Ефект на интравенозен имуноглобулин върху серум на пациенти с имунна тромбо-цитопенична пурпура – флоуцитометричен анализ

Брой 2/2008

Н. Луканов. В. Славчева, Г. Велева С. Гечева, Е. Конова
1) МДЛ по имунология, УМ БАЛ Плевен,
2) Клиника по хематология, УМ БАЛ Плевен

Резюме
Имуннапла тромбоцитопенична пурпура (ИТП) е автоимунно заболяване, което се характеризира с понижен брой на тромбоцити (Тр) в кръвта и нор­мален или увеличен брой на мегакариоцити в кост­ния мозък. ИТП се причинява от антитромбоцитни абтоантитела (аТрАт), които се свързват чрез сбоя Fab фрагмент към различии тромбоцитни антигены, най-често гликопротеините llb-llla и 1ЬIX, като подпомагат фагоцитозата на Тр.
Цел на проучването беше да се установи ефекта на интравенозен имуноглобулин (ИвИг) върху серум на пациенти с ИТП, съдържащ АТРАТ.

Материали и методи: Нивото на АТРАТ в серум от 24 пациенти с клинични и лаборатории данни за остра ИТП беше изследван с индиректен флоуцитометричен метод, преди и след инкубация с ИвИг.
Резултати: Нивата на АТРАТ, изразени като процент флоуцитометрично положителни тром­боцити, бяха сигнификантно понижени в серумите на 17 (71 %) от 24-те пациенти след инкуба­ция с ИвИг.
Заключение: Лечението на ИТП е фокусирано върху директното модулиране на хуморалния имунен отговор. Когато тромбоцитният брой се понижава значително (обикновено < 20 000/jlxI) и е налице персистиращо кървене, прилагането на ИвИг е необходима терапия. Един от ранните терапевтични ефекти на ИвИг при автоимунните заболявания е неутрализиране на патогенни автоантитела чрез идиотипни и антиидиотипни антитела. Нашето проучване потвърждава този ефект на ИвИг. Въведение Имунната (идиопатична) тромбоцитопе­нична пурпура (ИТП) е автоимунно заболяване, което може да се изяви при деца и възрастни. Характеризира се с понижен брой на тромбоцити (Тр) в кръвта и нормален до увеличен брой на мега­кариоцити в костния мозък1. ИТП се причинява от антитромбоцитни автоантитела (аТрАт), които се свързват чрез своя Fab фрагмент към различ­ни тромбоцитни антигены и подпомагат фагоци­тозата на Тр2. Патогенетичните АТРАТт най-често са насочени срещу гликопротеините (GP) llbllla и Ib-iX3. Тромбоцитната функция обикновено е нормална или увеличена при пациенти с ИТП, като често времето на кървене е по-кратко от очакваното за степента на тромбоцитопенията4. При някои пациенти обаче се установява нарушена тромбоцитна функция. Антитела срещу GP НЬ/Ша и GP lb/ IX могат да причинят функционално тромбоцитно заболяване, неразличимо от тромбастения на Glanzmann и синдрома на Bernard-SouliedA. Описани са нарушения в агрегацията или потисната тромбоцитна адхезия към субендотелния матрикс под действието на аТрАт1. От друга страна, свързването на автоантителата към някои гликопротеини, например GP VI, GP IV или CD9, може да е причина за патологично активиране или деструк­ция на Тр4 5. Независимо от общата патогенетична причина, някои клинични характеристики на ИТП са различ­ии при деца и възрастни. Детската ИТП обикнове­но има остро начало и преминава спонтанно до 6 месеца, докато при възрастни началото е посте­пенно, често се установява при рутинни изследвания, но рядко преминава спонтанно и в по-голям процент хронифицира14. Клинично заболяването най-често се изявява само с пурпура, но при Тр по-малко от 10 ООО/yl може да се развият: менорагия, епистаксис, кър­вене от венците, гастроинтестинално кървене, хематурия и много рядко интрацеребрална хеморагия1’4. Съгласно алгоритъма за диагноза и лечение на ИТП, създаден от Американското хематологично дружество, интравенозен имуноглобулин (ИвИг) може да се прилага за лечение при: 1. Деца и възрастни: - при тромбоцитен брой < 10 000/yl, независимо от наличието на клинична изява се прилага ИвИг или кортикостероиди (КС); - при тромбоцитен брой < 20 000/jul и значителна клинична изява се прилага ИвИг или КС; - при животозастрашаващо кървене се прилагат високи дози парентерални КС, ИвИг и трансфузия на тромбоцитна маса. 2. Като профилактика, преди спленектомия: - при деца и възрастни с тромбоцитен брой < 30 000/jil се прилага ИвИг; - при деца и възрастни с тромбоцитен брой < 10 000/jul се прилагат ИвИг, парентерални КС и anti-Rh(D). 3. Бременни жени: - при тромбоцитен брой <10 000/pil се прилага ИвИг; - при тромбоцитен брой от 10 0Q0/juJ go 30 OOO/jlxI и бременни във втори и трети триместър се прилага ИбИг; - при тромбоцитен брой от 10 000/piI go 30 000/pil и кърбене се прилага ИбИг; 4. Новородени от майки с ИТП: - при тромбоцитен брой < 20 ООО/juil и без данни за вътречерепна хеморагия се прилага ИбИг; - при тромбоцитен брой < 20 ООО/piI и данни за вътречерепна хеморагия се прилагат ИбИг и КС. Цел на проучването беше да се установи ефекта на ИбИг върху серум на пациенти с ИТП, съдържащ а ТрАт. Материали и методи Нивото на аТрАт в серум от 24 пациенти (8 деца и 16 възрастни) с клинични и лаборатории данни за остра ИТП беше изследван с индиректен флоуцитометричен метод, преди и след инкубация с ИбИг. Промити и фиксирани контролни Тр от здрави донори с ABO/Rh кръвногрупова принадлежност група 0+, бяха инкубирани със серум на пациентите и със серум от здрави лица в две паралелни изследвания преди и след инкубация с Immunovenin intact (Бул Био НЦЗПБ ЕООД). След двукратно измиване, Тр бяха инкубирани с FITCконюгиран кози античовешки имуноглобулин (Иг) Г антитела. Пробите бяха приети и анализирани с флоуцитометър на фирмата Becton Dikcinson, USA. Резултатите бяха представени като процент-експресиращи аТрАт тромбоцити. Резултати Регистрирахме повишена експресия на аТрАт от контролните Тр, след инкубация със серум от всички 24 пациенти с ИТП. Установихме значително редуциране на аТрАт, експресирани върху контролните Тр, след инкуба­ция със серум и ИвИг на 17 със серум на същият пациент и ИбИг. Обсъждане По литературни данни, приложението на ИвИг при възрастни пациенти с ИТП се характеризира със следните показатели6: ♦ броят на Тр се убеличава при 75 % от пациен­тите; ♦ при 50 % от пациентите тромбоцитният брой достига нормални нива; ♦ при 75 % от пациентите, отговорили първоначално на курса с ИбИг, броят на Тр се понижава за период от 3 до 4 седмици; ♦ след прилагането на няколко курса с ИбИг, при една трета от пациентите се постига дълготрайна ремисия. Имуноглобулиновите препарати за интравенозно приложение съдържат високо пречистени нативни молекули на чобешки ИгГ, освободени от високомолекулни агрегати и вазоактивни веще­ства, стабилизирани с глюкоза, малтоза, глицин, сорбитол и др. Те се приготвят от плазмен пул на 1000 до 15 000 кръвни донора, като разпределението на ИгГ субкласобете наподобява това в нор­мален човешки серум7. Имуноглобулиновите препа­рати съдържат вариабилните региони на целия вклетъчен репертоар, който се убеличава с броя на донорите, както и минимални количества от ИгМ и ИгА молекули, разтворими CD4, CD8 и HLA-молекули, цитокини. Полуживотът на инфузираните имуноглобулини варира от 21 до 33 дни8. Механизмът на действие на ИбИг при автоимунните заболявания се определи от неговият състав. Голяма част от имуноглобулинобия пул в ИвИг-препаратите се състои от „естествени антитела" (не са индуцирани от чужд анти­ген или имунизация) с имуномодулираща функ­ция. Естествените антитела са имунорегулатори при имунно-медиираните заболявания и имат следната характеристика: съдържат се в нормалния човешки серум, от който се произвежда ИбИг. Тe ca абппоантитела и голяма част от тях са от клас ИгГ; полиреактивни са и в сравнение с имунните антитела разпознават повече антигени; могат да бъдат различавани от други автоантитела на същия индивид. Естествените антитела са в основата на анти-идиотипната хипотеза за действието ИвИг неутрализират автоанти­тела чрез анти-идиотипи аТрАт, антитиреоглобулинови антитела, анти-ДНК антитела, антиганглиозидни, и дрЛ Някои от другите механизми на действие на ИбИг при автоимунни заболявания и в частност ИТП са: блокиране на Fc рецептори върху макрофагите и намаляване на деструкцията на опсонизираните с аТрАт тромбоцити; при хипергамаглобулинемия сатуриране на FcRn (бътреклетъчен транспортен рецептор за ИгГ, който протектира неговия катаболизъм) и повишаване деградацията на ИгГ, пропорционално на плазмената концентрация; понижава циркулиращия IL-1 и IL-1-рецептор антаго­нист; понижава IL-1P и TNFoc; намалява активацията на ендотелни клетки, понижава IL-10, повишава IL-12; инхибира диференциацията и матурацията на дендритните клетки (професионални антиген-предстабящи клетки), намалява експресията на ко-стимулаторни молекули и води до инхибиране на автореактивна Т-клетъчна активация и про­лиферация89. Нашето проучване демонстрира един от ранните ефекти на ИвИг при пациенти с ИТП неутрализиране на циркулиращи патогенни автоанти­тела чрез идиотипни и антиидиотипни антитела. След венозно приложение на препарата се включват допълнителните механизми, изброени по-горе, което обяснява добрия терапевтичен ефект при болни с ИТП. възможно е да съществуват и неизяснени механизми на действие на ИбИг, на фона на съвременните разбирания за Тр, като имунни клет­ки и участието им в патогенезата на ИТП3-10’11. Остава да се анализира въпросът: защо препаратът е по-ефективен при лечението на деца с ИТП, в сравнение с прилагането му при възрастни.