Брой 2/2018
Доц. д-р Г. Петрова, д.м., Д-р Д. Митева, Д-р В. Папочиева, Д-р Б. Георгиева, Проф. д-р П. Переновска, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска” ЕАД, MУ – София
Кашлицата е един от главните симптоми, за които се търси лекарска помощ. Кашлицата е важен и физиологичен протективен рефлекс, който изчиства дихателните пътища от секрети, инхалирани или аспирирани частици. Значението на този рефлекс за поддържането на здравето на дихателните пътища е очевидно в случаите с неефективна кашлица (напр. генерaлизирана мускулна слабост, трахеобронхомалация и ларингеални нарушения). При наличие на някое от посочените състояния много често се появяват ателектази, рецидивиращи пневмониии или колапс на белия дроб в резултат на задържаните секрети. Като симптом кашлицата е неспецифична и повечето причини при децата са различни от тези при възрастните (Gibson et al., 2010; Chang et al., 2007).
За малките деца е трудно да изкашлят секретите и те обикновено ги поглъщат. Това създава условия за възпаление на долните дихателни пътища. Гъстият бронхиален секрет (мукус), който се задържа в дихателните пътища е и катализатор на кашлицата. Непознаването на анатомо-физиологичните особености на респираторния тракт в различните периоди на детството води до терапевтични грешки и до съчетаването на медикаменти с разнопосочно действие. Разбирането на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика у децата определят и избора на терапевтичния подход.
Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Тя се получава при дразнене на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите, без наличие на значително количество секрет. Най-често се наблюдава при остър бронхит, ларингит и ларинготрахеит, бронхаденит, астма или възпаление на плеврата. При сухата кашлица няма експекторация, което е причина за по-болезненото усещане в сравнение с влажната кашлица.
Влажната кашлица е съпроводена с експекторация и е предимно характерна за бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии или вродени аномалии на дихателната система. Серозните храчки, които са по-течни по характер, дори и много обилни, се откашлят по-лесно в сравнение с вискозните, които изискват значителни усилия.
Като правило, при повечето пациенти острата кашлица е самоограничаваща се и се повлиява от антитусивни средства, често без намесата на лекар. Ето защо в много по-голяма степен, отколкото при хроничната кашлица, точната честота на острата кашлица е неизвестна. Ако се отчитат продадените без рецепта антитусивни средства, острата кашлица е много чест симптом. Най-честата причина за остра кашлица е инфекция, в частност т. нар. „настинка”, дължаща се на вирусни инфекции на горните дихателни пътища от носа до ларинкса. (табл.1) При диференциалната диагноза на острата кашлица е съществено да не се пропуснат потенциално животозастрашаващи състояния като белодробен тромбемболизъм и остра сърдечна недостатъчност. Ето защо е необходима пълна анамнеза, обстоен физикален статус и при нужда – рентгенологично изследване.
Сериозни заболявания с рентгенологични изменения
Сърдечно-съдови (белодробен тромбоемболизъм, застойна сърдечна недостатъчност)
Инфекции (пневмония, плеврит, туберкулоза)
Тумори (първични и метастази в белите дробове)
Имуноалергични (интерстициална белодробна болест)
Пневмоторакс
Инфекции с нормална рентгенологична находка – настинка, остър бронхит, микоплазмени инфекции, хламидиална инфекция, пертусис, грип, екзацербация на ХОББ, остър синузит, RSV-инфекция, инфекции с човешки метапневмовирус
Начало на заболявания, водещи до персистираща, хронична кашлица
Аспирация и чужди тела в дихателните пътища
Персистиращата кашлица е почти винаги изява на подлежащо заболяване. Макар и трудно да се определи точния проблем, провокирал кашлицата, най-често са набеждавани цигарен дим, заден ринит, астма или гастроинтестинален рефлукс.
Според различните ръководства за хронична кашлица се приема кашлица с продължителност от над 4 седмици (в САЩ и Австралия, Chang et al. 2006) до над 8 седмици (Великобритания, Shileds et al. 2008), в повечето Европейски ръководства се приема, че хронична е тази кашлица, която продължава над 3 седмици (Leconte et al. 2008).
Кашличните симптоми при усилие са сравнително чести при децата и подрастващите. Това състояние често е съпроводено с повишена тревожност и при пациентите и при родителите, и се диагностицира погрешно като астма, въпреки че е възможно един и същ пациент да има и астма, и провокирана кашлица при усилие (de Groot 2011).
Поведение при хронична кашлица в детска възраст
Ръководствата за поведение при кашлица, основани на медицина на доказателствата, определят липса на ефективно универсално средство за кашлицата (Irwin RS 2006 и Paul IM 2012). На първо място е важно да се изключат сериозни подлежащи заболявания, изискващи специфично лечение. Друг съществен момент е убеждаването на родителя, че антибиотиците са по-скоро вредни, отколкото полезни за вирусната инфекция (най-честата етиология на „баналните“ кашлици) (Zannasi, 2013). Не на последно място е точното определяне на симптоматична терапия според възрастта на детето и вида кашлица. Основният принцип на поведение при хронична кашлица в детската възраст е да се постави точна диагноза и изготвяне на съответен, подходящ терапевтичен режим.
Правилната диагноза изисква цялостен преглед и щателно събиране на детайлна анамнеза, функционални изследвания, рентгенови снимки, лабораторни изследвания, ендоскопия, както и специализирани изследвания (например КАТ, тестове за алергия, метахолин, 24 часа рН-мониториране на хранопровода).
Ако експозиция на даден замърсител/тютюнев дим е заподозряната първопричина след извеждане на детето от застрашената/замърсената зона, елиминирането на дразнителя е изключително важно и понякога е достатъчно, за да разреши проблема. Същото се касае за избягването на всички подозирани хранителни алергени или медикаменти. Както и в първия случай, при деца започнали на АЦЕ-инхибиторно лечение, може да е налице хронична, дразнеща суха кашлица, която изчезва след спиране на провокиращите медикаменти.
Има много малко доказателства, че неспецифична изолирана кашлица или постинфекциозна кашлица реагират, на което и да е налично лечение (инхалаторни кортикостероиди (ИКС), бета2 агонисти, левкотриенови антагонисти, анти-гастро-езофагеална рефлуксна терапия, кромони и модификация на околната среда). Повечето от тези кашлици преминават спонтанно, но след значително продължителен период от време. Много-високи дози ИКС в тези случаи имат много малка полза, но техните странични ефекти надвишават ползите.
Има достатъчно доказателства, че децата с продължителна или персистираща продуктивна (влажна) кашлица имат ефект от лечение с антибиотици, чийто спектър покрива организми, свързани с продължителен бактериален бронхит (например Haemophilus influenzae, Pneumococcus и Moraxella), например като амоксиклав (Chang et al., 2008). Изключително важно е лечението да е с продължителност от поне 10-дневен курс, но понякога е необходим и по- продължителен курс от 4-6 седмици, заедно с интензивна физиотерапия преди трудната ерадикация на ендобронхиалната инфекция. Положителен отговор на пълния курс от подходящ антибиотик и напълно възстановяване на общото състояние на детето потвърждава диагнозата.
Липсата на отговор или наличие на други белези на хронични заболявания са основа за по-задълбочени издирвания на подлежаща причина като:
• персистиращ бактериален бронхит,
• муковисцидоза,
• имунен дефицит,
• първична цилиарна дискинезия,
• повтарящи се белодробни аспирации,
• или аспирирано чуждо тяло.
Необходимо е да се внимава изключително при деца с неврологични или невромускулни увреждания, трябва да се третира налично нарушение на гълтателен рефлекс или гастро-езофагеален рефлукс, за да се предотвратят повтарящи се белодробни аспирации.
Психогенната кашлица се лекува трудно и изисква задължително психологична консултация, свързана с определяне на основния стресор и изграждане на план за психотерапия. Често поведенческите терапии могат да бъдат използвани, за да се даде възможност на детето да бъде в състояние да устои на изкушението да кашля по негова/нейна собствена воля (например детето поема глътка гореща лимонова напитка с всеки порив за кашлица).
Заключение
Подходът при дете с проблемна кашлица включва опит да се установи конкретна диагноза и впоследствие назначаване на целенасочени процедури. При някои случаи, изпробването на анти-астматично лечение може да помогне при диагностицирането на така наречената кашличен-вариант на астмата, но е важно да се вземе под внимание, че отговорът на това лечение може да съвпадне с естествената резолюция на заболяването. Хроничната влажна кашлица предполага голямо количество слуз в дихателните пътища и може да насочва към потенциално сериозно заболяване на белите дробове (както е в нашия втори случай).
Литература:
1. Chang AB (2008).ACCP cough guidelines for children: can its use improve out- comes? Chest; 134: 1111–1112.
2. Chang AB (2011). Therapy for cough:where does it fall short? Expert Rev Respir Med; 5: 503–513.
3. Chang AB, et al. (2006a). The Thoracic Society of Australia and New Zealand. Position statement. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust; 184: 398–403.
4. Chang AB, et al. (2006b). Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest; 129: 260S–283S.
5. Chang AB, et al. (2007). Cough throughout life: children, adults and the senile. Pulm Pharmacol Ther; 20: 371–382.
6. de Groot EP (2011). Paediatr Respir Rev.;12(1):83-7
7. Gibson PG, et al.(2010).CICADA: Cough in children and adults: diagnosis and assessment. Australian Cough Guidelines summary statement. Med J Aust; 192: 265–271.
8. Leconte S, et al. (2008). Prolonged cough in children: a summary of the Belgian primary care clinical guideline. Prim Care Respir J; 17: 206–211.
9. Shields MD, et al. (2008). British Thoracic Society Guidelines recommen- dations for the assessment and management of cough in children. Thorax; 63: Suppl. 3, iii1–iii15
10. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S-23S.
11. Paul IM. Therapeutic Options for Acute Cough Due to Upper Respiratory Infections in Children Lung, February 2012, Volume 190, Issue 1, pp 41-44
12. Zanasi А, Lanata L et al Antibiotic or symptomatic therapy in URTI-related pediatric acute cough? ERS Annual Congress 2013 –The burden of respiratory infections in children