Аудиометрични прагови тестове в ежедневната практика

Брой 10/2007

И. Ботева, Cm. Лолов
УНГ клиника, НМТБ „Цар Борис” ИГ София

Приблизително 5-7% от малките деца имат слухова загуба от около 25 dB, свързана с характерния за възрастта среден отит с излив. Проблеми със слуха имат 40 % от хората над 60 г. и 90 % от тези над 80 г. Ето защо, изследването на слуха, макар и в най-груб вид, следва да се разглежда като част от установяване на общото здравословно състояние. Тази статия има за цел да представи шепотен тест като бърз и лесен скринингов метод, напълно от компетентността на общопрактикуващите лекари. Обобщен е начинът за провеждане и интерпретация на тоналната прагова аудиометрия най-основното инструментално средство за изследване на субективния слух. Накрая се коментират големите предимства на автоматизирания тест за изследване на слу­ха в присъствие на шум като достъпен метод за оценка на функционалния слух.

Шепотен тест
Приема се, че слухът е „социално адекватен”, когато човек е в състояние да разбира нормален говор от разстояние в м или повече. Съответно, с шепотния тест се представя разстоянието, от което пациентът е в състояние с всяко ухо да чуе правилно поредица от думи. Изследването се провежда в тихо помещение, като в експертната дейност все още широко приложение намира вариантът на шепотен тест, описан в болшинството ръководства за студенти по ушни, носни и гърлени болести1.

о Изследващият застава на ръка разстояние (0,6 т) зад пациента и шепне комбинация от три цифри и/или букви, която пациентът следва да повтори;
* Изследващият постига тих глас, като говори след края на стандар­тен експириум;
* Ако изследваният правилно чува произнесеното, се приема, че има нормален слух; ако отговори не е точен, тест и се повтаря с друга тройна комбинация от цифри и букви;
* Приема се, че пациенти е преминал скрининга, ако е познал поне три от произнесените шест (две тройни комбинции) знака;
* Изследващият винаги стой зад пациента, за да се избегне „четене по устните“;
* всяко ухо се изследва отделно, като се започва с по-добре чуващото. външният слухов канал на неизследваното ухо се запушва чрез притискане на трагуса с показалец, с въртеливо движение.
* второто ухо се изследва с различни комбинации от букви и цифри.

Гонална прагова аудиометрия
Този метод се е наложил като „златен стандарт” в практиката на специлистите по уши-нос-гърло и, за съжаление, често е единственото средство, с което те разполагат за инструментално определяне на слуха. в най-опростен вариант методът е известен на всички лекари от практическите упражнения по физиология3, но реалното му качествено изпълнение изисква условия и умения, които не винаги са налице в болшинството диагностично-консултативни центрове.

Говорна аудиометрия
Съществува връзка между степента на слухова загуба, определена на база въздушната проводимост при тонална прагова аудиометрия и способността да се разпознава говор колкото е по-голяма слуховата загубата, толкова речта е по-трудно доловима*. Съществуват обаче състояния, при които периферната част на слуховия анализатор функционира задоволително, но пациентите не разбират говор. Друга, често срещана ситуация, са случайте с умерени проблеми във възприемането на чисти тонове, често асиметрично, но със запазена годност за възприемане на говорната информация. Ето защо, тоналната прагова аудиометрия не е достатъчна като тест за пълно изследване на слуховата функция, още повече, че самото изследване при някои слу­чаи изисква значителен професионален опит и търпелив пациент. в подобни ситуации говорна­та аудиометрия допълва или замества тоналната прагова аудиометрия, като резултатите от двете изследвания корелират, но не са взимозаменяеми.
* Често 8 практиката като показател се изчислява средната стойност от тоналните прагове за честотите между 500 Hz и 4 kHz и полученият резултат се раз­глежда като индикатор за говорна разбираемост.

Цел:
Да се определи видът, степента и конфигурацията на слуховата загуба.

Същност:
Към изследваното ухо се подават чисти тонове, като се търси най-малкото усилване, при което индивидът долавя сигнала в 50 % от случайте.

Аудиограма:
Слуховата чувствителност най-често се представя графично под строго стандартизирана форма т.нар. аудиограма. На абсцисата се нанася изследваната честота (в Hz), а на ординатата праговете за въздушна и костна проводимост със съответни символи. Силата на сигнала се представя върху нормализирана скала dB HL, като установената средна стойност за прага на слуха при млади индивиди при всички изследвани честоти се приема за 0 dB HL.

Въздушна проводимост:
Сигналът се подава към външния слухов канал посредством класически слушалки, свободно звуково поле или вътреканални слушалки, т.е. пътят на звука към кохлея минава през външното и средното ухо. Резултатът представя сумарното състояние на звукопроводната и звукоприемната система.

Костна проводимост:
При тази техника звуковите вибрации се предават директно на костта, чрез съответен трансдюсер. Така се стимулира директно вътрешното ухо, като се заобикалят средното и външното ухо.

Маскиране:
Този подход често се прилага при изследване на праговете за въздушна и/или костна проводимост. Целта е с постоянен шум да се заглуши иетестуваното ухо, за да сме сигурни, че регистрираната реакция към чистите тонове отразява чувствителността на тестуваното ухо.

По дефиниция говорната аудиометрия изследва способността на лицето да разпознава говор. Ето защо, описания вече шепотен тест е свое­образна говорна аудиометрия, но само със скринингова стойност. в клиниката по-голямо прило­жение има аудиометрията, използваща студиен запис на лексикалния материал*. Това е свързано с по-добра възпроизводимост, като сигналът най-често се усилба и контролира през канал на клиничния аудиометър

Говорно-аудиометричните тестове могат да бъдат по-трудно или по-лесно разбираеми, в зависимост от фонетична балансираност и дължината на използвания текстов материал едносрични думи, многосрични думи, цели изречения. Лексикалният материал, трябва да е разбираем за изследваното лице и да е зависим от родния език, образованието и интелектуалната способност.

В България са популярни адаптираните от Шишков фонетично балансирани тестове от двусрични4 и едносрични5 думи. Те са налични в по-големите аудиологични звена, но са относително трудоемки, като говорния материал включва думи извън лексиката на съвременния език. въпреки несъмнената им клинична стойност, едносричният и двусричният говорни тестове на български език днес се прилагат неоправдано рядко.

През последните години голямо разпространение добиват говорни тестове в присъствие на шум, т.е. ситуация, коя то най-силно се доближава до реалната ситуация от ежедневието, а полезната информация от събеседника се конкурира с множе­ство околни ииумове. Тези условия поставят максимално изискване към слуховия анализатор, поради което позволяват да се регистрират минимални отклонения, неустановими с друзите аудиометрични средства.

При звукопроводното увреждане на слуха има намаление на слуха по въздушен път. Най-често кривата за въздушната проводимост показва по-голямо намаление на слуха за ниските честоти, отколко за средните и високите. важен белег е нормалната костна проводимост. Така се получава дистанция между кривата за въздушна проводимост и тази за костна проводимост. Големината на тази дистанция изразява степента на засягане на функцията на проводния апарат.
Когато спадането на слухово възприятие се проявява при стимулация с датчика за костна проводимост, говорим за сензоневрална слухова загуба. Тя може да бъде с кохлеарна и/или ретрокохлеарна локализация. Характерно за звукоприемното намаление на слуха е, че подчертано страдат високите честоти, като най-често намалението на слуха постепенно нараства за всяка следваща честота.

Когато имаме засягане както на звукопроводния, така и на звукоприемния апарат, спадането на слуха се категоризира като смесено и често е значително. Най-често се касае за продължителен хроничен среден отит или напреднала форма на отосклероза.

Принцип:
От пациента се изисква да повтори кратки, фонетично балансирани изречения, които се представят като звуков запис през слушалки или в свободно звуково поле (тонколони). Отплата на сигнала се увеличава или намалява, като се търси тази стойност, при която пациенти* може точно да възпроизведе смисъла на 50% от изреченията.

Основни показатели:
ГОВОР
Отчита се усилването на подавания към двете уши говорен сигнал (в dB), при относително тиха обстановка

ГОВОР И ШУМ
Към двете уши се подава говорен шум с постоянно усилване от 65 dB и тестови изречения с различен интензитет. Резултатът се отчита като разлика сигнал/шум (dB).

ГОВОР
Само към едното ухо се подава говорен шум с постоянно усилване от 65 dB, а тестовите изречения с променлив интензитет се представят двустранно. Резултатът отново се отчита като разлика сигнал/шум (dB).

♦ определяне функционалното състояние на анализатор при различни патологии;
♦ оценка на потребността от оперативно лече­ние и/или слухопротезиране;
♦ експертна дейност при т.нар. слухово-критични професии.

Заключение
Съвременната аудиология разполага с множе­ство различни средства за изследване на слуха, включително модерни обективни инструментални подходи. Това са скъпоструващи изследвания, които обичайно се прилагат само от тесни спе­циалисти за точно изясняване на диагнозата и съответната терапия. Изключение прави неонаталния слухов скрининг, който също изисква висо­котехнологична апаратура, но със силно опростена употреба. В останалите случаи откриването на неразпозната слухова загуба е напълно във възможностите на общопрактикуващите лека­ри (шепотен тест), а нейното изясняване и проследяване може да се провежда съвместно със УНГ-специалисти (тонална прагова аудиометрия и HINT).