Брой 2/2018
Проф. д-р П. Переновска, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – София
Аспирацията на чужди тела е най-честа във възрастта до 4-5 години, съотношението в % момичета:момчета е 1:2. Шестдесет и пет процента от пациентите са на възраст между 6 месеца и 3 години. Най-често аспирираните чужди тела са растителните. Фъстъците са приблизително 50% от всички чужди тела. Останали в дихателните пътища и неразпознати, те могат да станат причина както за тежки, животоопасни състояния, така и да доведат до развитие на хронични необратими промени в белите дробове и до инвалидизация на детето.
Аспирацията на чужди тела е една от най-честите причини за персистираща или рецидириваща респираторна симптоматика в детската възраст. Клиничната картина често наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма. В някои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза. За щастие, в повечето случаи чуждите тела се изкашлят. Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети, рефлекторен отговор в резултат на раздразване на определени рецептори в лигавицата на дихателните пътища.
В дихателните пътища на децата остават главно 3 вида чужди тела. Масивните предмети с гладка повърхност /метални, пластмасови детайли от играчки, костилки, ядки и др./ по-трудно се „изхвърлят”от въздушната струя при кашлица. Черупките от орехи, лешници, бадеми, стръкчетата трева, малки пружинки се задържат в бронхите, като се „захващат” за бронхиалната лигавица. Лесно набъбващите, относително плътни растителни парчета /кори от цитрусови плодове, парчета зеленчуци и др./ сякаш се „вклиняват” в просвета на бронха.
Чуждите тела в бронхите се срещат най-често при децата от второто полугодие до 4-5 години. През тази възраст:
• Хващането с ръка става ефективно
• Незрял механизъм на преглъщане
• Наличие на малки обекти в обхвата на детето
• Неподходящо приготвена храна
• Бързо приемане на храна или течности
• Игра по време на хранене
• Говорене с храна в устната кухина
• Неподходящ надзор на малки деца покрай кърмачета
Клиничните прояви на попадналите в бронхите чужди тела зависят от степента на обтурация на бронха. Физикалната находка след аспирацията е вариабилна и зависи от вида, размера, локализацията и степента на обтурация на лумена на бронха. Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.н. ”респираторна драма”: по време на хранене /обикновено при плач, смях, игра/ възниква мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея. Преминаването на чуждото тяло през гласните връзки и фиксирането му в бронхите води до намаляване на кашлицата и успокояване на детето, настъпва илюзорен светъл период. Още през нощта, или в следващите дни отново се появява пристъпна кашлица, често с фебрилитет и едностранна физикална белодробна находка, често със “свиркане”. Затруднено вдишване се наблюдава при чужди тела в ларинкса и трахеята. Чуждо тяло в ларинкса се характеризира със затруднен инспирум, дрезгав глас, ларингеална кашлица, в тежките случаи – афония, кръвохрак, задух и цианоза. Обструкцията на горните дихателни пътища и възпалителната реакция могат да станат причина за фатален изход. При локализация на големи чужди тела в трахеята – възможна смесена диспнея/ Фиг1/.
Повишена температура се отбелязва най-често при аспирация на Обструкцията на горните дихателни пътища и може да доведе до фатален изход. При локализация на големи чужди тела в трахеята е възможна смесена диспнея. Своеобразният характер на кашлицата, нейното персистиране и неповияването от лечението налагат да се мисли за аспирирано чуждо тяло.
Незначителното нарушение на проходимостта на бронха /най-често интермедиерен и лобарен/ обикновено не предизвиква значими нарушения на вентилацията или изразени възпалителни промени на бронхиалната лигавица. Понякога единствена клинична проява може да бъде едностранната “бронхитна “ физикална находка с различно изразен бронхообструктивен синдром.
Непълната обтурация на бронхите е най-честата находка при аспирирани чужди тела. Възникналият клапен механизъм води до свръхраздуване на съответния бял дроб. При физикалното изследване се установява хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикулрано дишане и свиркащи хрипове от страната на поражението. През следващите дни бронхиалната обструкция може да бъде двустранна. Описаната клинична картина и неповлияването от лечението дават основания детето да бъде насочено за диагностична бронхоскопия, даже без анамнеза за аспирация.
При пълно запушване на просвета на дихателните пътища се развива ателектаза със скъсен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане. Описаните изменения са локализирани най-често в 8-10 сегмент в долните лобове, или в средния и долен лоб вдясно. Рядко се среща ателектаза на горните белодробни дялове.
Само за няколко дни могат да се развият възпалителни промени /пневмония, еднобронхиални гранулации/, което променя физикалната белодробна находка.
Основната причина за възпалителния процес е заложена в характера на чуждото тяло. Предметите с неравна повърхност създават по-благоприятни условия за възпаление, докато тези с гладка повърхност – метал, стъкло, пластмаса, провокират възпаление в по-малка степен
предизвикат значима обтурация. Обратно, топчета, мъниста, болтове и други предмети с напречно кръгло сечение могат да се предвижат към периферията и да доведат по ателектаза както по време на дихателните екскурзии, така и при кашлица и даже при опит за екстракция с щипци. Органичните чужди тела предизвикват по- изразен възпалителен процес. Понякога растителните чужди тела могат да се раздробят при опит за отстраняване и част от тях остават в респираторния тракт.
Рискови ситуации:
1. Множествени чужди тела
2. Голямо чуждо тяло във входа на ларинкса
3. Чуждо тяло в областта на бифуркацията, което закрива устията на двата главни бронха
4. Мигриращи и балотиращи чужди тела /слънчогледови семки, семки от диня,
тиква, грах/.
Откриването на рентгеноконтрастни чужди тела решава бързо диагнозата. В ранните срокове на пълното запушване на просвета на бронха рентгенологично се установява ателектаза и изместване на медиастинума към засегната страна. При частичната обтурация с вентилен механизъм се установява едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия, хоризонтален ход на ребрата, ниско разположен и плосък диафрагмален купол и изместване на медиастинума към противоположната страна. Мигриращите и балотиращи чужди тела са причина за динамични промени в рентгеновата картина.
Описаната клинична и рентгенова картина и неповлияването от лечението дават основания детето да бъде насочено за диагностична бронхоскопия, даже без анамнеза за аспирация. При клиника, съмнителна за аспирирано чуждо тяло, е необходимо провеждане на бронхоскопия от опитен екип. Използването на флексибилен фибробронхоскоп, с цел откриване на чужди тела при децата, трябва да се ограничи за диагностициране и изваждане на малки обекти при по-големи деца. При бронхоскопия се установява оток на лигавицата с хиперемия, често и гноен ендобронхит. За децата е характерно разрастването на гранулационна тъкан – тези промени могат да бъдат толкова изразени, че отстраняването на чуждото тяло да не е възможно без отстраняване на гранулациите и без бронхоалвеоларен лаваж. Кървенето от гранулационната тъкан често затруднява бронхоскопията и налага повторно бронхологично изследване след комплексно консервативно лечение. Бронсхоското изследване с оптичен бронхоскоп и под обща анестезия трябва да се извърши при условия с минимален риск от компликации. Предшестващо и последващо консервативно лечение e важна част от комплексното лечение на пациента – бронходилататори, муколитици, кортикостероиди, кинезитерапия, както и хирургично лечение при попадане на чуждото тяло в белодробния паренхим и при някои усложнения.
Диагнозата на аспирираните чужди тела се базира на :
• Правилно събраната анамнеза
• Клиничната симптоматика
• Рентгеновите промени
• Трахеобронхоскопия под обща анестезия, извършена в специализирано отделение /клиника/ от опитен бронхолог
Не трябва да се забравя, че често близките на детето или околните не съобщават за наблюдавания от тях момент на аспирация. Персистиращата своеобразна кашлица, предимно едностраната бронхиална обструкция, неповлияването на пневмонични промени при адекватно лечение, дават основание да се обсъжда наличието на чуждо тяло в дихателните пътища. Продължителното консервативно лечение по повод на круп-синдром, трахеобронхит, бронхиална астма, белодробна тубуркулоза, протрахирана и рецидивираща пневмония, водят до загуба на ценно време за адекватно лечение, прогресиране на възпалителните изменения и риск от усложнения. Профилактиката на аспирацията на чужди тела се състои в правилно отглеждане и хранене на детето. Малките деца не трябва да имат достъп до дребни предмети, мозайки, играчки с нестабилни малки детайли, мъниста и др. Опасност представляват всички видове ядки, грах, боб, твърди парчета храна и бонбони с ядки, компоти от костилкови плодове. Това налага създаването на програми за запознаване на децата, родителите и учителите със симптомите при попадане на чужди тела в дихателните пътища, причините за тяхното възникване и методите за оказване на първа помощ при “респираторна” драма.
Библиография
1. Костадинов Д.: Чужди тела в трахията и бронхите. София, Мединфо,2011, 12, 1-4.
2. Цолов Ц. , М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в дихателните пътища за периода 1986-1990 г. Сб. Рез. V Нац. Конгрес по ОРЛ, 30-31.Х.1992 г., стр. 87.
3. Цолов Ц., М. Мелничаров, П. Переновска, Ф. Крутилин: Чужди тела в дихателните пътища при децата – диагностични и терапевтични проблеми. Хирургия, 5, 1999, 33-34.
4. Цолов Ц.: Чуждите тела в дихателните пътища при децата. “Наука Пулмология”, София, 2010, бр. 1-2, 43-45.
5. Ю. Ф. Исаков, С.П. Орловский – Инородные тела дыхательных путей и легких у детей – Москва, Медицина, 1979
6. Appelgate, K.E., Dardinger, J.T., Leiber, M.L., et al., 2001.Spiral CT scanning technique in the detection of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol. 31; pp. 836-840
7. Ayed, A., Jafar, A.M, Owayed A. 2003. Foreign body aspiration in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int; 19, pp. 485-488
8. Burton E.M. et al.: Tracheobronchial foreign body aspirationin children. South.Med.J., 1996, 89(2),195-198.
9. Ciftci, A.O., Bingol-Kologlu, M., Senocak, M.E., et al. 2003.Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 38, pp. 1170-1176
10. Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intrn.J.Pediatr.Otol., 2011,75, 12,1481-1485.
11. De Bilderling, G., Mathot, M., Bodart, E. 2001. Asthma in the young child: when should inhaled foreign body be suspected? Rev Med Liege. 56, pp. 759-763
12. Dehghani, N., Ludemann, P. 2008. Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol Issue: BCMJ, 50, 5, pp. 252-256
13. Even, L., Heno, N., Talmon, Y., Samet, E., Zonis Z., Kugelman, A. 2005. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study, J. Ped. Surg. 40, pp. 1122–1127, https://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.
14. Gandhi R. et al.: Tracheobronchial foreign bodies – a seven year review. J.Anesth. Clin. Pharmacology., 2007, 23, 1, 69-74.
15. Lando T. et al.: Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of otherservices expertise. Inern.J. Pediatr. Otol., 2011, 75, 7, 968-972.