Брой 2/2014
Д-р С. Новакова – алерголог
Вътрешно консултативно отделение,
УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
Определение.
Алергичният ринит е Ig-E медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, възникващо при контакт с алерген, което протича с кихане, ринорея и назална конгестия. Тези симптоми преминават спонтанно или след лечение.
Значение на проблема.
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване и засяга до 30% от общата популация. Описан е за първи път в Англия от Bostock през 1819 година като „ рядко срещано бедствие при богати хора”. Днес засяга близо 500 милиона души в света. Доказаната през последните години тенденция за епидемично нарастване е глобална. И макар, че толкова хора страдат от алергичен ринит, той все още остава недооценен както от пациенти, така и от лекари. Значимостта на проблема се определя не просто от честотата, но и от високата социално–икономическа цена и рисковете от него.
Дихателният път е единен – започва от носа и завършва в белия дроб. Алергичният ринит и бронхиалната астма са две изяви на един общ проблем – алергия на единния дихателен път. 80% от пациентите с астма имат алергичен ринит и 50% от пациентите с алергичен ринит имат астма.
80% от пациентите с алергичен ринит развиват заболяването преди 20 годишна възраст, с пик в заболяемостта при 20 – 40 годишните, т.с. хора в най–работоспособна възраст.
Етиология:
Симптомите на алергичен ринит възникват при контакт с алерген. В зависимост от мястото на действие, алергените се делят на:
I. Indoor алергени (алергени в затворените помещения):
- микрокърлежи (акари)
- домашни любимци – котки, кучета
- фунгиални
- хлебарки
II. Outdoor алергени (алергени на открито)
- полени
- фунгиални
III. Професионални алергени, свързани с работната среда
По данни на голямо епидемиологично проучване, най–честата сенсибилизация за Европа е от микрокърлежи, тревен полен (тимотейка) и котки.
Патофизиология:
След назална алергенна провокация при сенсибилизирани, алергенът се разпознава от IgE антитела, свързани с мастоцити и базофили.
Следва дегранулация на мастоцити и базофили и освобождаване на преформирани медиатори на възпалението – хистамин и ензими като триптаза и цимаза. Отделят се и de novo синтезирани медиатори като левкотриени и простагландини. Това е ранната фаза на алергично възпаление. Освободените през ранната фаза цитокини стартират каскада от събития, характеризиращи късната фаза на алергично възпаление. Освободените медиатори повишават експресията на адхезионни молекули, коитo водят до натрупване на клетки на възпалението – еозинофили, неутрофили, базофили, макрофаги и CD4+Th2 клетки в lamina propria на назалната мукоза. Тези промени засилват стартиралите още през ранната фаза симптоми.
Класификация:
По–ранна класификация разделя алергичния ринит на сезонен, целогодишен и професионален. Сезонният алергичен ринит обикновено е свързван с полени, а целогодишният, с indoor алергени. Подобна класификация обаче не отговаря на реалния живот. В определени райони например, полените се срещат целогодишно. В същото време, алергични към микрокърлежи може да не демонстрират целогодишно симптоми поради ниско ниво на алергена през лятото. Тези и някои други доводи дадоха основание за ревизия на класификацията, извършена в консенсуса за алергичен ринит – ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) www.whiar.org. Днес делим алергичния ринит на:
Интермитентен – до четири дни в седмицата или до четири седмици
Персистиращ – над четири дни в седмицата и над четири седмици.
Както интермитентният, така и персистиращият алергичен ринит бива „лек”, „умерено тежък/тежък” в зависимост от ефекта на симптомите върху дневна активност, работа, обучение, сън.
Клиника:
Клиничната картина на алергичен ринит включва:
- Ринорея
- Запушен нос
- Кихане
- Сърбеж
Оплакванията преминават спонтанно или след лечение. Заболяването често протича като риноконюнктивит, при което се добавят и симптоми от страна на очите: зачервяване; сърбеж; секрет. Проявите са симетрични.
Сами по себе си подобни симптоми се наблюдават при всяка хрема. Какво обаче ги прави по–специални при пациентите с алергичен ринит? Това е огромният им ефект върху качеството на живот. Алергичният ринит е свързан с намалена производителност и работоспособност; влошени когнитивни възможности и успеваемост; нарушен сън – влошено качество на живот. Това е първият фактор, определящ значимостта на проблема „Алергичен ринит”. Вторият е свързан с огромния риск от развитие на бронхиална астма.
Диагностика:
Диагнозата се основава на анамнестични данни и лабораторни изследвания за доказване на сенсибилизация. Доказването на сенсибилизация е задължително не само за точната диагноза, но и за правилното лечение. Познаването на причинителя позволява да се елиминира контакта с него (напр. при алергия към животни) или да се определи момента за лечение. Разполагаме с възможности за лечение и на самата алергия, поради което тя трябва точно да се знае.
Най–бързият, лесен и евтин начин, приет като световен стандарт, е чрез кожен prick тест. Няма възрастова граница за този тест, отнема само 15 минути и може да реши страданието на пациента. При невъзможност за извършване, алтернатива е in vitro кръвен тест.
Лечение:
Лечението на алергичния ринит се провежда според препоръките на ARIA. То включва:
- Контрол на средата и контакта с алергени
- Медикаментозна терапия
- Лечение на алергията – специфична имунотерапия
- Обучение
Медикаментозното лечение е стъпаловидно и се определя от вида и тежестта на ринита.
Най–често то се провежда с неседативни антихистамини от нова генерация и назални кортикостероиди. Тези две групи медикаменти, приложени според консенсуса, осигуряват висока ефективност на лечението при нисък риск от нежелани реакции. При нужда може да се обсъжда и употреба на левкотриенови антагонисти, орални деконгестонти и кромони. Доказано е, че спазването на препоръките на ARIA осигурява по–добър контрол на заболяването, сравнено с друг вид поведение. Първа генерация антихистамини не влизат в схемата за лечение. Те са неселективни, преминават кръвно–мозъчната бариера, имат изразен седативен ефект и използването им създава рискове за пациента. При много тежки симптоми е допустимо използване на орални кортикостероиди в много кратки курсове. Съвременната наука доказа, че използването на интрамускулни кортикостероиди е недопустимо. Тази препоръка се основава на високия риск при ниската им ефективност.
Всички пациенти с умерено тежък/тежък интермитентен и всички с персистиращ алергичен ринит трябва да се изследват за бронхиална астма!
Алергичният ринит е глобален здравен проблем, който влошава качеството на живот на милиони хора и създава огромен риск от бронхиална астма. Разполагаме със сигурни методи за диагностика – може да отнеме само 15 минути; разполагаме със съвременни медикаменти за облекчаване на симптомите; можем да лекуваме самата алергия; имаме научно обоснован консенсус, който гарантира успех. Всичко това дава шанс да контролираме алергичния ринит.
Адрес за контакт:
Д-р Силвия Новакова
Алергологичен кабинет – УМБАЛ „Св.Георги” – Пловдив
e-mail: novakova66@yahoo.com
Резюме:
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване и засяга до 30% от общата популация. Доказаната през последните години тенденция за епидемично нарастване е глобална. Значимостта на проблема се определя не просто от честотата, но и от високата социално–икономическа цена и рисковете от него.
Цел на настоящата публикация е да се разгледа проблема в духа на съвременните разбирания за него. Направено е обобщение на етиология, патофизиология и клиника. Отбелязани са основните рискове на заболяването в духа на концепцията за „единния дихателен път”. Посочено е съвременното лечение на алергичния ринит на базата на консенсуса ARIA.
Изводът от изложения съвременен подход към проблема алергичен ринит е, че той може успешно да се контролира.
