Брой 12/2023
Доц. д-р М. Демирова1 , Д-р А. Ничева2
1 УМБАЛ “Св. Иван Рилски” ЕАД – София
2 Детска Клиника, “Втора МБАЛ – ЕАД“, – София
Бронхиалната хиперреактивност (БХР) се проявява с повишена склонност за рефлекторен бронхоспазъм, провокиран от различни неспецифични и специфични агенти: инхалаторни алергени, иританти, химични съединения, цигарен дим, вируси, студен въздух, мъгла и др.1 Известно е, че бронхиалната хиперреактивност (БХР) е основна характеристика на бронхиалната астма, но също така се установява при болни с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), остър бронхит и бронхиолит при деца с вирусна (RSV, Influenzae A,B) или атипична бактериална инфекция (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordatella petrussis), при паразитози, аспергилоза и гъбични инфекции 8.
БХР се явява частен случай на бронхиалната реактивност при човека. За да се разберат основните патофизиологични механизми на БХР, е необходимо познаване на основните физиологични регулатори на бронхиалната реактивност (БР). Тонусът на бронхите се формира от тонуса на гладката мускулатура в подлигавичния слой на дихателните пътища. Гладката мускулатура се инервира от нервни окончания: парасимпатикови, симпатикови и т.н. неадренергични и нехолинергични. Освен гладката мускулатура на моторен контрол са подложени и секретиращите жлези и съдово-бронхиалното русло.
Фиг.1- Нормален просвет на бронхите и бронхоспазъм при астма 9
Основната моторна инервация на бронхите е парасимпатиковата, чийто бронхоспастичен ефект се дължи на отделяния медиатор ацетилхолин от малките светли мехурчета на нервните влакна на блуждаещия нерв.
Адренергичните нервни окончания осъществяват бронходилататорен ефект чрез катехоламините, намиращи се в малките плътни мехурчета в нервните окончания на симпатикуса.
Така наречените неадренергични и нехолинергични нервни влакна противодействат на парасимпатикуса. VIP (вазоинтестинален пептит) е със свойство на невромедиатор с директно релаксиращо действие.
БХР се определя като повишена склонност на бронхите да се съкращават, с бронхоспазъм под въздействие на различни провокиращи фактори, които могат да бъдат неспецифични и специфични.
Неспецифичната (неалергична) БХР се получава под въздействието на физикални фактори (студен въздух, физическо усилие, фармакологични агенти) с бронхоспастичен ефект.3,4
Специфичната (алергична) БХР е резултат на имуноалергична реакция между алергените и антителата, прикрепени към сенсибилизираните мастоцити на бронхите. Бронхоспазмът се появява в първите 10 – 15 мин. с максимум до 30 мин., което е т.нар. ранен астматичен отговор (РАО). При около 50% от болните след 3 – 4 часа се развива и късен астматичен отговор (КАО), продължаващ 6 – 10 до 24 часа.
С въвеждане на понятието БХР усилията на специалистите са били насочени към механизмите на този феномен. Счита се, че се касае за множествен дисбаланс между факторите с констрикторно и дилататорно действие. Известни са тезата на Ходзман за възпалителната основа (алергична и неалергична) на БХР и двукомпонентна теза за БХР: вариабилна (преходна) и персистираща (перманентна).
Вариабилната БХР е обратима спонтанно, след елиминиране на причинителя и след противовъзпалително лечение. Типичен пример за това са болните с поленова астма, чиято БР извън сезона е в нормални граници. БХР е по-честа при лица с алергичен ринит, при сенсибилизирани към полени и акари на домашен прах.8
Персистиращата БХР не преминава напълно след отстраняване на причинителя или след лечение с кортикостероиден аерозол. Пример е професионалната бронхиална астма.
Докато вариабилната БХР е отражение на възпалителната природа на заболяването, то персистиращата е израз на трайни промени с ремоделиране на дихателните пътища.
Етиологичните фактори на БХР (повтаряща се алергенна експозиция, професионална сенсибилизация, инхалиране на иританти, вирусни инфекции и т.н.) водят до т.нар. възпаление на дихателните пътища с участие на мастоцити, неутрофили, еозинофили, тромбоцити, Т- и В-лимфоцити, съдържащи биологично активни вещества и медиатори с разнообразни ефекти, между които с особена важност е поражението на бронхиалния епител. Оголените аферентни окончания на н.вагус предразполагат бронхоспазма. С нарушаване на епитела се улеснява проникването на алергените до бронхиалните мастоцити и се намалява производството на т.нар. “фактор инхибиращ бронхоконстрикцията”. Освен бронхоспазма значение има и мукусната хиперсекреция и повишения съдов пермеабилитет с краен резултат бронхиална обструкция.
Изтъкнатото добре се илюстрира с професионалната бронхиална астма.
При действие на неалергични, токсоиритативни вещества се нарушава бронхиалния епител, оголват се нервните влакна и тези от тип “С” демиелинизирани влакна на н.вагус, при което се отделят невропептиди и ацетилхолин. По този начин чрез аксонрефлекса се стига до БХР.
При алергичната БХР чрез реакцията антиген-антитяло се активират имунни реакции с ранното участие на мастоцити, макрофаги и тромбоцити, с освобождаване на медиатори и цитокини. Следва включване на полинуклеарите и еозинофилите, при което също се освобождават медиатори на възпалението – хистамин, серотонин, простагландини, левкотриени, хемотаксични фактори. Действайки върху мускулите, жлезите, съдовете и невровегетативните рецептори, медиаторите предизвикват бронхоспазъм, оток и хиперсекреция, т.е. алергично възпаление.
Клинично БХР може да остане латентна и да се открие с провокиращи фармакодинамични тестове, но когато е изявена протича с дразнеща кашлица, сухи свиркащи хрипове и експираторен задух.
За доказване на специфичната БХР се използват бронхопровокационни тестове с алергени, а за неспецифичната БХР – с бронхопровокационни тестове с медиатори (ацетилхолин или синтетичните му аналози, метахолин и карбохолин, както и с хистамин); използват се и бронхопровокационни тестове с физически фактори, провокиращи бронхоспазъм (физическо усилие, студен въздух), както и с хиперосморални разтвори на 10% натриев хлорид и 10% калиев хлорид. За определяне обратимостта на бронхиалната обструкция се прилагат бронходилататорните тестове с β2-агонисти или атропинови съединения.
Въпреки различната етиологична обусловеност на БХР патофизиологичните механизми на развитие има общи терапевтични концепции:
• медикаментозно лечение с ß2–адренергици, атропинови и теофилинови производни;
• противовъзпалително лечение – кортикостероидни и антибактериални средства;
• медикаменти, стабилизиращи мастоцитната мембрана – кромогликати;
• левкотриенови рецепторни антагонисти;
• специфична хипосенсибилизация.
Профилактиката цели отстраняване на алергените и токсоиритативните вещества.
Познаването на патофизиологичните механизми на БХР, нейната причинна обусловеност, начините за лечение и профилактика са ключ за подобряване здравето на работещите с вредни професионални фактори и тяхната трудоспособност.
Литература:
1. Borak J., Lefkowitz R. Y., Bronchial hyperresponsiveness, Occupational Medicine, Volume 66, Issue 2, March 2016, Pages 95–105
2. Cockcroft D, Davis B, Mechanisms of airway hyperresponsiveness, J Allergy Clin Immunol, 2006, 118:551–559
3. Cooper Dan M., Springer Chaim, Рulmonary Function Assessment in the Laboratory during Exercise, KendigHYPERLINK „https://www.sciencedirect.com/book/9780721636955/kendigs-disorders-of-the-respiratory-tract-in-children“‘HYPERLINK „https://www.sciencedirect.com/book/9780721636955/kendigs-disorders-of-the-respiratory-tract-in-children“s Disorders of the Respiratory Tract in Children (Seventh Edition), 2006
4. Cooper Dan M., Radom-Aizik Shlomit, Exercise and Lung Function in Child Health and Disease, KendigHYPERLINK „https://www.sciencedirect.com/book/9780323448871/kendigs-disorders-of-the-respiratory-tract-in-children“‘HYPERLINK „https://www.sciencedirect.com/book/9780323448871/kendigs-disorders-of-the-respiratory-tract-in-children“s Disorders of the Respiratory Tract in Children (Ninth Edition), 2019
HYPERLINK „https://www.researchgate.net/profile/Diana_Grootendorst“5. Grootendorst D, Rabe К, Mechanisms of Bronchial Hyperreactivity in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Diseasе, PubMed, Proceedings of the American Thoracic Society, February 2004,1(2):77-87
6. O’Shaughnessy Kevin M., Respiratory system, Treatment, Clinical Pharmacology (Eleventh Edition), 2012
7. Šarić. M., Bronchial hyperreactivity and occupational asthma, American Journal of Industrial Medicine, 10.1002/ajim.4700090303, 9, 3, (217), (1986)
8. Илиева Я. Бронхиална хиперреактивност. Предизвикателства в амбулаторната практика. Мединфо, бр.12, 2016, 20-23
9. https://vector.childrenshospital.org/2013/12/the-obesity-asthma-connection-a-link-in-the-innate-immune-system/The obesity-asthma connection: A link in the innate immune system?Posted on November 16, 2017 by Nancy Fliesler
10. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/bronchus-hyperreactivity
11.searchgate.net/figure/Immune-mechanisms-that-have-been-proposed-to-be-involved-in-bronchial-hyperresponsiveness_fig1_7648152, D. Grootendorst
Адрес за кореспонденция:
Д-р А. Ничева
Детска клиника, Втора МБАЛ – ЕАД, – София
бул. „Христо Ботев“ , 120
1202, София
