Брой 12/2023
Д-р П. Йорданов, Доц. д-р В. Димитрова, д.м.
УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна, Медицински университет
„Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Съвременната дефиниция за Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) я определя като хетерогенно белодробно заболяване, характеризиращо се с хронични респираторни симптоми (задух, кашлица, експекторация), следствие на аномалии в дихателните пътища и/или алвеолите и последващата от тях персистираща и прогресираща бронхообструкция. Хетерогенността на заболяването е следствие на голямата вариабилност по отношение рискови фактори, структурни промени, възраст, симптоми, честота на екзацербации и др. От епидемиологична гледна точка ХОББ е третата причина за смърт в световен мащаб, като прогнозите са за увеличаване на тежестта й върху съвременното общество най-вече на базата на застаряване на населението в развитите страни, а и напредък в лечението и спад на смъртността при сърдечносъдовите заболявания, които заемат съответно първо (Исхемична болест на сърцето) и второ (Исхемичен мозъчен инсулт) място в класацията на Световната здравна организация (СЗО).
В отговор на това социално значимо заболяване в края на XX век се създава Глобалната инициатива за ХОББ (GOLD), имаща за цел безпристрастно да разгледа и обобщи наличните научни данни за заболяването, след което да предложи препоръки за диагностиката, лечението и проследяването му. Първият такъв документ е публикуван през 2001 г, а в настоящата статия ще разгледаме последната ревизия от ноември 2024 г.
Диагностиката на заболяването неизменно започва с разпознаване на най-честите рисковите фактори за развитието му – тютюнопушене (в развитите страни при > 70% случаите); горене на биомаси като въглища, дървесина и нафта за отопление и готвене (водещ рисков фактор в страните с ниски и средни доходи); професионална експозиция на прах, газ и химикали. По-редки рискови фактори са някой генетични дефекти (дефицит на алфа 1 антитрипсин), както и по-трудни за обективна оценка фактори като замърсяване на околната среда и аномалии в развитието на дихателната система, свързани с преждевременно раждане, чести инфекции в детска възраст и други.
Следваща стъпка в поставянето на диагнозата е познаването на трите главни симптома на болестта – задух, кашлица, експекторация. Важно е да се отбележи разнообразието в клиничното представяне на пациентите като това е следствие на множество фактори, но най-вече двете основни структурни промени в респираторната система, така например хроничното възпаление на дихателните пътища (бронхит, бронхиолит) е свързано основно с хроничната кашлица и експекторацията, докато деструкцията на паренхима и развитието на емфизем – със задух. Друг важен момент по отношение клиничната картина на ХОББ е фактът, че симптомите са с персистиращ характер и често прогресират с времето, а често са налице и периоди на острото им влошаване, които дефинираме като екзацербации.
Последна, но и неотменна част, в поставянето на диагнозата ХОББ е спирометрията. Това функционално изследването на дишането е златен стандарт за диагностиката и проследяването на болните с ХОББ. Задължителен критерий е наличието на пост-бронходилататорно отношение ФЕО1/ФВК < 0.7.
Допълнителни изследвания, като например бодиплетизмография, тестове с физическо натоварване, ехокардиография и компютърна томография с висока резолюция също могат да бъдат използвани, но тяхната роля е по отношение пълната оценка на пациента при вече поставена диагноза ХОББ.
GOLD идентифицира две цели на лечението на пациентите с ХОББ – редукция на симптомите и редукция на риска (екзацербация и смърт). По същността си лечението бива разделено на фармакологично и нефармакологично, а взависимост от фазата на заболяването – лечение на стабилна ХОББ или лечение на ХОББ в екзацербация.
При пациентът със стабилна ХОББ лечението е свързано най-вече с намаляване на симптомите, разширяване на физическия капацитет, подобряване качеството на живот, забавяне прогресията на заболяването и не на последно място – намаляване честотата на екзацербациите.
Екзацербациите са пряка причина за смъртност и допълнителна загуба на белодробна функция, а острите инфекции са най-честа причина за екзацербациите. Поради това е логично, че една от основните нефармакологични препоръки при пациентите с ХОББ са провеждане на редовни ваксинационни мероприятия. Към момента GOLD препоръчва ваксинация срещу грип (Influenza virus), COVID-19 (SARS- CoV-2), RSV (Respiratory syncytial virus), пневмококи (Streptococcus pneumoniae), коклюш (Bordetella pertussis) и херпес зостер (Varicella zoster virus).
Друга ключова препоръка е преустановяване на тютюнопушенето (при пациентите пушачи), като това доказано води до забавяне в загубата на белодробна функция и подобрява естественото развитие на болестта. Друга потенциална нефармакологична интервенция е белодробната рехабилитация – добре установен факт е, че тя води до подобряване на толеранса към физически натоварвания и подобряване качеството на живот на пациентите. При внимателно селектирани пациенти с напреднала ХОББ и вече развита хронична дихателна недостатъчност към лечението би могло да се добавят О2 терапия и/или неинвазивна вентилация в дома. Последно от нефармакологичните методи на лечение ще споменем ендоскопските и хирургични техники за намаляване на белодробен обем, които биха могли да бъдат опция за пациентът с тежък емфизем.
Множество медикаменти с различни форми на приложение намират място в лечението на болните със стабилна ХОББ – инхалаторни (мускаринови антагонисти, бета2-агонисти, инхалаторни кортикостероиди), перорални (фосфодиестераза4- инхибитори, метилксантини, секретолитици и антибиотици). Кратко- и дългодействащите мускаринови антагонисти и бета2-агонисти са медикаменти с дезобструктивен, бронходилататорен ефект, които са основна част от лечението на пациентите с ХОББ. Кортикостероидите (инхалаторни и системни) също играят роля в лечението, но поради естеството на възпалителния процес в дихателните пътища техният противовъзпалителен ефект е сравнително малък. Метилксантините, теофилин и аминофилин са медикаменти с лек бронхидалаторен ефект. Предвид неубедителните данни за тяхната ефективност и добре установените им странични ефекти тяхното приложение трябва да е ограничено.
Рофлумиластът е инхибитор на фосфодиестераза 4 и има противовъзпалителен ефект и при пациенти с изразена болест на дихателните пътища, доказано редуцира честота на екзацербациите. За съжаление страничните му ефекти – гадене, повръщане, диария, коремна болка, загуба на тегло – силно ограничават приложението му в ежедневната практика. Някои секретолитици – ацетилцистеин, карбоцистеин и ердостеин също намират място в дългосрочното лечение на пациентите с ХОББ, като има налични данни за известно подобрение по отношение симптоматиката и възможна редукция на екзацербациите. Налични са и данни за приложение на някои макролидни антибиотици (като азитромицин) и техния ефект по отношение намаляване честотата на екзацербациите при бивши пушачи.
Фармакологичната терапия на стабилната ХОББ е условно обвързана със стратифицирането на пациента в групи според тежестта на симптомите и честота на екзацербациите. Актуалната класификация разделя пациентите в три групи – А (малко симптоми и малко екзацербации), В (много симптоми и малко екзацербации) и Е (много екзацербации). Настоящите препоръки на GOLD за начално инхалаторно лечение на пациенти в група А са за един бронходилататор (кратко или дългодействащ); за група В – бронходилатация с два дългодействащи медикамента (мускаринов антагонист и бета 2 агонист); за група Е – също се препоръчва двойна бронходилатация, а при пациенти с високи еозинофили в периферна кръв може да се добави и инхалаторен кортикостероид. С оглед подобряване придържането към терапията се препоръчва използване на комбинирани (съдържащи повече от една молекула) препарати. След започване на лечението следва задължително проследяване и преоценка на стратегията, като в зависимост от терапевтичния отговор се позволява ескалация или деескалация на лечението.
Екзацербациите на ХОББ се определят като събития с остро засилване на симптомите на заболяването, свързани са с влошаване в здравния статус, необходимост от хоспитализации или посещения в спешни центрове, прогресия на заболяването и смъртност. Поради това тяхното навременно и адекватно лечение води скъсяване в продължителността на обострянето, по-бързо възстановяване, по-кратък болничен престой и по-нисък риск от интубация и летален изход. В зависимост от тежестта им разпознаваме леки, умерени и тежки екзацербации. Достатъчно лечение за леките обостряния са краткодействащите бронходилататори (бета2-агонисти и/или мускаринови антагонисти).
При умерено тежките екзацербации в добавка към краткодействащите бронходилататори е уместно приложението на системни (най-често орални) кортикостероиди, като при данни за остра инфекция лечението трябва да включва и антиинфекциозен медикамент (антибиотичен или антивирусен препарат). Тежките екзацербации са обект на болничната помощ, като освен горепосоченото лечение, често се налага и лечение на усложненията на екзацербацията, страничните ефекти от вече приложените медикаменти и корекция на коморбидните състояния. При наличие на остра или остра върху хронична дихателна недостатъчност вентилаторната подкрепа е задължителна (кислородотерапия, неинвазивна вентилация и при необходимост изкуствена белодробна вентилация).
Източник:
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2024 Report
Адрес за кореспонденция: Д-р П. Йрданов
УМБАЛ „Св. Марина“ ,
МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна
бул. „Христо Смирненски“, 1
9010, Варна
