Въведение:

Карцинома на ларинкса представлява 1/3 от туморите на главата и шията. Пациентите диагностицирани с него най-често са дългогодишни пушачи или злоупотребяващи с алкохол. Първичните ларингеални карциноми водят началото си от глотиса при 60% от пациентите, при локализация супраглотис 35%, и под 5% при субглотичната локализация. Поради ангажираността на различните етажи на ларинкса по време на диагностиката е трудно да се определи първоначалната локализация. При ранна диагностика в Т1, Т2 има висок шанс за пълно излекуване чрез органосъхраняваща операция, локална ексцизия или лъчетерапия. Докато при напреднал стадии на заболяването Т3, Т4 най-често се налага мултимодално лечение с радикално оперативно лечение – ларингектомия, съчетано с лъче и/или химиотерапия.

Етиология:

Тютюнопушенето е основния рисков фактор за развитието на ларингеалния карцином, като се наблюдава при 70% до 90% от случаите. Може да се направи асоциация между рисковият фактор и локализация. Най-честата локализация при пушачите е глотис, субглотис, като локализацията на тумора при злоупотреба на алкохол е супраглотис( и/или мезохипофаринкс). Като друг етиологочиен фактор се явява човешкия папилома вирус – HPV.

Други рискови фактори за развитието на карциома на ларинкса са:

Диета бедна на зеленолистни зеленчуци
Прекомерна употреба на сол и осолени меса
Експозиция на бой, азбест, автомобилни газове и радиация

Епидемиология:

По данни на националния раков регистър честотата на ларингеалните карциноми е 2,9% за 2016г и 3.4% за 2017г. от всички новооткрити злокачествени образувания при мъжете.

Анамнеза и локален статус:

Пациентите са типично мъже над 40г. възраст с анамнеза за тютюнопушене или дългогодишни бивши пушачи. Най-често първият симптом е промяна в гласа(дрезгавост, дисфония) с давност над 2-3 седмици, одинофагия – болка при преглъщане, често ирадиираща към ухото или чувство на чуждо тяло в гърлото. При пациентите с промяна в гласа най-често се касае за ангажиране на глотиса, а при тези с одинофагия за ангажиране на супраглотиса. Късни симптоми при авансирал процес са подуване на шията(регионални метастази), пробив на язвена формация срединно на шията над ларинкса, отслабване на тегло и задух. Крайъгълен камък за поставянето на диагнозата остава индиректната ларингоскопия или фиброоптичната ларингоскопия, при които се визуализира екзофитна или язвена лезия по ларинкса, ангажираща една или повече локализации. Важно е да се определи размера на формацията, локализацията, фиксацията на гласните гънки, ангажираност на околните тъкани и просвета на рима глотидис. Задължителна е палпацията на шията за регионални лимфни метастази или екстериоризация на процеса.

Оценка и подход:

След поставянето на диагнозата от анамнезата и прегледа са необходими допълнителни изследвания с цел стадиране на заболяването и оценка – КТ на шия, медиастинум и бял дроб, провеждане на биопсия и патохистологично излседване. Най-често се извършва щипкова биопсия чрез директна ларингоскопия с тубус на Клайнзасер под обща интубационна анестезия. Необходимо е провеждане на КТ с контрастна материя за обема на туморната формация, екстериоризация на процеса, ангажираност от вторични лезии на шийните лимфни възли.

Провеждането на ПЕТТ СТ е подходящ метод за установяване на далечни метастази и стадиране на заболяването.

Подход при пациенти с ларингеалне карцином:

Подвижност на гласните връзки
Наличие на регионални и/или далечни метастази
Ангажираност на корена на езика
Ангажираност на и параглотичното и преепиглотисното пространство
Ангажираност на тироидния хрущял
Инвазия на хранопровода
Ангажиране на меките тъкани и ларингеалните мускули
Ангажиране на шийните лимфни възли

Лечение:

Началните карциноми Т1N0 се лекуват успешно с локална ексцизия(лазер-ексцизия).

При Т1-Т2 туморите, освен локална ексцизия, се провежда и лъчетарапия, в зависимост от уменията на хирурга и личния избор на пациента. Като оперативното лечение включва органосъхраняващи операции – трансорална лазерна хирургия, частични(парциални) резекции на ларинкса. При хирургично лечение и наличие на карциномна инфилтрация в граничните зони се провежда съчетано лъчелечение. Като тоталната ларингектомия остава вариант за лечение при пациенти с рецидив след органосъхраняваща операция.

При Т1-3N1-3 карциномите се препоръчва съчетана Химио-лъчетерапия или тотална ларингектомия с шийна дисекция, след която се провежда лъчетерапия.

При Т4-N0-3 се провежда ларингектомия + шийна дисекция и лъчетерапия.

При силно авансирали тумори Т4b-N0-1 се провежда палиативно лечение.

Диференциална диагноза:

Локална находка в ларинкса:

Хроничен ларингит
Едем на Райнке
ХПВ ларингеална папиломатоза
Доброкачествени образувание и кисти на ларинкса

Лимфаденит и обемни формация на шията:

Хроничен сиалоаденит
Тиреоглосална киста
Бранхиогенни кисти
Бактериален лимфаденит
Сифилис, ХИВ
ЕБВ инфекция – инфекциозна мононуклеоза
Доброкачествени тумори на шията
Лимфаденопатия(лимфопролиферативни заболявания)

Карцинома на ларинкса е злокачественото заболяване с най-голяма честота при туморите на главата и шията. Нехарактерните му симптоми – промяна в гласа, чувство на чуждо тяло в гърлото и одинофагия водят до диагностика в напреднал стадии, инвалидизация на пациентите и повишена смъртност. Пациентите често са диагностицирани в Т3-Т4 в състояние с тежка дисфагия и/или със задух, поради неглежиране на оплакванията или замаскиране на заболяването от банални катари на горните дихателни пътища. Червена лампа трябва да е за всеки специалист, при който премине пациент с оплавкания от промяна в гласа, дрезгавост от повече от 2-3 седмици, чувство на чуждо тяло в гърлото от няколко седмици или болка при преглъщане, неповлияваща се от консервативно лечение.

Книгопис:

1. Laryngeal Cancer Antony Koroulakis; Manuj Agarwal. Stat Pearls – NCBI.com
2. Updates on larynx cancer epidemiology , Riccardo Nocini,1 Gabriele Molteni,1 Camilla Mattiuzzi,2 and Giuseppe Lippi*,3; doi: 10.21147/j.issn.1000-9604.2020.01.03
3. Mourad M, Jetmore T, Jategaonkar AA, Moubayed S, Moshier E, Urken ML. Epidemiological Trends of Head and Neck Cancer in the United States: A SEER Population Study. J Oral Maxillofac Surg. 2017 Dec;75(12):2562-2572. [PMC free article] [PubMed]
4. Bhattacharyya S, Mandal S, Banerjee S, Mandal GK, Bhowmick AK, Murmu N. Cannabis smoke can be a major risk factor for early-age laryngeal cancer–a molecular signaling-based approach. Tumour Biol. 2015 Aug;36(8):6029-36. [PubMed]
5. Forastiere AA, Ismaila N, Lewin JS, Nathan CA, Adelstein DJ, Eisbruch A, Fass G, Fisher SG, Laurie SA, Le QT, O’Malley B, Mendenhall WM, Patel S, Pfister DG, Provenzano AF, Weber R, Weinstein GS, Wolf GT. Use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 Apr 10;36(11):1143-1169.
6. Rosenthal DI, Mohamed AS, Weber RS, Garden AS, Sevak PR, Kies MS, Morrison WH, Lewin JS, El-Naggar AK, Ginsberg LE, Kocak-Uzel E, Ang KK, Fuller CD. Long-term outcomes after surgical or nonsurgical initial therapy for patients with T4 squamous cell carcinoma of the larynx: A 3-decade survey. Cancer. 2015 May 15;121(10):1608-19.
7. Zhou J, Zhou L, Tao L, Zhang M, Wu H, Chen X, Li X, Li C, Gong H. Oncological outcomes of surgical treatment for T3 supraglottic laryngeal squamous cell carcinoma patients. Acta Otolaryngol. 2018 Nov;138(11):1028-1034.
8. Национален раков регистър – 2017г.;

Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Пеев
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
ул. „Бяло море“ , 8
1527 , София

Купи Абонамент

Карцином на ларинкса