Брой 4/2022
Доц. д-р П. Карагьозов, д.м., Д-р Н. Шумка, Д-р Б. Тасев
Отделение по Интервенционална Гастроентерология
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ „Токуда“ – София
Ранният стомашен рак е една забележителна диагноза с изключително добра прогноза. В този стадий диспластичните клетки инвазират само мукозата или субмукозата на стомашната стена и това дава възможност не само за радикално хирургично лечение, но и перспектива за успех на ендоскопското такова.
Над 90% е 5-годишната преживяемост на ранния стомашен рак, а когато има инвазия на мускуларис проприя или на по-дълбоките слоеве, преживяемостта пада на по-малко от 60%.1
Познаването на болестта e тясно свързано с горната ендоскопия, тъй като заболяването рядко се представя с определена клинико-лабораторна констелация. Най-често идентифицираните симптоми са и най-често пренебрегнатите от страна на клиницистите, а именно болката в епигастриума(50%) и горнодиспептичните оплаквания (34%).2 Предизвикателството на общопрактикуващия лекар се свързва с идентифицирането на рисковите пациенти, при които трябва да се провеждат профилактични гастроскопии с цел ранното диагностициране на рака на стомаха.
Рискови фактори
Инфекцията с Helicobacter pylori се свързва с хроничния атрофичен гастрит, възпалителен предшественик на стомашния аденокарцином.3 Toва дава силно основание за ерадикация на бактерия като част от превенцията на язвената болест (като друг рисков фактор) и стомашния карцином. Но въпреки активната ерадикационна терапия, стомашният карцином все още е пето най-често злокачествено заболяване. Причината за това се крие в мултифакторната му генеза.
Анамнезата за фамилно обременяване е също не по-малко важен етиологичен фактор, но генетичната предиспозиция е доказано водеща само при около 1-3 % от случайте.4 Последните тенденции показват по-силно влияние на факторите на околната среда в патогенезата на заболяването. Така например диета, включваща солени и пикантни храни, употребяването на алкохол и цигари, обезитет, нисък социален статус са особено често присъстващи в начина на живот на тези пациенти.
Скринингови програми
България, за разлика от Япония и Корея например, няма национална програма за скрининг за стомашен рак. Това натоварва общопрактикуващите лекари с отговорността да насочват техните пациенти за провеждане на гастроскопия.
Ендоскопията е общоприетия златен стандарт, защото позволява директно визуално изследване на стомашната лигавица и дава възможност за биопсия и хистологична оценка, а хромоендоскопията е по-добър диагностичен метод от самостоятелната ендоскопия с бяла светлина (Фиг 1.)
Оптималният интервал за скрининг на рак на стомаха не е установен в рандомизирани проучвания. В Япония скрининг на рак на стомаха се провежда за всички жители на възраст 40 и повече години, а в Корея се препоръчва ендоскопия на всеки две години за лица на възраст 40 и повече години.5
В Европа общоприетите препоръки сочат ерадикация на Helicobacter pylori при пациентите с положителен тест и ендоскопски изследвания с хромоендоскопия през 1-2 години при пациентите с фамилна анамнеза и установен атрофичен гастрит или интестинална метаплазия. 6
Лечение
Терапевтичните възможности за ранния стомашен рак варират от ендоскопска резекция до гастректомия и адювантно лечение. Изборът на лечение зависи от това дали хистологичния вариант е интестинален или дифузен тип, дали е локализиран само в мукозата, или обхваща и субмукозата, така и размерите на процеса.
Ендоскопското лечение
Ендоскопските резекционни техники могат да се прилагат при пациентите, при които може да се постигне en bloc резекция. Други важни критерии са:
1. Високо-диференциран интрамукозен рак без язви и без лимфоваскуларна инвазия,
2. Високо-диференциран интрамукозен рак с размери до 3 cm с улцерация и без лимфоваскуларна инвазия,
3. Умерено диференциран минимално инвазивен субмукозен (дълбочина на инвазия < 500 μm от muscularis propria) с големина до 3 cm без улцерации и без лимфоваскуларна инвазия, и
4. Недиференциран интрамукозен рак с размери до 2 cm без улцереции и без лимфоваскуларна инвазия.
ЕSD (Ендоскопска субмукозна дисекция) и ЕМR (Eндоскопска мукозна резекция) са двете ендоскопски техники, които се използват са лечението на ранния стомашен карцином. В сравнителни проучвания между ЕSD и ЕМR показват успех при ESD между 95%-98% и преживяемост при 5 години от 83%-97%, и това се дължи на en bloc резекцията.7,8
Ендоскопската субмукозна дисекция започва с визуализиране на лезията с хромоендоскопия (най-често с индигокармин) с цел идентифициране на латералните граници на процеса. Маркирането на резекционните линии става чрез термокоагулация или аргон-плазма коагулация на 5мм от границите. Следва повдигане на лезията посредством субмукозно инжектиране на различни разтвори и първоначална инцизия на мукозата с последваща циркумферентна инцизия. Последните стъпки са субмукозната дисекция и изпращане на материала за хистологично изследване.
Заключение
Ендоскопската резекция е безопасен и успешен метод за лечение на ранния стомашен рак. Възможността за нейното приложение се свързва с ефикасната профилактика и ранното идентифициране и насочване на рисковите пациенти за ендоскопско изследване.
Библиография:
1. Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese classification of gastric carcinoma. Gastric Cancer 14 101–112. 10.1007/s10120-011-0041-5
2. Nogueira C, Silva AS, Santos JN, Silva AG, Ferreira J, Matos E, Vilaça H. Early gastric cancer: ten years of experience. World J Surg. 2002 Mar;26(3):330-4. doi: 10.1007/s00268-001-0228-8. Epub 2001 Dec 21. PMID: 11865370.
3. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, Sibley RK. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med. 1991 Oct 17;325(16)
4. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) Continuous Update Project Report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Stomach Cancer 2016. Revised 2018. London: World Cancer Research Fund International; 2008.
5. Kim GH, Liang PS, Bang SJ, Hwang JH. Screening and surveillance for gastric cancer in the United States: is it needed? Gastrointest Endosc. 2016;84:18–28.
6. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019
7. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Koreaн ESD Study Group multicenter study.Chung IK, Lee JH, Lee SH, Kim SJ, Cho JY, Cho WY, Hwangbo Y, Keum BR, Park JJ, Chun HJ, Kim HJ, Kim JJ, Ji SR, Seol SY Gastrointest Endosc. 2009 Jun; 69(7):1228-35.
8. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a single-center retrospective study.Kosaka T, Endo M, Toya Y, Abiko Y, Kudara N, Inomata M, Chiba T, Takikawa Y, Suzuki K, Sugai TDig Endosc. 2014 Mar; 26(2):183-91.