Брой 4/2019
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия , УМБАЛ „Александровска” – София
Чуждите тела в дихателните пътища са актуален и сериозен проблем в детската оториноларингология и пулмология.
По клинични данни, чуждите тела в ларинкса се срещат в 12 %, в трахеята- около 18%, и в бронхите- в 70% от всички случаи. По- често чуждите тела се срещат в детската възраст – 1/3 от случаите са във възрастта от 2 до 4 години. . Съотношението % момичета :момчета е 1: 2. 65% от пациентите са на възраст между 6 месеца и 3 години. В повече от половината чужди тела попадат в десния главен бронх, тъй катко той е по- широк и ъгълът на отделяне от трахеята е по- прав. Попадането на предмети от устната кухина става по време на игра, плач, смях, разговор, кашлица, емоционална реакция, падане и др. – внезапното дълбоко вдишване способства за проникването му в дихателните пътища Чуждите тела в дихателните пътища могат да са непосредствена опаност за живота и изискват спешна специализирана намеса. Несвоевременно разпознатите и неотстранени навреме чужди тела в бронхите могат да доведат до развитие та вторични усложнения: ателектаза, аспирационна пневмония, бронпхиектази, пневмоторакс, плеврит, абсцес.
Аспирацията на чужди тела е една от най-честите причини за персистираща или рецидириваща респираторна симптоматика в детската възраст. Под чужди тела да се разбират всички тела с екзогенен или ендогенен произход, способни да обтурират частично или напълно просвета на някои от елементите на дихателната система .Клиничната картина често наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма.
Основната причина за възпалителния процес е заложена в характера на чуждото тяло. Най- разпространената група са екзогенните чужди тела- малки части от метал, синтетични материали, тела от растителен произход. Сред екзогенните чуждите тела в бронхите се срещат както органични / храна, семена и зърна на растения, ядки и др. / , така и неорганични / монети, части от детски играчки, безопасни игли, мъниста, копчета и др/ предмети. Най- голяма „агресия“ проявяват предметите от органичен произход, синтетични материали и тъкани. Те не са рентгеноконтрастни, могат дълго време да останат в просвета на бронха, където набъбват, раздробяват си, разлагат се, проникват в дисталните отдели на бронхиалното дърво, предизвиквайки хроничен гноен възпалителен процес. Чуждите тела с гладка повърхност са способни на постъпателни движения към периферията и могат да доведат по ателектаза както по време на дихателните екскурзии, така и при кашлица, и даже при опит за екстракция с щипци. Органичните чужди тела предизвикват по- изразен възпалителен процес. Понякога растителните чужди тела могат да се раздробят при опит за отстраняване и част от тях остават в респираторния тракт.
Предметите от растителен произход / черупките от орехи, лешници, бадеми, стръкчетата трева и осили/ могат да се вклинят в просвета на бронха като се „захващат” за бронхиалната лигавица. Срещат се единични и множествени чужди тела.в дихателните пътища.
В бронха чуждото тяло може да заеме 3 позиции. Компактното тяло обикновено напълно обтурира бронх от съотвестващ калибър , което води до ателектаза. Макар и рядко, могат да се наблюдават балотиращи чужди тела, които се предвижват свободно по бронха, без да предизвикват клапанен ефект. При частично запушване на бронха , с развитие на вентилен механизъм , при вдишване въздухът прониква в нисколежащите отдели. При издишване отделянето му се затруднява, което води до раздуване на съответния белодробен лоб или на целия бял дроб. Патоморфологичните промени в бронхите зависят от размера, природата на чуждото тяло и времето през което се намира в дихателните пътища на детето. В началния период възниква генерализиран бронхоспазъм, локална хиперемия, оток и прояви на ексудация. В по- късни срокове около чуждото тяло можа да се формира капсула, разраства се гранулационна тъкан. При вентилен механизъм чуждото тяло се намира в непълно съприкосновение със стената на бронха, поради което при вдишване постъпва въздух в белите дробове, който при издишване, поради бронхоспазъм, не може да излезе обратно.
Клинична картина – В клиничната симптоматика на чуждите тела в бронхите има три периода – фаза на дебют, фаза на относителна компенсация на дихателната функция и фаза на вторичните усложнения.
Попадането на чуждото тяло в дихателните пътища се съправожда често от „респираторна драма”, които продължават няколко минути. Проникването на чуждото тяло в бронх с по- малък калибър и ограничаване на подвижността му води до прекратяване на кашлицата. През нощта и в следващите дни, след светър период, който може да заблуди лекаря, се наблюдават епизоди на пристъпна кашлица.
Чуждо тяло в ларинкса се характеризира със затруднен инспирум, дрезгав глас, ларингеална кашлица, в тежките случаи- афония, кръвохрак ,задух и цианоза. Обструкцията на горните дихателни пътища и възпалителната раакция могат да станат причина за фатален изход. При локализация на големи чужди тела в трахеята – възможна смесена диспнея
Незначителната обтурация най-често на интермедиерен или долнодялов бронх с предмет от инертен материал /метални или пластмасови тънки предмети , таплийки, парченца тел и т.н./ обикновено не може да предизвика значителни нарушения на вентилацията или възпалителни промени на бронхиалната лигавица.
При пълно запушване на бронха се развива ателектаза със скъсен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане, изместване на медиастинума към засегнатата страна. Възпалителните промени /пневмония, гранулации/ могат да се развият бързо, за няколко дни. Локализацията на тези изменения е най-често в 8-10 сегмент, в долния лоб , или едновременно в средния и долния лоб в дясно. Перситиране на ателектазата повече от 2- 3 седмици може да доведе до развитие на необратими промени с ограничена пневмосклероза и деформация на бронхите.
Значително по- често се наблюдава непълната обтурация на бронх от чуждо тяло с развитие на клапен механизъм / фиг. 2/. Развитието на вентилен механизъм се съпровожда от раздуване на съответния бял дроб, което обуславя увеличение на обема му, и изместване на медиастинума към противоложната страна., с хиперсонорен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане,понякога – съ с сухи свиркащи хрипове. Фиг.2 Чуждо тяло в десния главен бронх
Персистирането на вентилния емфизем в продължение на няколко седмици в повечето случаи не води до хронифициране на процеса. При персистиране на чуждото тяло в бронха, вентилният механизъм може да бъде сменен от ателектаза и развитие на усложнения. За различен период от време, неотстраненото чуждо тяло може да се премести в белодробната тъкан вследствие пробив на бронх или разпад в резултат на гноен възпалителен процес. Рентгеноконтрастните чужди тела се визуализират лесно и дават основание болните да бъдат насочени веднага за бронкоскопия.
РЕНТГЕНОГРАФСКА СТАТИСТИКА:
• Нормална находка 14-43%
• Обструктивен емфизем 21-41%/
• Ателектаза 18-29% /
• Изместване на медиастинума 36.8%
• Рентгено-позитивно чуждо тяло 3-23% /
При увеличаване на интервала от аспирацията типичните клинични симптоми са все по- слабо изразени- те са „маскирани” от допълнителните възпалителни промени. Колкото по- навременна е екстракцията, толкова по-малък е рискът от развитие на необратими морфологични изменения в бронхите.
Диагнозата не е трудна при данни от анамнезата за „респираторна драма”. . Тя се базира на правилно събраната анамнеза, клиничната симптоматика. рентгеновите промени , диагностично- терапевтична трахеобронхоскопия под обща анестезия, извършена от опитен бронхолог. Бронхоалвеоларен лаваж . При много малки множествени чужди тела, които не биха могли да се екстрахират при ригидната бронхоскопия е необходимо извършване на фибробронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж
Големите специализирани фирми предлагат богат, разработван от десетилетия, инструментариум специално чужди тела – от специални щипки за затваряне на безопасните игли до специални ножици за рязане на игли и тел. Необходим и високо квалифициран медицински персонал със специална подготовка –оториноларинголози- ендоскописти с голям опит, опитни педиатри и детски хирурзи, анестезиолози с опит с работа са малки деца, добро реанимационно звено
При бронхоскопия се установява оток на лигавицата с хиперемия, често – и гноен ендобронхит . За децата е характерно разрастването на гранулационна тъкан – тези промени могат да бъдат толкова изразени, че отстраняването на чуждото тяло да не е възможно без отстраняване на гранулациите и без бронхоалвеоларен лаваж. Кървенето от гранулационната тъкан често затруднява бронхоскопията и налага повторно бронхологично изследване след комплексно консервативно лечение. Осилите в долните дихателни пътища са рядко срещани чужди тела. Поради тяхната форма и възможността им да се придвижват само напред, екстракцията им по ендоскопичен път по правило е неуспешна и се налага хирургична намеса. При своевременно отстроняване на чуждото тяло прогнозата е добра.
Диференциаалната диагноза включва най- често круп- синдром, остри инфекции на гооорните дихателни пътища, пневмония, бронхиална астма, плеврит, деструктивни белодробни процеси, туберкулоза, бронхиектазии с друга патогенеза, вроден булозен емфизем, чуждо тяло в хранопрода, гастро-езофагеален рефлукс, ендобронхиални тумори и др.
Профилактичните мерки трябва да включват контрол от страна на възрастните за качеството на детските играчки и съответствието им с възрастта на детето, да не се разрешава поставяне на предмети в устата, разяснителна и просветна работа сред населението. Необходимо е да се спазва хранителен режим, съответстващ на възрастовия период. Учители, родители и по- големите ученици трябва да бъдат обучени за оказване първа помощ при „респираторна драма”.
Продължителното консервативно лечение по повод на „круп-синдром“, трахеобронхит, бронхиална астма, белодробна тебуркулоза, протрахирана и рецидивираща пневмония водят до загуба на ценно време за адекватно лечение , прогресиране на възпалитлените изменения и риск от възникване на усложнения.
Библиография:
1. Георгиев Г., Ц. Цолов, М. Мелничаров: Оториноларингология, ХХIV, 1987, 2, 43-45.
2. Кабакчиев Г. и кол.: В уч.: “Детска оториноларингология”, С, МФ, 1980, 270 – 273
3. Калмыков Е.Л., Файзиев З.Ш., Файзиев Х.З. Инородные тела трахеи и бронхов Новости хирургии. – 2016 – Т.24 (3).
4. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М, Инородные тела в дыхательных путях, Русский медицинский журнал. – 2013 – №33.
5. Костадинов Д.: Чужди тела в трахията и бронхите Мединфо, 12, 2012, 1- 4.
6. Павлов Вл. и кол.: В “Учебник по УНГ болести”, С, МФ, 1988,207-210.
7. Переновска П., Ц. Цолов, М. Томова, Р. Кабакчиева: Оториноларингология, София, IX, 2005, 1, 51-54.
8. Цолов Ц., М. Мелничаров: Сборник резюмета На V Национален конгрес по оториноларинглогия, 30-31. Х. 1992, стр. 87.
9. Цолов Ц.: В уч. “Ушно-носно-гърлени болести”, С, Знание ЕООД, 1998, стр. 295-301.
10. Цолов Ц., М. Мелничаров, П. Переновска, Ф. Крутилин: Чужди тела в дихателните пътища при децата – диагностични и терапевтични проблеми. Хирургия, 5, 1999, 33-34
11. Цолов Ц.: Чуждите тела в дихателните пътища при децата. “Наука Пулмология”, София, 2010, бр. 1-2, 43-45. Цолов Ц. , М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в дихателните пътища за периода 1986-1990 г. Сб. Рез. V Нац. Конгрес по ОРЛ, 30-31.Х.1992 г., стр. 87.
12. Ю. Ф. Исаков, С.П. Орловский – Инородные тела дыхательных путей и легких у детей – Москва, Медицина, 1979 A. Ovassapian, Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway, 1990
13. . Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32
14. Lando T., A. Cahill, L. Elden: Intern.J. Pediatr.Otol., 2011, 75, 7, 968-972.
15. Appelgate, K.E., Dardinger, J.T., Leiber, M.L., et al., 2001.Spiral CT scanning technique in the detection of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol. 31; pp. 836-840
16. Ayed, A., Jafar, A.M, Owayed A. 2003. Foreign body aspiration in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int; 19, pp. 485-488
17. Ciftci, A.O., Bingol-Kologlu, M., Senocak, M.E., et al. 2003.Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 38, pp. 1170-1176
18. Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intrn.J.Pediatr.Otol., 2011,75, 12,1481-1485.
19. De Bilderling, G., Mathot, M., Bodart, E. 2001. Asthma in the young child: when should inhaled foreign body be suspected? Rev Med Liege. 56, pp. 759-763
20. Dehghani, N., Ludemann, P. 2008. Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol Issue: BCMJ, 50, 5, pp. 252-256
21. Even, L., Heno, N., Talmon, Y., Samet, E., Zonis Z., Kugelman, A. 2005. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study, J. Ped. Surg. 40, pp. 1122–1127, https://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.
22. Gandhi R. et al.: Tracheobronchial foreign bodies – a seven year review. J.Anesth. Clin. Pharmacology., 2007, 23, 1, 69-74.
23. Lando T. et al.: Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of otherservices expertise. Inern.J. Pediatr. Otol., 2011, 75, 7, 968-972.