Брой 2/2018
Доц. д-р И. Дойков, д.м., Проф. д-р Д. Вичева, д.м.
Катедра по Оториноларингология, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив
УНГ Клиника, УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив
Етиология: Най-честите инфекциозни причинители на ГДП са вирусите, които се разделят на ДНК (херпес, папова вируси, аденовируси и др.) и РНК (пикорнавируси, арбовируси, ортомиксовируси и др.). Параинфлуенца вирусите имат четири главни серотипа: 1 и 2 засягат кърмачета и деца, водещи до епидемии; тип 3: деца до 2 години или около тази възраст; и 4 тип, който се среща по-рядко. Клиничната картина протича като „простуда”, ларинготрахеобронхит (тип 1 и 2), бронхиолит и пневмония (тип 3). Не се изисква специфична терапия, но адекватната поддържаща терапия е много важна.
Респираторният синцитиален вирус инфектира респираторния тракт и инкубационният период е около 5 дни. Води до развитие на възпаления на ГДП, протичащи като „простуда” с упорита кашлица, възпаленията на ДДП включват: пневмония, бронхиолит, трахеобронхит, които са често срещани като първична инфекция. Усложненията, които могат да настъпят са: отити и миокардити. Диагнозата се доказва на базата на вирусна изолация и серология, лечение с Рибавирин.
Ротавирусите имат 4 серотипа, пътят на проникване на инфекцията обикновено е фекално-орален. След проникване в организма има инкубационен период от 2-4 дни. Вирусите се мултиплицират в гастроинтестиналния тракт, интегрират се в мукозата, изявата е диария при кърмачета, но може да засегне и възрастните. Има риск от остра дехидратация , която може да бъде фатална.
Haemophilus influenzae е грам негативен бактерий, който има 6 главни серотипа (a-f). Той е един от най-честите причинители на възпалителни заболявания на ГДП. Некапсулираните щамове (50-80%) могат да доведат до бактериална пневмония, екзацербация на хроничен бронхит, отит на средното ухо, синузит, конюнктивит. Основно се наблюдава при възрастни. Капсулираният тип b (2-4%) при децата може да доведе до менингит, епиглотит, пневмония, септичен артрит, целулит, остеит, среден отит, перикардит, бактериемия, а капсулованите тип а, c-f (1-2%) се наблюдават по-рядко. Необходимо е започване незабавно на Ampicillin, Amoxicillin, cephalosporins III, chloramphenicol, както и имунопрофилактика с имуногенни протеини или полипептиди; хемопрофилактика с Rifampin.
Метацилин резистентни микроорганизми са най-често златният стафилокок. Той е разновидност на стафилококовата бактерия Staphylococcus aureus, устойчива на всички пеницилини, включително и на метацилин. Открита е за първи път във Великобритания през 1961 г. и днес е широко разпространена в болничните заведения, където я наричат “супермикроб”. Тя е най-честият причинител на вътреболнични инфекции. Необходимо е особено внимание и лечение с Vancomycin и др. антибиотици.
Клинична изява и поведение: Детският организъм няма формиран завършен имунитет, понякога тези причинители могат да доведат до тежки респираторни инфекции, като напр. субхордален ларингит. Това е остро настъпило полиетилогично възпалително заболяване, при което детето се събужда през нощта внезапно с лек кашличен пристъп и задух. Особеното анатомично устройство на ларинкса у малките деца се изразява с мек хрущялен скелет и относително тесен просвет на гръкляна. У новородените и малките деца субхордалното пространство представлява фуниевидно стеснение с диаметър до 6 мм, с рехава субмукоза, с обилна лимфатична тъкан и многобройни парасимпатични влакна. Това обуславя склонността към бърза поява на отоци, водещи до ларингеален задух. Отокът на лигавицата води до стеснения на ДП, съпротивлението на вдишвания въздух се увеличава значително, настъпва диспнея и организмът се опитва да компенсира с учестяване на дишането, при което се включва допълнителната дихателна мускулатура. Така се увеличава нуждата от кислород. Необходима е спешна намеса с инжектиране на кортикостероиди и хоспитализация на детето с наблюдение от оториноларинголог. Подобно заболяване, което може да протече със същата симптоматика е дифтерийният круп, но при него задухът започва постепенно и прогресивно се засилва, температурата е умерена и има мръсно-сиви налепи по сливицата, като може да ги има и по ларинкса. Острите възпаления на епиглотиса също налагат отдиференцииране от субхордалния ларингит.
Това е остро флегмонозно възпаление на лигавицата на епиглотиса и валекулите. При него има прогресивно усилващ се задух и затруднено гълтане, липсва кашлица, промяна на гласа и бронхиални прояви. Към вирусните инфекции обикновено се присъединява вторична бактериална инфекция (стрептококи, пневмококи, стафилококи). В тези случаи може да настъпи бактериален трахеит като усложнение. При тези случаи отново се извършва хоспитализация и се включват антибиотици с муколитици. Що се касае за острия респираторен дистрес синдром (ОРДС), счита се, че е синдром с неизвестна етиология до този момент. При липса на удобни обективни методи за изследване е трудно да се потвърди или отхвърли предполагаемата връзка между носната обструкция и ОРДС. Пригодената за деца акустична ринометрия представлява нов, атрактивен метод за изследване, удобен за по-нататъшна оценка за ефекта на фактори като положението на тялото в леглото, излагането на тютюнев дим, алергени, инфекции на ГДП, гастроезофагеален рефлукс и телесна температура върху носната проходимост при новородени, а оттам и за изясняването на приноса им за ОРДС. Новородени с клинични признаци за носна обструкция могат лесно да бъдат изследвани и проследявани в бъдеще. Все пак, не е много вероятно скринингът на всички деца при раждане да покаже тези с риск за ОРДС.
Потенциалната роля на назалната обструкция за ОРДС е вероятно повече свързана с автономната регулация на носната проходимост и с влиянието на възпаленията и външните фактори.
Значимост на имунопрофилактиката: Имунопрофилактиката е от особено значение. Всички респираторни заболявания се дължат на нарушения имунитет в организма. В света са разпространени 6 вида ваксини. Те са биологични препарати, които съдържат микробни антигени, прилагани за създаване на специфичен, активен имунитет. Убитите, мутантните и съставните ваксини се разделят на бактериални и вирусни, а останалите ваксини биват рекомбинантни, синтетични олигопептидни и ДНК. Всяка една имунизация е от съществено значение за човешкия организъм. Напоследък се използват различни инжекторни противогрипни ваксини. Тяхната употреба доказва статистически, че се намалява честотата на респираторните инфекции. В България вече се употребяват по-масово и самите пациенти отчитат добрия ефект. Съществуват два вида противогрипни ваксини: тривалентна жива, атенюирана (LAIV) и тривалентна инактивирана ваксина (TIV). Приликите са, че LAIV и инактивираните ваксини съдържат щамове на грипни вируси (два а и един В), които са антигенно еквивалентни на препоръчаните за съответния сезон щамове: един А (H3N2), един А (H1N1) и един В вирус. Разликите са, че инактивираните ваксини съдържат убити вируси, докато LAIV съдържа атенюирани вируси, които все още могат да се репликират. LAIV се прилагат интраназално чрез спрей, докато инактивираните ваксини се инжектират интрамускулно, които са одобрени за приложение на възрастни и деца над 6 месеца, които са здрави или имат хронични заболявания. LAIV е по-скъпа и се употребява при здрави хора на възраст 5-49 г.
Заключение: Ранната имунопрофилактика, преди започване на есента и зимата, а както и след приключване на зимните месеци, е от съществено значение, особено за детските колективи. Това се обуславя от несъвършеното формиране на имунната система. Има много имуностимуланти и имуномодулатори, които се предлагат в момента на българския пазар. Редовната им употреба води до намаляване честотата на заболеваемостта. Ако има налична вирусна респираторна инфекция, не бива да се предписват антибиотици, провежда се лечение със симптоматични средства: антипиретици, аналгетици, рехидратация, витамин „С” и др.
Литература:
1. ВИЧЕВА Д., Е. Мошеков. Спешно поведение при вродени малформации на ларинкса. Спешна педиатрия, 2014; 5:8-11.
2. ВИЧЕВА, Д. Периодът на боледуване при респираторни инфекции се скъсява с два дни. МД 2010/02/01:1
3. Heilman CA. Respiratory syncytial and parainfluenza viruses. J Infect Dis 1990; 161:402-6.
4. McIntosh K, Chanock RM. Respiratory syncytial virus. In: Fields BN, Knipe OM, Chanock RM, et aI., eds. Fields virology. 2nd ed. Vol 1. New York: Raven Press, 1990:1045-74.
5. Hemming VG, Prince GA, Groothuis JR, Siber GR. Hyperimmune globulins in prevention and treatment ofrespiratory syncytial virus infections. Clin Microbiol Rev 1995; 8:22~33.
6. Taylor G, Stott EJ, Bew M, et al. Monoclonal antibodies protect against respiratory syncytial virus infection in mice. Immunology 1984; 52: 137-42.
7. Prince GA, Hemming VG, Horswood RL, Chanock RM. Immunoprophylaxis and immunotherapy of respiratory syncytial virus infection in the cotton rat. Virus Res 1985;3:193-206.
8. Weltzin R, Hsu SA, Mittler ES, Georgakopoulos K, Monath TP. Intranasal monoclonal immunoglobulin A against respiratory syncytial virus protects against upper and lower respiratory tract infections in mice. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:2785-91.