-зависим феномен, който се наблюдава само при деца. Най-често се регистрира между 4-7-годишна възраст, изключително рядко при деца над 12 и под 2 години. ESES е описан при деца с идиопатични и симптоматични епилепсии (4,14,15).
В хода на развитието на епилептичните синдроми с ESES се оформят 2 основни фази (4). Първата се характеризира със зачестяване на съществуващите фокални пристъпи и с изява на нов тип пристъпи (атипични абсанси, миоклонични и атонични пристъпи), успоредно с развитието или не на когнитивен дефицит, поведенчески отклонения, двигателен дефицит (атаксия, диспраксия, дистония, оромоторен или фокален дефицит) и регистриране в ЕЕГ на ESES. Тази остра фаза се последва от фаза на възстановяване, при която се наблюдава клинично подобрение, съпътствано от нормализиране на ЕЕГ находката.
Предполага се, че ESES сам по себе си допринася за развитието на невро-когнитивен дефицит (4,21). В полза на това говорят: 1) връзката между локализацията на епилептиформените промени и вида на наблюдавания когнитивен дефицит; 2) ясната времева зависимост между когнитивния спад и активацията на промените в ЕЕГ; 3) клиничното подобрение, понякога до пълна ремисия, настъпващо успоредно с подобрението в ЕЕГ и изчезването на ESES; 4)връзката между продължителността на ESES и тежестта на когнитивния дефицит.
Въпреки че ESES е описан преди около 40 години, все още липсват ръководства за оптимално лечение. От класическите антиепилептични медикаменти като медикамент на първи избор се препоръчва VPA като монотерапия или в съчетание с етосуксимид (ESM) или бензодиазепини (5). В случай на липса на отговор при лечение с VPA е възможен терапевтичен опит със султиам (STM) (10). От новите антиепилептични медикаменти добри резултати са получени при приложение на LEV (2). Най-добър ефект при лечението на ESES е описан при използване на кортикостероиди (4,14,21), въпреки че засега липсват големи проспективни проучвания. Прието е, че при лечение на ESES трябва да се избягва използването на карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал, поради липса на ефект от медикаментите и дори клинично и ЕЕГ влошаване (8,21).
Заключение
Роландовата епилепсии е най-честата идиопатична фокална епилепсия в детска възраст като се характеризира с типична клинична картина, ЕЕГ находка и прогноза. Познаването на клиничната картина е от значение за своевременното и правилно диагностициране и започване на адекватна терапия, особено в случаите на атипично протичане, които се характеризират с терапевтична резистентност и с възможен когнитивен регрес.
Литература
1. Andrade, R., Garsia-Espinosa, A., Machado-Rojas, A. et al. A prospective, open, controlled and randomised study of clobazam versus carbamazepine in patients with frequent episodes of Rolandic epilepsy. Rev Neurol, 2009, 49(11), 581-586. (2)
2. Atkins, M., Nikanorova, М. A prospective study of levetiracetam efficacy in epileptic syndromes with continuous spikes-waves during slow sleep. Seizure, 2011, 20 (8), 635-639. (3)
3. Bourgeois, B. Drug Treatment of Benign Focal Epilepsies of Childhood. Epilepsia, 2000, 41, 1057-1058. (7)
4. Brazzo, D., Pera, M., Fasce, M., Papalia, G. et al. Epileptic encephalopathies with status epilepticus during sleep: new techniques for understanding pathophysiology and therapeutic options. Epilepsy Research and Treatment, 2012, 1-6. (8)
5. Caraballo, R., Veggiotti, P., Kaltenmeier, M. et al. Encephalopathy with status epilepticus during sleep or continuous spikes and waves during slow sleep syndrome: A multicenter, long-term follow-up study of 117 patients. Epilepsy Research, 2013, 105(1-2), 164-173. (13)
6. Coppola, G., Franzoni, E., Verrotti, A. et al. Levetiracetam or oxcarbazepine as monotherapy in newly diagnosed benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes (BECTS): an open-label, parallel group trial. Brain Dev, 2007, 29(5), 281-284. (14)
7. Data, A., Sinclair, D. Benign Epilepsy of Childhood With Rolandic Spikes: Typical and Atypical Variants. Pediatric neurology, 2006, 36 (3), 141-145. (16)
8. Fejerman, N., Caraballo, R. Benign Focal Epilepsies in Infancy, Childhood and Adolescence. Esher, John Libbey Eurotext, 2007, 77-219. (21)
9. Fejerman, N. Atypical rolandic epilepsy. Epilepsia, 2009, 50(Suppl.7), 9–12.
10. Fejerman, N., Caraballo, R., Cersosimo, R. et al. Sulthiame add-on therapy in children with focal epilepsies associated with encephalopathy related to electrical status epilepticus during slow sleep (ESES). Epilepsia, 2012, 53(7), 1156-1161. (23)
11. Hahn, A. Atypical benign partial epilepsy/pseudo-Lennox syndrome. Epileptic Disord, 2000, 2(1), 11–17. (27)
12. Hahn, A., Pistohl, J., Neubauer, B., Stephani, U. Atypical „benign“ partial epilepsy or pseudo-Lennox syndrome. Part I: symptomatology and long-term prognosis. Neuropediatrics, 2001, 32(1), 1-8. (28)
13. Kanabar, C., Sully, M., Walsh, K., Chawla, K. Seizure in benign epilepsy with centro-temporal spikes. Epileptic Disord, 2010, 12 (4), 306-308. (29)
14. Kramer, U., Sagi, L., Goldberg-Stern, H. et al. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus insleep (ESES). Epilepsia, 2009, 50(6), 1517–1524. (32)
15. Loddenkemper, T., Fernandez, I., Peters, J. Continuous Spike and Waves During Sleep and Electrical Status Epilepticus in Sleep. Journal of Clinical Neurophysiology, 2011, 28(2), 1-11. (35)
16. Mellish, L., Dunkey, C., Ferrie, C., Pal, D. Antiepileptic drug treatment of rolandic epilepsy and Panayiotopoulos syndrome: clinical practice survey and clinical trial feasibility. Arch Dis Child, 2014, 1-6. (36)
17. Panayiotopoulos, C. Atlas of epilepsies. London, Springer-Verlag, 2010, 957-987. (41)
18. Prats, J., Garaizar, C., Garsia-Nieto, ML., Madoz, P. Antiepileptic drugs and atypical evolution of idiopathic partial epilepsy. Pediatr Neurol, 1998, 18(5), 402-406. (42)
19. Saltik, S., Uluduz, D., Cokar, O. et al. A clinical and EEG study on idiopathic partial epilepsies with evolution into ESES spectrum disorders. Epilepsia, 2005, 46(4), 524-533 (46)
20. Shields, W., Snead, O. Benign epilepsy with centrotemporal spikes, Epilepsia, 2009, 50(Suppl.8), 10-15. (48)
21. Veggiotti, P., Maria, C., Federica, T. et al. Therapy of encephalopathy with status epilepticus during sleep (ESES/CSWS syndrome): an update. Epileptic Disord, 2012, 14 (1), 1-11. (53)