Диференциално-диагностичен подход при лечението на заболяванията на горните дихателни пътища

Брой 10/2007

Д-р А. Райнов, дм
МСЦ „ИСУЛ Царица Йоанна“ София

Част 1. Ринит
Целта на настоящата поредица публикации е да представи в синтезиран вид клиничния опит при лечението на заболяванията на горните дихателни пътища (ГДП) от гледна точка на оториноларингологичната практика. Интердисциплинарният характер на заболяванията на ГДП предполага различен диагностично-терапевтичен подход. За нуждите на общопрактикуващите лекари, които ежедневно се сблъскват с разнообразни оплаквания е необходимо извършването на бърза оцен­ка на състоянието на пациента, критичен подход при диагностицирането на нозологичната едини­ца и ефективно лечение. С най-голяма информа­тивна стойност за рутинната клинична практи­ка би било извършването на симптомологично обобщаване на оплакванията. в поредицата статии ще бъдат представени диагностично-терапевтичени алгоритми, които да облекчат ежедневната клинична дейност на общопрактикуващите лекари. Ще бъдат представени критични бележки към отделните етапи на тези алгоритми. По този начин биха могли да се поставят основите на едно ефективно интердисцилинарно сътрудничество.

Кратко въведение
Ринит възпаление на лигавицата на носа от различни етиологични стимули, водещи до ринорея и обструкция.
Патологичният носен секрет се различа6а по количество, цвят, консистенция и мирис. Секретът може да бъде определен като воднист, слузест, гноен, кръвенист или смесен. воднистият секрет се среща при алергичен ринит, вазомоторен ринит, ринитис медикаментоза, риноликборея. Ринорея със зелен/жълтеникав оттенък пред­полага наличието на инфекциозен ринит със синуит. Наличието на неприятна миризма на гноевидният секрет индикира наличието на анаеробна инфекция и насочва вниманието най-често към остър одонтогенен максиларен синуит. В ранна детска възраст, освен вследствие аденоидит, гноевиден секрет от носа може да се появи и при наличие на чуждо тяло в носа, комбиниран с едностранна назална конгестия. Наличието на кръве­нист примес в носния секрет е алармиращ белег. Освен често срещаните бързопреходни епистаксиси, които се дължат на капилярно кървене от локус Киселбахи, трябва да се има предвид наличи­ето на тежки заболявания с разнообразен патоанатомичен субстрат (инвертен папилом, назофарингеален фирбром, хеморагичен полип, неопластичен процес), особено в случаите, комбинирани с едностранно запушване на носа и/или заглъхване на ухото. в тези случаи е задължително извършването на консултация с УНГ-специалист.
Наблюдават се сезонни вариации в появата на ринореята през зимата най-често се сре­ща като симптом на острите вирусни инфекции (ОвИ), докато през лятото ринореята се асоциира предимно с различни алергични заболявания.

Насочена анамнеза
1. Давност според продължителността на оплакванията, ринореята може да бъде класфицирана като: остра (4-8 дни) остра хрема/настинна манифестира се със силно запушване на носа, силно намаление на обонянието, наличие на висока температура; подостра (месеци, сезонно) алер­гичен ринит наличие на воднист секрет в ком­бинация със сърбеж на носа и/или очите, кихане, назална конгестия 6 различна степен; и хронична (> 2 месеца) вазомоторен ринит обилна водниста секреция от носа, липсва запушване на носа и главоболие, нормално обоняние.
2. Свързаност наличието на главоболие с раз­лична локализация, засилващо се при навеждане на главата, натиск в областта на скулите и/или супраорбитално подсказва наличието на синуит. Препоръчителна е консултация с оториноларинголог за провеждане на съвместно лечение.
3. Бременност (ринопатия гравидарум) по време на бременност назалната конгестия и рино­рея се срещат често. Този хормонално обусловен феномен е обратим и обикновено не се наблюда6а след раждане или след прекъсване на хормонал­но лечение.
4. Продължителна употреба на капки за нос (ринитис медикаментоза) развитието на тахифилаксия и постепенна атрофия на носната лигавица се разглеждат като следствие от прекомерната употреба (повече от 1 седмица) на назални деконгестанти (ксилометазолин и неговите производни). Необходимо е незабавно преустановяване употребата на капки.
5. Наличие на травма или оперативна интер­венция в диференциално диагностичен план трябва да се изключи риноликворея, което налага консултация с оториноларинголог и неврохирург.

Диагностични методи
4. Микробиологични изследвания-използбат се за отдиференциране на инфекциозна от неинфекциозна генеза на ринореята. Микробиологичното изследване трябва да се извърши преди започването на антибактериалната терапия. Абсолютно погрешно е взимането на секрет през ноздрите, поради опасност от замърсябане на пробата с нормална кожна флора (S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и gp.), развиваща се в зоната на вестибулум нази1. За целта е необходимо секретът да се вземе от назофарингеалната област чрез специален избит тампон, като не трябва да докосва кожата на устните или лигавицата на устната кухина. взимането на секрет се извършва чрез внимателно въртеливо движение, като тампонът трябва да престои около 20 секунди в зоната на назофаринкса. Задължително е поставянето на тампона в транспортна хранителна среда, непосредствено след взимане на секрета, където може да престои в рамките на 72 часа. От друга страна, информативната стойност на получения резултат не бива да се абсолютизира по отноше­ние на потенциалните етиологични фактори на инфекциозните ринити. в случаите на остър гноен синуит с най-голяма информативна стой­ност е изследването на пунктат от максиларния синус, за което е необходимо консултиране на пациента с оториноларинголог2. Изолирането на Pseudmonas aeruginosa и Haemophilus influenzae от носния секрет е често срещан резултат в случаите с кистична фиброза (муковисцидоза). Наличието на анаеробни микроорганизма в носния секрет се открива както при остър одонтогенен синуит, така и в около 50 % от случаите с хроничен синуит. През последните години някои гъбични причинители бяха набедени като потенциални етиологични фактори в развитието на хроничния синуит3. Повечето гъбични инфекции са доброкачествени, неинвазивни, освен в случаите на имуносупресия. Неинвазивният микотичен риносинуит се среща под 2 форми: алергичен микоти­чен синуит (Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, Bipolaris и Drechslera) и синус мицетом (Fumigatus). Инвазивният микотичен риносинуит риноцеребрална мукормикоза, (Absidia, Mucor, Rhizopus и по-рядко Aspergillus) се характеризира с бързо агресивно развитие и висока смъртност, ако не се започне навременно лечение. Нерядко микробиологичните проби остават без бактериален растеж. В тези случаи най-често се касае за инфекциозен ринит от вирусен произход (риновируси, респираторно-синцитиални вируса, инфлуенца и параинфлуенца вируси, аденовируси и др.).

Б. Цитологични изеледвания извършва се микроскопско изследване върху носен секрет (събран чрез издухване, лаваж или цитонамаз­ка), последваща цитофиксация и оцветяване по Hensel, за установяване наличието на еозинофили, което подпомага постабянето на диагно­за: алергичен ринит, носна полипоза или аспиринова свръхчувствителност4. Освен при алергичен ринит, еозинофили в носния секрет се наблюдават и при неалергичен ринит с еозинофилен синд­ром, както и при здрави индивиди5. Не са редки слу­чайте, в които съществува комбинация от възпалителни промени при пациенти с алергичен ринит. в тези случаи в носния секрет се установяват еднобременно неутрофили и еозинофили.

в. Биопсични изеледвания тъканна биопсия от лигавицата на носа и околоносните кухини се извършава за отдиференцирането на различ­ии патологични лезии (тумори, гъбични инфекции, грануломатозни заболявания), блокиращи дрена­жа на синуси, водещи до развитието на хроничен синуит. Поради факта, че ранните симптоми на редица тумори на носа и околоносните кухини (назална обструкция, хипо-/аносмия, ринорея, болка) съвпадат с тези при синуитите с инфекциозна генеза, тези заболявания остават дълго време недиагностицирани6. Задължително е извършването на компютър-томомографско изследване за опеределяне на точната локализация, степен на инвазия и костна деструкция, съпровождащи раз­витието на туморната формация.

Г Лаборатории изследвания:
1. Кожни алергични тестове предпочитай метод на изследване поради своята висока специфичност, наличие на голямо разнообразие от тест-антигени и ниска себестойност 8 срав­нение с in vitro техниките7. в повечето случаи конвенционалните prick-mecmoвeme са достатъчни за оценка на специфичната чувствителност при алергичия ринит, докато интрадермалните тестове се запазбат за случайте, когато има неколкократно документирани негативни prickтестове;
2. RAST (radioallergosorbent test) in vitro техни­ка за определяне на специфични IgE-антитела. RAST тестовете намират приложение при паци­енти с дерматит, дерматографизъм, малки деца и възрастни пациенти (ниска кожна рективност), пациенти,приемащи различии медикаменти инхибиращи кожната реактивност (антихистамини, трициклични антидепресанти, фенотиазиди);
3. Периферна кръвна картина с диференциално броене еозинофилията не е абсолютен белег за доказване наличието на алергичен ринит. С повишени серумни нива на еозинофили протича още неалергичниият ринит с еозинофилен синд­ром. При пациентите с алергичен ринит общата серумна 1дЕ концентрация често е нормална, кое­то прави тези два показателя неподходящи за извършването на скринингово изследване.

Д. Образна диагностика:
1. Конвенционална рентгенография намира при­ложение при визуализиране на околоносните кухи­ни (синуит, полип, тумор) и костната част на септум нази (девиация). Използват се 3 проекции: Caldwell (предно-задна) фронтални и етмоидални синуси, Waters (окципито-ментална) максиларен синус и латерална сфеноидален синус8.
2. Компютърна томография с най-голяма инфор­мативна стойност при определяне големината и степента на разпространение на туморната фор­мация, обемът на костно-деструктивни промени, съпровождащи развитието на тумора, наличие на анатомични вариации и вродени малформации в развитието на носа и околоносните кухини.

Е. Риноманометрия и акустична ринометрия
Извършват се от УНГ-специалисти и намират приложение за обективизиране на степента на назална обструкция. При риноманометрията се измерва съпротивлението на въздушната струя при преминаване през носа, докато при акустичната ринометрия отразяването на звуковата енергия от стените се използва за определяне на раз­мерите и обема на носната кухина и епифарингеалното пространство. Предимствата на тези методи се свеждат до безвредност, безболезненост, ниска себестойност, висока възпроизводителност и обективност9.

Диференциална диагноза
1. Остър синуит продължителността на оплакванията варира между 1 седмица и 1 месец. Ринореята е със слузеста/гноевидна консистен­ция, сжълтеникав/зелен оттенък, с/без миризма. Често се комбинира с главоболие с раз­лична локализация челната област (фронтален синуит), скулите (максиларен синуит), орбитата и медиалния очен ъгъл (етмоидален синуит), в срединната част на главата и окципитално (сфеноидален синуит), висока температу­ра, рядко кашлица10. Изолирано засягане на гореспоменатите синуси се среща ряд­ко. При засягане на масиларните и етмоидалните сину­си превалират оплаквания­та от максиларните синуси. Засягането на сфеноидалния синус се наблюдава при пансинуит и понякога се съпровожда от диплопия, поради зася­гане на п. abducens.

2. Хроничен синуит касае се за възпаление на лигавицата на носа и околоносните кухини 6 продължение на повече от 2 месеца. Клинически се проявява с назална конгестия, намалено обоняние, постназа­лен дрип („задна хрема“), каш­лица предимно вечер при лягане и сутрин при ставане от сън, неприятен дъх от устата, тежест 6 лицевата област с различна лока­лизация. Болка се наблюдава по изключение при появата на допълнителна бактериална или вирусна инфекция11. в около 25-30 % от случайте на хроничен синуит се наблюдава развитието на носна полипоза. Хроничният синуит се среща като съпровождащо заболяване още при муковисцидоза и бронхиална астма.

3. Инфекциоаен ринит препокрива се със симптомите в ранната фаза на ОвИ. Не се повлиява от антибиотично лечение. Много често, вслед­ствие отока на носната лигавица, се затруднява дренажът на околоносните кухини, което създава условия за допълнителна бактериална суперин­фекция и развитие на гноен синуит.

4. Алергичен ринит характеризира се със сезонна/целогодишна водниста секреция, сърбеж в носа, кихане, назална обструкция, сърбеж на мекото небце. Често се асоциира с конюнктивит, аст­ма, слабост, лесна уморяемост, екзема и др. неспецифични оплаквания. С диагнетична стойност е провеждането на кожни алергични проби и/или откриване на специфични серумни IgE антитела (RAST)12. С потвърдителен характер е доказването на еозинфили в носния секрет чрез цитологично изследване.

5. Неалергичен ринит с еозинофилен синд­ром (Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome, NARES) характеризира се с целогодишна 6ogниста секреция от носа, сърбеж и пароксисзмално кихане. в носния секрет се откриват еозинофили13. Касае се за неалергично състояние, незави­симо че се обсъжда вероятна връзка с аспиринова свръхчувствителност5.

6. Хормонален ринит включва група ендокринно обусловени ринити, като симптом на някои заболявания на жлезите с вътрешна секреция хипотиреоидизъм (микседем) или повишени нива на естроген (ринопатия гравидарум, употреба на контрацептиви, менструален цикъл)и.

7. Вазомоторен ринит характеризира се с водниста секреция и назална обструкция; липсва кихане и сърбеж. Симптомите продължават целозодишно, не се установяват еозинофили в носния секрет, ниски серумни концентрации на еозинофи­ли, отрицателни алергичи тестове.

8. Медикаментозен ринит причинява се както от системни така и от локално действащи медикаменти. Към групата на системните медикаменти спадат: резерпин, метилдопа, празозин, хлорпромазин, бета-блокери, инхибитори на ангиотензин конвертриращия ензим13. Тези меди­каменти предизвикват средно изразена назал­на конгестия и ринорея като част от симптомокомплекс, включващ риносинуит, носна полипоза и астма. Сред локално действащите медикаменти
с най-голям дял за развитието на медикаменто­зен ринит са назалните вазоконстриктори (кока­ин, фенилафрин, оксиметазолин). Често ринореята се асоциира със запушване на носа и намалено до липсващо обоняниие, в зависимост от степента на атрофия на носната лигавица.

9. Густаторен ринит среща се при употреба на различни храни. вероятни механизми за развитието на ринита могат да бъдат: Емедиирана алергична реакция (рядко срещана, протича без системни изяви бронхоспазъм, кожна хиперемия, оток на лицето; провеждат се с алергични кожни тестобе), вазодилатация (употреба на алкохол) или вагусово дразнене (горещи и люти храни).

10. Атрофичен ринит биба пърбичен (Klebsiella ozaenae, автозомно-доминантно заболяване) и вторичен (след хирургични интервенции, трав­ма, радиация, грануломатозни заболявания). Характеризира се с парадоксално субективно запушване на носа при обективна липса на назал­на конгестия, наличие на сух секрет с образуване на кори в лумена на носа, неприятна миризма, намалено до липсващо обоняние15.

Схематичен диагностичнотерапебтичен алгоритъм
За нуждите на ежедневната практика е подхо­дящо обединяването на ринитите в две големи групи: с алергична и неалергична генеза. Предложени са в схематичен вид алгоритмични модели, спомагащи за ефективното диагностициране и лечение. При изготвяне на диагностично-терапевтичният алгоритъм на алергичниme ринити са използвани постулатите, утвърдени от проведения в София интердисциплинарен консенсус за лечението на алергичните ринити през 1998 г.