Брой 11/2023
Д-р П. Тодорова1, Доц. д-р Е. Мермеклиева2, д.м.
1 Отделение по офталмология, МБАЛ „Тракия“ – Стара Загора
2 Отделение по офталмология, УМБАЛ „Лозенец“ – София
МФ на Софийски Университет
„ Св. Климент Охридски“ – София
Етиология
Птеригиумът е заболяване на повърхността на окото, което се характеризира с фиброваскуларен растеж, дължащ се на възпаление и пролиферация на конюнктивалната и роговичната тъкан [1]. Описан е като предимно дегенеративно нарушение на очната повърхност [2]. Основен доказан рисков фактор за развитието на първичен птеригиум е кумулативната роля на ултравиолетовите лъчи от слънчевия спектър (UV – UV-A и UV-B), продължителното излагане за повече от 5 часа на ден, работа на открито, възраст, синдром на сухото око, мъжки пол, генетични фактори като p53 тумор супресорен ген, етнос [3].
Епидемиология
Различни проучвания докладват различна честота по света, варираща между 1.2% (1,4%) до около 33% (50%). По-висока е в тропическите региони в близост до екватора, където излагането на UV-лъчи е по-интензивно с по-висок риск от хронична сухота на очната повърхност [4]. Птеригиумът се среща по-често между 37-40 градуса географска ширина на север и на юг от екватора, т. нар. „пояс на птеригиума“, описан от Cameron [5]. Извън този пояс честотата намалява до под 2%. По данни от анализ на 3250 статии, от които 68 статии с 415,911 участници от 24 страни, най-висока честота има в Китай, около 53%, а най-ниска в Саудитска Арабия – около 0.07% [3].
Исторически преглед
Птеригиумът е патология, позната още от древността. През вековете е описван от Hippocrates и Galen с различни наименования, означаващи малко крило. Първият запазен ръкопис зa хирургичното му лечение е на Susruta и датира от около преди 2500 – 3000 години [6] и още тогава се споменава за необходимостта от щателно почистване на птеригиума от повърхността на окото, за да се избегне рецидивиране.
Между 1800-1930 г. са приложени различни техники без особен успех. През 1885 г. Desmarres зашива отпрепарирания птеригиум към долния форникс, което води до атрофирането му [7]. През първата половина на 20-ти век транспозирането или ротирането на главата на птеригиума на разстояние от роговицата са най-често използваните подходи. По същото време Knapp въвежда техника, подходяща за птеригиуми с голяма дължина по хода на лимба. След отпрепариране на главата на птеригиума от роговицата, в тялото на птеригиума се прави хоризонтален разрез и всяка половина от така получените ламба се зашива съответно над и под хоризонталата. Blaskovic модифицира тази техника с фиксирането им към еписклерата. Arlt напълно ексцизира птеригиума и затваря дефекта с ламбо от долните участъци на конюнктивата. Czermark прилага инзиция паракорнеално нагоре и надолу, прави малки ламба и ги зашива заедно. Това са относително прости техники с малко усложнения, но нерешаващи основния проблем, свързан с рецидивирането.
Консервативно лечение
Основните подходи на лечение на птеригиум в ранен стадий включват превенция в експозицията на UV-радиация с помощта на защитни очила, използване на изкуствени сълзи и кратък курс на лечение с локални стероиди [8]. Подходящи за защита от UV-радиация са слънчевите очила с 100% UV-A, UV-B протекция или UV 400 с EPF 9 или 10 (eye protection factor).
Индикации за хирургия
Индикации за оперативно лечение са индуциране на астигматизъм, ангажиране на зрителната ос, чести възпаления, ограничение в подвижността на булба, естетика [9].
Съвременна хирургия
Съвременната хирургията на птеригиум има за цел редуциране на рецидивите и максимален козметичен ефект, който е от особено значение в наши дни. Все още варира от техники на изрязване и оставяне на склерата оголена или просто зашиване, до подготовката на графт/присадка, склерокератопластика и трансплантация на амниотична мембрана (AM) с шевни или безшевни техники (с тъканно лепило или автоложна кръв). Адювантното лечение под формата на антиметаболити (MMC, 5-флуороурацил (5-FU), thiotepa, циклоспорин-A, анти-VEGF, растежен фактор, високоенергийнa β-лъчетерапия, β-емисионни радиоактивни вещества (рутений 106 и стронции 90), има за цел да намали риска от рецидивиране чрез потискане на ангиогенезата и пролиферативните процеси.
Техника на оголената склера (Bare sclera)
Техниката на оголената склера е описана за първи път от D’Ombrain през 1948 г. [10]. Тя компрометира лимбалните стволови клетки (LSCs) и има висок риск от рецидивиране (30%–80%), който нараства след повторна ексцизия на вече рецидивиращ в сравнение с първичен птеригиум [11]. Честотата на рецидивиране е 5-68% при първичен и 35-82% при рецидивиращ птеригиум [12].
Bare sclera има множество модификации – с приплъзване на конюнктивално ламбо (честота на рецидивиране от 0.75% до 5.6%) [13], „Merest“ склера с честота на рецидиви от само 2,1% [14], техника на оголена склера с частична склеректомия (честота на рецидиви от 9,1%) [15]; Bare sclera с адювантна терапия – интраоперативно митомицин C (MMC) или постоперативна радиотерапия.
В техниките, възникнали впоследствие, основен момент е площта на оголената склера, която остава след отстраняване на тъканта на птеригиума. Мобилизирането на конюнктивата за покриване на bare sclera-участъка включва различни варианти на оформяне на ламбо (flap), присадка (graft) или покриване с биологична тъкан – амниотична мембрана (АМ). В литературата се посочва процент на рецидиви 0–31% при конюнктивалните ламба и само 0–14.6% при присадките [16].
Техники с ламбо/ламба
Конюнктивалните ламба могат да бъдат плъзгащи (за покриване при голям или рекурентен птеригиум), ротационни (1940 г.), на краче, транспозиционни. Включват се още mini-flap техника, large-flap техника, техника с приплъзване на две ламба. През 2015 г. са публикувани резултати на Nuhoğlu F. и колеги с лимбоконюнктивално ламбо, което позволява лимбоконюнктивалната област на ламбото да съответства на лимба в зоната на изрязване. Процентът рецидиви е (6.1%), установени на втори и трети месец при шестмесечно проследяване [17].
Техники с присадка
Присадката може да е конюнктива, взета предимно от горен форникс без лимбални стволови клетки (LSCs) като конюнктивален автографт (CAG), или тясна ивица (narrow strip– CAG) [18], или с лимбални стволови клетки – лимбален CAG (LCAG). В хирургията на птеригиума е въведен от Barraquer 1948 г., преоткрит от Vastine и колеги и Kenyon и колеги (1985 г.). CAG е златен стандарт в оперативното лечение на птеригиумa за предотвратяване на рецидивиране след ексцизия [19]. Процентът на рецидивиране е 2.6 до 39% [20]. Възможно е вертикално или хоризонтално разрязване на CAG, с оглед достатъчно конюнктива в случаите на двуглав птеригиум.
Като модификация на CAG през 2009 г. австралийският офталмолог Lawrence Hirst и колеги описват методиката P.E.R.F.E.C.T ( Pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant). Те докладват 1000 пациенти, проследени за 1 година. Процентът на рецидиви е от 0% до 1.6% с максимален козметичен резултат. При тази техника се прави обширно изрязване на заобикалящата конюнктива извън границите на птеригиума над и под ръба на конюнктивата почти до горния и долен прав мускул и ексцизия на голям графт, който се отпрепарира, поставя и зашива върху оголената склера. Техниката има модификации – modified PERFECT и CRATER. От сравнително прoучване на Malhotra и колеги [21] на две групи CAG с фибриново лепило и LCAG (Limbal conjunctival allograft) с CRATER техника при първичен птеригиум са отчетени 0% рецидиви.
Възможно е използването на конюнктивата на самия птеригиум като присадка – конюнктивален ротационен автотрансплантант (CRA) с ротация на 90º (въведен 1926 г. от Spaeth) или на 180º (впоследствие въведен от Jap и колеги с по-добър резултат).
Лимбален конюнктивален автографт (CLAG)
След откритието, че формирането на птеригиум се дължи на локална загуба на базални стволови клетки (Tseng) под въздействие на UV-светлина, лимба също се добавя към CAG и създава бариера от трансплантирани LSCs срещу инвазия на конюнктивата върху роговицата чрез потискане на фиброзата.
Тази техника редуцира процента на рецидиви спрямо свободния CAG от 0 до 14.6%. Masters and Harris докладват в голямо ретроспективно проучване от 234 процедури с CLAG и средно проследяване 25.5 месеца рецидиви при 2,14% от пациентите, като 0,57% от рецидивите са при очите с първичен птеригиум и 6,9% в случаите с рецидивиращ птеригиум [22].
При рецидивиращ птеригиум е въведена SLET техника (simple limbal epithelial transplantation), при която лимбална ивица с размери 4х2mm се изрязва и нарязва на около 10 парченца, които се поставят върху AM (фиксирана в мястото на ексцизия също с фибриново лепило), фиксират се към нея с фибиново лепило и се покриват с контактна леща. Описана е за първи път от Sangwan през 2012 г. при лечение на заболявания на роговицата, дължащи се на дефицит на LSCs. Hernandez-Bogantes и колеги описват вариант на ограничена ипсилатерална трансплантация на лимбални епителни клетки – mini-SLET техника с по-малък размер на лимбалната ивица 2×2 mm, която отново се нарязва на 8-10 парченца, които се поставят линеарно по хода на лимба, залепени с фибриново лепило върху АМ, фиксирана също с фибриново лепило. Има и вариант на т.нар. хибридна техника, при която получените и фиксирани парченца лимбален епител се покриват също с АМ.
Амниотична мембрана (АМ) като графт
Терапевтичното използване на амнион е предложено за първи път от Davis през 1910 г. при изгаряния на кожата [23]. В офталмологията за първи път се прилага за реконструкция на конюнктивата след химично изгаряне през 1940 г. от Roth. Техника за приложение на АМ като графт е описана за първи път през 1942 г. и е значително модифицирана до наши дни. АМ се използва и като матрица за ex vivo размножаване на лимбални стволови клетки.
АМ наподобява роговичната и конюнктивалната тъкан. Притежава противовъзпалителни, антифибротични и антиангиогенни свойства (съдържа anti-VEGF), подпомага епителизацията. Има ниска антигенност (не съдържа HLA – A, B, C антигени и β2-микроглобулин), поради което не провокира имунен отговор. Може да се прилага самостоятелно или в хибридни техники с CAG, поставена под графта за естествено потискане на фиброзата и намаляване процента на рецидиви под 0.7%.
Gulani въвежда техниката SPARKLE (Sutureless Pterygium Amniotic Reconstruction with Lamellar peel Keratectomy) или още техниката на айсберга, защото видимата част на птеригиума е само „върхът на айсберга“, а действителният растеж обикновено е много по-дълбок в медиалния, долен и горен форникс. Честота на рецидивиране е по-малка от 0,5%. Използва специален инструмент и Tyre-Tool техника. Фиксира AM с фибриново лепило [24].
Основна цел при хирургия на птеригиум в наши дни е създаването на анатомична бариера – АМ, ламбо, графт; моделиране на медиалния форникс – обширна тенонектомия назално под границите на ексцизирания птеригиум /и модификации/, вкл. под карункулата и нагоре и надолу до горен и долен прав мускул; реконструкция на медиалния форникс с възстановяване на plica semilunaris и карункулата (особено при операция на рецидивиращ птеригиум) [25]. Използва се техникa за запълване на празнината между оставащата след изрязване конюнктива и Тенона, което може да се постигне чрез каутеризация, чрез фибриново лепило, чрез зашиване с непрекъснат шев между конюнктивата и Тенона, чрез фиксиращи шевове на Тенона към форникса или дори към форниксите през конюнктивата и клепачите за отдалечаване на празнината от булба. С цел избягване на контакта тъкан с тъкан, който може да доведе до образуване на цикатрициална тъкан и адхезия, Kim и сътрудници [26] вмъкват и добре напасват експандирана политетрафлуороетиленова плака между карункулата и склерата.
При техниката с подпъхване – tissue tuck се прилага АМ или CAG с по-голяма височина с фиксиране към склерата с фибриново лепило. Присадката се подпъхва под ръба на оставащата назално конюнктива, извива по долната повърхност на конюнктивата и отново излиза в посока лимб. Излизащият ръб на присадката се фиксира към ръба на конюнктивата с шев или с тъканно лепило.
Просто или директно затваряне на конюнктивата с шев, коагулати или плазма
Тази техника е приложима при малки дефекти на конюнктивата с първично зашиване на свободните ръбове. Интересно нововъведение в последните години е PANIS – методът, базиран на работата с плазма. Използва се за премахване на птеригиума, за безшевно фиксиране към лимба или на свободните ръбове на конюнктивата един към друг, както и за фиксиране на графта или АМ към свободните ръбове на конюнктивата. Плазмата е известна като четвъртото състояние на материята (освен твърдо, течно и газообразно). Благодарение на разликата в електромагнитния потенциал между върха на уреда и човешката тъкан, се „деконструират“ компонентите на епидермиса (кератоцити) чрез сублимация. Това е физичният термин за директното преминаване от твърдо в газообразно състояние. Намира приложение за минимално инвазивно лечение на живи клетки и тъкани [27] в дерматологията, стоматологията, офталмологията и онкологични терапии, което е анонсирано в няколко проучвания [28].
Nejat F. и колеги въвеждат PANIS при хирургия на птеригиума като проста, минимално инвазивна, с кратка крива на обучение методика. От направените към момента проучвания методът е бърз, кратък и ефективен, без интра- и постоператвини усложнения. След ексцизия на птеригиума свободните ръбове на конюнктивата се приближават до лимба и се фиксират с единични плазма петна. При шестмесечно проследяване докладват 33% рецидиви (два случая), поради което променят техниката с използването на CAG, AMT и RCF [29], при което честотата на рецидивиране намалява до 0% [30].
Описани са методики като фототерапевтична кератектомия (PTK) с ексимерен лазер, аргон лазер и фемтосекунден лазер, с трансплантация на букална мукозна мембрана, лиофилизиран ламеларен корнеален трансплантант, склерален трансплантант.
Заключение
В заключение птеригиумът е малко разрастване, което в продължение на 30 века човек се опитва да лекува чрез различни методики на инцизиране, ексцизиране, разделяне, галванизиране, отпрепариране, ротиране, коагулиране, репозициониране, облъчване и все още продължава да се появява като първичен и рецидивиращ птеригиум [6]. Въпреки многобройните хирургични техники все още липсва консенсус относно предпочитана и най-ефективна техника, с оглед намаляване на рецидивите.
Все още липсват данни от големи проучвания за епидемиология, честота на рецидиви и постоперативни усложнения при оперативно лечение на първичен и рецидивиращ птеригиум, сравнителни проучвания за процент рецидиви при различни оперативни техники.
Библиография:
1. Sakti FK, Updates on the Mechanism and Management of Pterygium: A Brief Review. European Journal of Medical and Health Sciences. July 18, 2021, ISSN 2593-8339.
2. Bradley JC, Yang W, Bradley R H, et al. The science of pterygia. British journal of ophthalmology. 2010, 94: 815-820.
3. Rezvan F, Khabazkhoob M, Hooshmand E, et al. Prevalence and risk factors of pterygium: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophth. 2018, 63: 719–735.
4. Liu L, Wu J, Geng J, et al. Geographical prevalence and risk factors for pterygium: A systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2013, 3, e003787.
5. Coroneo MT. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: A hypothesis. Br J Ophthalmol. 1993, 734-739.
6. Rosenthal J W, Chronology of pterygium therapy. Am J Ophthalmol. 1953, 36: 1601-1616.
7. Nabawi KS, Ghonim MA, Ali MH. Evalution of limbal conjunctival autogreft and low-dose mitomycin C in the treatment of recurrent pterygium. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003, 3(4): 193-196.
8. Carlock BH, Bienstock CA, Rogosnitzky M. Pterygium: Nonsurgical treatment using topical dipyridamole-a case report. Case reports in ophthalmology. 2014, 5: 98-103.
9. Aminlari A, Singh R, Liang D, et al. Ophthalmic pearls- Management of Pterygium. Eyenet. 2010, 37-38.
10. D’Ombrain A. The surgical treatment of pterygium. Br J Ophthalmol. 1948, 32:65-71
11. Mohammed I. Treatment of pterygium. Ann Afr Med. 2011, 10:197-203.
12. Kheirkhah A., Nazari R., Safi H et al. Effects of intraoperative steroid injection on the outcome of pterygium surgery. Eye. 2013, 27: 906–914.
13. Tomas T. Sliding flap of conjunctival limbus to prevent recurrence of pterygium. Refract Corneal Surg. 1992, 8: 394-395.
14. Anduze AL. Merest sclera technique for primary pterygium surgery. Ophthalmic Surg. 1989, 20: 892-4
15. Ashaye AO. Modified bare sclera method for the treatment of primary pterygium: A preliminary report. West Afr J Med. 2005, 24: 66-69.
16. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol. 2003, 48: 145-180.
17. Nuhoğlu F, Özdemir FE, Sarıcı K, et al. New Limboconjunctival Flap Technique in the Surgical, Treatment of Primary Pterygium: A Preliminary Report, JAREM. 2015, 5: 17-21.
18. Dupps WJ Jr, Jeng BH, Meisler DM. Narrow-strip conjunctival autograft for treatmentof pterygium. Ophthalmology. 2007, 114: 227-231.
19. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology. 1985, 92: 1461-1470.
20. Wu WK, Wong VW, Chi SC, et al. Surgical management of double-head pterygium by using a novel technique: conjunctival rotational autograft combined with conjunctival autograft. Cornea. 2007, 26: 1056-1059.
21. Malhotra C, Jain AK, Sawhney A, et al. Outcomes of fibrin glue-assisted conjunctival versus conjunctivolimbalautograft in primary pterygia with a new technique of conjunctival resection and Tenon extended removal. Cornea. 2015, 34193-34198.
22. Masters JS, Harris DJ Jr. Low Recurrence Rate of Pterygium After Excision With Conjunctival Limbal Autograft: A Retrospective Study With Long-Term Follow-Up. Cornea. 2015, 34: 1569-1572.
23. Davis JS. Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Med J, 1910, 15:307.
24. Gulani AC. Raising the bar for premium pterygium procedure. Digital Edition Ophthalmology Times: Jan 22, 2021, 46 (1): 12.
25. Hirst LW. Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant: recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology. 2009, 116: 1278–1286.
26. Kim KW, Kim JC, Moon JH, et al. Management of complicated multirecurrent pterygia using multimicroporous expanded polytetrafluoroethylene. Br J Ophthalmol. 2013, 97: 694–700.
27. Gay-Mimbrera J, García MC, Isla-Tejera B, et al. Clinical and biological principles of cold atmospheric plasma application in skin cancer. Advances in therapy. 2016, 33: 894-909.
28. Domonkos M, Tichá P, Trejbal J, et al. Applications of Cold Atmospheric Pressure Plasma Technology in Medicine, Agriculture and Food Industry. Applied Sciences. 2021, 11: 4809.
29. Nejat F, Jadidi K, Bagheri S, et al. Evaluating plasma assisted noninvasive surgery (PANIS) as a new method for pterygium removal; a clinical case series. J Clin Images Med Case Rep. 2022, 3(4): 1782.
30. Nejat F, Jadidi K, Bagheri S, et al., Evaluation of Plasma-Assisted Noninvasive Surgery (PANIS) As a New Approach for Pterygium Removal with Amniotic Membrane Transplantation (AMT); a Clinical Case Series, Published: 2021, 11-14.
Адрес за кореспонденция:
д-р Петя Тодорова
Болница „Тракия“
бул. „Патриарх Евтимий“, 84
6000, Стара Загора
e-mail: drpetyatodorova@gmail.com
