Брой 6/2015
д-р А. Райнов, д. м.
Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец“
Въведение
Епистаксисът може да се прояви като оскъдно самоограничаващо се кървене от носа, или като тежко животозастрашаващо състояние в отоларингологичната практика. В световен мащаб поне 60% от хората са имали единични епизоди на кървене от носа, а само в 6 % от случаите е потърсена лекарска помощ, което затруднява определянето на истинската честота на заболяването 1. Установена е слабо изразена предиспозиция към мъжкия пол (55%), в сравнение с представителите на женския пол (45%). Възрастовото разпределение на пациентите показва два честотни пика на заболяването е в детска възраст и след 60-годишна възраст 2. При децата се срещат по-често самоограничаващи се бързопреходни епистаксиси, предимно от предните отдели на носа, докато при възрастните пациенти кървенето от носа е най-често по-силно изразено. Кървенето от носа при деца под 2-годишна възраст е изключително рядко и при проявяване трябва да се потърси връзка с друго (хематологично) заболяване или случай на малтретиране на дете 3.
Анатомични предпоставки
Кръвоснабдяването на носа се осъществява от системата външна и вътрешна сънна артерия, които осигуряват гъста мрежа от разклонения. Вътрешната сънна артерия, чрез артерия офталмика преминава през горната орбитална фисура и се разклонява като дава началото на предната и задната етмоидални артерии, които навлизат в носната кухина през едноименните отвори на етмоидалния лабиринт и чрез своите крайни разклонения кръвоснабдяват горната половина на носа. Вътрешната сънна артерия осигурява кръвоснабдяването на носа чрез своите разклонения – в предната част на носа от горната лабиална артерия (която отделя малък клон за предната част на носната преграда), а в задната част на носа – от сфеноплатинната артерия. Артерия сфенопалатина е най-голямо калибрената артерия на носа и може да бъде източник на обилно кървене от задните отдели на носа. В предната част на носната преграда се намира зона на анастомозиране на крайните разклонения на вътрешната и външната сънни артерии, описана за първи път от американския лекар James Little (зона на Little). Wilhelm Kiesselbach в последствие описва 3 различни типа кървене от тази зона, поради което в наши дни този участък се нарича locus Kiesselbachi (LK) и представлява мястото на най-често кървене от предните отдели на носната преграда. През 1949 г. Woodruff описва венозен плексус на латералната стена на носа, непосредствено зад задния полюс на долната носна конха, изграден от тънкостенни венозни съдове без мускулна стена, лесно раними по време на ендоскопско изследване на носа, които мога да доведат до силно кървене.
Общи и локални причини
За нуждите на ежедневната клинична практика, е удобно условното разделяне на кървенето от носа на предно и задно, което спомага за избор на подходящ терапевтичен подход. Най-често кървенето от предните отдели на носа е свързано с LK, не е обилно и може да спре спонтанно, докато кървенето от задните отдели е по-често обилно, трудноповлияващо се и води началото си от клоновете на сфеноплатинната артерия. Кървенето от носа бива първично (идиопатично) и вторично, вследствие на различни локални и общи причини.
Не само патологични състояния могат да причинят кървене от носа. При някои жени може да се наблюдава кървене от носа като съпътстващ месечния цикъл симптом (конкомитиращ епистаксис), или да се появи вместо нормалното менструално кървене (викарен епистаксис). При наличие на едностранно запушване на носа и кървене при момчета до 15- годишна възраст, трябва да се има предвид като вероятна причина наличието на ювенилен назофарингеален ангиофибром, който представлява доброкачествен, силно васкуларизиран и често рецидивиращ тумор, като неговата честота възлиза на около 0.5% от туморите на главата и шията 4. Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и по-специално на ниски дози Аспирин (100 mg) увеличават значително риска от кървене на носа 5. Пациентите трябва да бъдат разпитвани за употребата на различни препарати на свободна продажба (over-the-counter) като гинко билоба, жен-шен, екстракт от чесън, които биха могли да причинят лекостепенна системна коагулопатия при продължителна употреба 6. Хипертонията е една от най-често цитираните причини за появата на кървене от носа, но все още ролята й на етиологичен фактор е дискутабилна и силно противоречива 7.
Кръвоносните съдове в носа са разположени сравнително повърхностно в носната лигавица, което ги прави податливи на увреда. Предполага се, че под въздействие на високото кръвно налягане, в съдовете на лигавицата на носа могат да настъпят промени (атеросклеротични), подобно на промените в мозъчната и ретиналната микроциркулация, което намалява техния еластицитет и ги прави по-лесно раними 8. Честотата на хипертонията при пациенти с епистаксис варира от 24% до 64% 9. Адекватна оценката на промените на кръвното налягане не се постига с еднократно измерване, което отразява само моментното състояние на пациента, като се има предвид че по време на прегледа организмът се намира в състояние на относителен покой. За обективизиране на резултатите е необходимо 24 часово мониториране на кръвното налягане (холтер), което да регистрира динамичните промени по време на активна работа и покой. Установени са по-високи нива на систоличното налягане при пациенти с епистаксис 10, а при пациенти с високо кръвно налягане се наблюдава по-трудно овладяване на кървенето от носа 6. Тези по-скоро емпирични наблюдения са недостатъчни за доказване на причинно-следствена връзка между хипертонията и кървенето от носа 11 и го определят по-скоро като често наблюдаван симптом, съпътстващ развитието на артериалната хипертония, отколкото като причинен от повишените стойности на кръвното налягане.
Терапевтичен подход
Първоначално поведение – независимо, че по-голямата част от лекостепенните епистаксиси са самоограничаващи се и не налагат специализирана медицинска помощ, поведението на пациентите и лекарите трябва да бъде насочено към обезопасяване на дихателните пътища и овладяване на кървенето. При започване на кървенето от носа, пациентът трябва да бъде поставен в седнало положение, с тяло наведено леко напред, противно на широко разпространеното погрешно схващане, че пациентът трябва да бъде легнал по гръб, при което се увеличава риска от повръщане и аспириране, с последващи по-сериозни усложнения. С два пръста се притискат крилата на носа в предните отдели за около 10 – 15 мин., с цел компресиране на васкуларизацията в зоната на LK. За ускоряване на хемостазата може да бъдат поставени памук със солена вода в носа или назален спрей с алфа миметик (ксилометазолин и неговите производни), с които да се предизвика вазоконстркция и да се подпомогне кръвоспирането. Ако тези прости методи не дадат резултат, трябва да се потърси специализирана медицинска помощ.
Каутеризация – извършва се от оториноларинголог в амбулаторни условия с възможност за подробен оглед на носната кухина, чрез рутинна риноскопия, използвайки отразена светлина от челния рефлектор. Под местна анестезия най-често с Lidocain и декогестия се използва перличка сребърен нитрат за каутеризация на съответния участък в зоната на LK. Контактът на сребърния нитрат с лигавицата на носа трябва да е краткотраен до появата на белезникава зона на повърхностна коагулация. Процедурата по правило се извършва едностранно, за да се предотврати риска от перфорация на носната преграда. При нужда и в зависимост от нивото на оборудване, огледът на носната кухина може да се извърши с помощта на ендоскопска техника с директен източник на светлина (халоген или LED), за да се определи с точност по-дълбоко разположени източници на кървене в зоната на рецесус сфеноетмоидалис или епифаринкса, както и да се изключи възможността за наличие на множествени източници на кървене или туморовидна формация. Извършването на каутеризацията може да се осъществи и с монополарна или биполарна каутеризация, като трябва да се има предвид риска от увреждане на нервните структури в непосредствена близост до орбиталния връх и фоса птеригопалатина. В случаите на кървене при наследствена телеангиектазия е подходящо извършването на лазер-асистирана коагулация.
Тампонада – голямото разнообразие на използваните материали за тампонада на носа могат да бъдат разделени в две групи – резорбируеми и нерезорбируеми. Резорбируемите тампони (РТ) се изработват от оксидирана целулоза, микрофибриларен колаген, желатин, човешки тромбин, които осигуряват много малка механична компресия в засегнатата зона, проникват в интерстициума и активират по различни механизми каскадата на кръвосъсирването, като служат за основа за тромбоцитна и фибринова агрегация. РТ на желатинова основа се разграждат много бързо, поради което са ефективни само при много леки повърхностни епистаксиси. Разработени са нови материали на базата на биоактивни аминополизахариди, които са силно катионни и привличат кръвните клетки на мястото на увредата, като по този начин стимулират коагулацията по начин, различен от коагулационната каскада 13. При по-продължително, трудно повлияващо се кървене от носа, се пристъпва към поставяне с нерезорбируеми тампони (НРТ). Традиционно за нуждите на конвенционалната предна и задна тампонада се използват марлени ленти, напоени с антибиотични и овлажняващи съставки, които все по-рядко се използват в съвременната оториноларингологична практика. Често поставяни двустранно, предните тампонади с марлени ленти увеличават опасността от некроза на септалния хрущял и последваща перфорация, независимо че се изписват антибиотици за превантиране на потенциално възпаление. Теоретично, двустранната тампонада може да провокира рефлеторно хиперкапния, хипоксия и да доведе до понижаване на белдробните обеми, което налага приемане в болница и стриктно мониториране на пациентите 14. При масивно кървене от задните отдели на носа се преминава към задна тампонада, която се поставя в комбинация с предна тампонада. Пациентите се приемат задължително в болница и се пристъпва към коригиране на съпътстващите хеморагията патофизиологични състояния – хиповолемия, нарушена коагулация, тромбоцитопения, хипертония, и др. Предвид ниския комплайънс на пациентите към манипулацията и тежкия възстановителен период, като алтернативен метод за задна тампонада се препоръчва поставянето на специално разработени балонни катетри, при които последователно се раздуват първоначално задния балон в епифаринкса, а след това и предния балон в носната кухина. Най-често балоните се раздуват с физиологичен серум (а не с въздух), осигурявайки значително по-атравматичен подход, възможност за респирация през носа и значително по-голям комфорт на пациентите, в сравнение с конвенционалната задна тампонада.
Хирургичното лечение е резервирано за пациентите с трудно повлияващо се, животозастрашаващо и често рецидивиращо кървене от носа, като изборът на оперативната техника се определя от мястото на кървене. Целта на оперативното лечение се свежда до лигиране на увредения артериален съд, като стремежът е максимално да бъдат запазени съседните анатомични структури, осигурявайки нормална функция на носа. Лигирането на сфеноплатинната артерия под ендоскопски контрол е сред най-често използваните хирургични техники. След откриване на криста етмоидалис като ендоскопски ориентир за положението на сфенопалатинната артерия, се извършва лигиране чрез поставяне на клип, биполарна каутеризация или в комбинация от двете 15. В изключително редките случаи, когато кървенето не може да бъде овладяно, е възможно извършване на трансантрално лигиране на артерия максиларис във фоса птеригопалатина или лигиране на артерия каротис екстерна в шийния отдел. При пациентите, при които съществуват противопоказания за оперативно лечение, е възможно извършването на ендоваскуларна емболизация на артрия максиларис през артерия феморалис. Независимо, че успеваемостта на метода варира в границите от 60% до 90%, манипулацията е свързана с риск от потенциални сериозни усложнения – лицева болка, офталмоплегия, инсулт и дори внезапна смърт 16. Имайки предвид комбинацията от повишен риск от усложнения, често рецидивиране, както и невъзможността да се повлияе системата на вътрешната сънна артерия, този метод се оставя за последен терапевтичен избор, в случаите когато е невъзможно да се извърши или след неуспешен опит за лигиране.
Заключение
Кървенето от носа е често срещано спешно състояние в клиничната практика на представителите на различни клинични специалности. Познаването на вероятните причини, както и анатомичните особености на кръвоснабдяването на носа, са необходима предпоставка за правилното диагностициране на вероятните причини. Нерядко се налага извършване на интердисциплинарна консултация и допълнителни лабораторни изследвания за установяване тежестта на състоянието на пациента. Следването на утвърдените терапевтични алгоритми ще доведе до намаляване на риска от възможни тежки усложнения и ефективно лечение на кръвотечението от носа.
