Брой 12/2012
Д-р Родина Несторова(1), д-р К. Гърбева(2), д-р Р. Рашков(3), д-р Цв. Петранова(3), д-р Зл. Коларов(3)
1. Ревматологичен Център „Св. Ирина”, София
2. Ревматологичен Център”Фокус 5”, София
3. Клиника Ревматология, София
ФРАКТУРАТА
Международната фондация по остеопороза предупреждава, че на всеки три секунди в света е факт една остеопорозна фрактура, което се равнява на 25000 фрактури на ден или 9 милиона фрактури на година. Всичко това се асоциира с огромно човешко страдание от страна на пациента и неговите близки, както и с голямо финансово обременяване на неговото семейство и на обществото като цяло.
При жените над 45 г. възраст дните, прекарани в болница заради фрактура от остеопороза са повече от дните, прекарани заради заболявания като захарен диабет, миокарден инфаркт и рак на гърдата.
Обикновено липсват симптоми, тъй като костната загуба е постепенна и безболезнена. Това е причината, поради която остеопорозата е наречена „Тихата епидемия”.
Болките се появяват, когато са налице микрофрактури на прешленните тела. Става въпрос за болки в гърба,които се усилват при стоене прав и се успокояват в легнало положение.
60% от пациентите нямат никакви оплаквания до настъпване на първата фрактура.
Ето защо най-често първият симптом на остеопорозата е фрактурата, която е или атравматична , или от „безобидна” травма. Не са редки случаите, в които се стига до деформация тип ”приведен гръбнак” , наречен още „ вдовишка гърбица”. При тези пациенти диагнозата остеопороза с патологични вертебрални фрактури се поставя още на вратата на лекарския кабинет. Това, за съжаление, е късна диагноза на остеопорозата.
Най-честите фрактури са в областта на прешлените и лъчевата кост на ръката, а най-тежката е в областта на бедрената шийка.
Над 92000 българки имат поне една остеопорозна фрактура на прешлен, а над 4600 фрактури на бедрена шийка се регистрират за 1 година.
20-24% от хората с бедрена фрактура умират до края на първата година след фрактурата. Останалите локализации на фрактурите също се асоциират с повишена смъртност.
Фрактурата е с предупредителен знак: една фрактура води до друга
/каскаден механизъм/
Претърпелите остеопоротична фрактура са два пъти по-застрашени от следващи фрактури, ако не лекуват причината – ОСТЕОПОРОЗА.
Приблизително 50% от всички хора, които са имали една остеопоротична фрактура, получават и друга, като рискът от нови фрактури нараства в пъти след всяка фрактура.
Една от всеки четири жени с вертебрална фрактура получава втора фрактура в рамките на една година.
СВЕТОВНА КАМПАНИЯ ЗА ИЗЛИЗАНЕ ОТ ФРАКТУРНАТА КАСКАДА
Тази година Международната фондация по остеопороза/ IOF / посвещава Световния ден за борба с остеопорозата на световна кампания, имаща за цел прилагането на мултидисциплинарни модели за предотвратяване на втора фрактура. IOF вярва, че това е най-важното нещо, което може да бъде направено за директно подобряване на грижите за пациентите и намаляване на спиралата от фрактури, свързани със страдание на пациента и разходи за здравеопазване в световен мащаб.
ПРОБЛЕМЪТ
Остеопоротичните фрактури са огромно бреме за възрастните хора и здравните бюджети.
• Една от две жени и един от всеки пет мъже над 50 години получава остеопоротична фрактура през останалата част от живота си.
• През 2000 година са регистрирани около 9 милиона нови патологични фрактури, от които 1.6 милиона бедрени, 1,7 милиона в китката, 0,7 милиона в раменната кост и 1,4 милиона фрактури са на прешлените.
• През 2002 г. разходът на всички остеопоротични фрактури в Съединените щати е бил 20 млрд. долара годишно. • През 2005 г. разходите за остеопоротични фрактури в Европа са били 32 милиарда евро годишно, като се очаква да се увеличат до 38,5 млрд. евро през 2025 г.
ЗАЩО Е НЕОБХОДИМА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ФРАКТУРИТЕ?
• Сред лицата на възраст> 50 години, приблизително 1/6 от жените и по-малка част от мъжете получават фрактури.
• 50% от всички хора, които получават фрактура на бедрото, са имали преди това друга фрактура, на която не са обърнали внимание /напр. прешлен или ръка/
• Лечението на остеопорозата при пациентите с преживяна фрактура може да намали риска от следваща фрактура с локализация в бедрото с 20-25%.
ГРИЖИТЕ В ТАЗИ НАСОКА СА КРАЙНО НЕДОСТАТЪЧНИ
• Националните, регионалните и местните одити, извършени по света са показали, че средното ниво на профилактика е изключително ниско.
• 80% от пациентите с фрактури не прилагат лечение за остеопорозата и следователно рискът от следващи фрактури при тях е много висок.
• Липсата на вторична превенция води до следващи фрактури и огромна цена от милиарди долари в световен мащаб.
КАК ДА ДИАГНОСТИЦИРАМЕ ОСТЕОПОРОЗАТА НАВРЕМЕ?
Чрез измерване на КМП: Двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA)
Двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) остава златен стандарт за оценка на костната минерална плътност(КМП) и диагнозата остеопороза. След клиничния преглед, решението за лечение зависи от наличието на рисковите фактори за фрактури и от нивото на КМП.
КМП може да се оцени чрез:
T-score (брой стандартни отклонения спрямо средната стойност за млада здрава популация)
Z-score (брой стандартни отклонения спрямо средната стойност за популацията на същата възраст и от същия пол)
Статус
КМП на бедрена шийка
Норма
T-score от /-1.0/ до /+1.0/
Остеопения
T-score от /-1.0/ до /-2.5/
Oстеопороза
T-score ≤ -2.5
Тежка остеопороза
T-score ≤ -2.5 с наличие на поне една ниско-енергийна фрактура
/атравматична или от лека травма/
Диагнозата остеопороза се постaвя чрез оценяване на КМП на гръбнака и проксималния фемур. Напоследък има дебати за използването на DXA за масов скрининг. Решението се базира основно върху икономически възможности. DXA освен за диагноза на заболяването се използва за оценка на прогнозата, мониториране развитието на болестта и на ефекта от лечението.
За поставяне на диагнозата остеопороза референтно измерване е DXA на проксимален фемур, като се ползва T-score на бедрена шийка.
При постменопаузални жени и при мъже над 50 г. възраст се допуска използването на най-ниския T-score от измерването на лумбалните прешлени и проксималното бедро с бедрената шийка. Системата на Т-score от рентгеновата абсорбциометрия се използва с диагностична цел само при бели постменопаузални жени и при мъже над 50 г. За тази група Z-score под /-2,0/ налага изключване на вторична остеопороза. За останалите групи – пременопаузални жени, деца и мъже под 50 г. възраст, се прилага само Z- score.Така например Z-score
Кои пациенти да насочим за измерване на КМП?
1.Всички жени над 65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори.
2.Всички постменопаузални жени под 65-годишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен от естествената менопауза.
3.Мъже над 70-годишна възраст.
4.Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма.
5.Всички лица със заболявания, причиняващи вторична остеопороза.
6.Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба, например глюкокортикоиди в доза ≥7,5 преднизон дневно за период над 3 месеца, супресионни дози щитовидни хормони, антиконвулсанти, хипнотици.
7.Всички жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение.
8.Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект.
9. Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение.
Оценка на фрактурния риск /FRAX/
Целта е да се открият индивидите с висок фрактурен риск, за да бъдат своевременно лекувани, както и да се избегне ненужно лечение при пациентите с нисък фрактурен риск. Ако разчитаме само на измерването на BMD, рискуваме да пропуснем диагнозата остеопороза, защото не сме оценили рисковите фактори.
Клиничните рискови фактори, които определят фрактурния риск независимо от КМП са:
1. Възраст
2. BMI/ Body Mass Index/
3. Преживени ниско-енергийни фрактури
4. Ранна менопауза /преди 45 г. възраст/
5. Фамилна история за бедрена фрактура
6. Кортикостероидно лечение в доза над 7.5 мг/дневно за период над 3 месеца
СЗО създаде нов модел за калкулиране на абсолютния фрактурен риск. Основната цел на FRAX програмата е да подпомага здравните специалисти по света за по-лесно идентифициране на пациентите с висок фрактурен риск. На практика става въпрос за web базирана програма, оценяваща 10-годишния абсолютен риск от остеопоротични фрактури при мъжете и жените. Има възможност за избор на език – английски, френски, немски, испански, китайски и японски. След като се отговори на въпросите за тегло, височина, 8 клинични рискови фактора и КМП на бедрената шийка, се избира калкулация и на екрана излиза фрактурният риск в проценти – общо за фрактури и за фрактура на бедрена шийка. Ако общият фрактурен риск е над 20% и фрактурният риск за бедрена шийка е над 3 % се приема, че е налице висок фрактурен риск. Например: една 70 г. жена с 2 или 3 клинични рискови фактора, но с нормална DXA на бедрената шийка е с почти 2 пъти по-висок риск от фрактури от жена на 50 г. със същите 2 или 3 клинични рискови фактора и също с нормална костна плътност.
Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-голям е рискът от фрактури /кумулативен ефект на фрактурите/.
FRAX програмата на СЗО е достъпна, лесна за попълване и много бързо дава отговор за фрактурния риск в проценти. Ние не лекуваме цифри, а болест, свързана с голяма инвалидност и смъртност.
Тази програма подпомага решението на клинициста за диагнозата и лечението на ОП. Сайтът за програмата е: www.shef.ac.uk/FRAX
Международната фондация по остеопороза (IOF) препоръчва КООРДИНАТОР БАЗИРАНИ ПОСТ-ФРАКТУРНИ МОДЕЛИ НА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ
• В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор. Ето защо IOF препоръчва т. нар. координатор-базирани системи за вторична профилактика при пациенти с фрактури с оглед оптимален модел на грижи.
• Координаторът е връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар и специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата.
• Публикувани са примерни модели от различни страни, които показват силна рентабилност.
• Правителствата по света и свързаните с тях агенции подкрепят координатор базираните пост-фрактурни модели на вторична превенция в националната и регионална здравна политика.
Три ключови послания към здравните специалисти
1. Обърнете внимание на вторичната превенция на остеопоротичната фрактура.
80% от пациентите с фрактура не се изследват за остеопороза и не се лекуват. Това резултира в отключване на фрактурната каскада, тоест рискът от следващи фрактури се увеличава.
2.Първата фрактура трябва да е червен флаг за здравните специалисти!
Възрастните, които вече са претърпели една фрактура са с два пъти по-висок риск от следваща.
Фрактурата при пациенти на 50 години или повече е сигнал за изследване на костната минерална плътност и евентуално лечение.
3. Ефективното решение:
КООРДИНАТОР БАЗИРАН ПОСТ-ФРАКТУРЕН МОДЕЛ НА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ
За допълнителна информация:
www.iofbonehealth.org или www.worldosteoporosisday.org
Библиография:
1. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста /изд.ЦМБ,2006 г.
2. Maтериали на IOF 2012
3. Боянов М., Диагностична стойност на въпросник за оценка на риска от остеопороза- сравнение с остеодензитометричните данни, Рентгенология и Радиология, 2001, 40(4), 290-294
4. Боянов М. Вертебрална морфометрия с двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия, Рентгенология и Радиология, 2002, 41(3), 186-191
5. Бoянов М., Н. Темелкова, П. Попиванов, Диагностична стойност на ултразвуковия скрининг за остеопороза при постменопаузални жени, Акушерство и гинекология, 2002, 41(4), 17-22
6. Боянов М., П.Попиванов, Костна минерална плътност на лумбални прешлени и проксимален фемур при мъже , пожелали остеодензитометрия- ревматология, 2004, 12(4), 21-25
7. M Boyanov, A Shinkov, R Nestorova , Bone density measurement: quantitative ultrasound of the calcaneus and distal radius. A comparison with dual spectrum X-ray absorptiometry, Deutsche medizinische Wochenschrift; 05/2007; 132(16):869-73
8. Борисова, А.-М. Остеопороза, София 2003 г.
9. Борисова, А.-М. Правила за добра клинична практика, София ,2000 г.
10. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза /2004 г
11. Стоилов, Р., Остеопороза. Методично ръководство за общопрактикуващите лекари и медицинските сестри, 1999 г.
12. Шейтанов, Й., Остеопороза/ 2000 г.
13. Eastell R., M Baumann., N. Hoyle , L. Wieczore, Bone markers -Biochemical and Clinical Perspectives, 2001
14. Rizzoli R. Atlas of Postmenopausal Osteoporosis, 2005
15. Roux C., The living skeleton, 2007
