Брой 11/2023
Доц. д-р Д. Тодорова-Едрева, д.м.
Оториноларингология, УБ „Лозенец” към МФ на
СУ „ Св. Кл. Охридски” – София
Въведение
Често повтарящите се ангини при децата предизвикват съмнение за наличието на хроничен тонзилит. Приема се, че боледуване до три ангини за една година не е отклонение от нормата. Склонността към чести боледувания може да е свързана с нарушение на имунната система, локалната защита на тонзилите, нехигиенични условия на живот. При хроничен тонзилит се счита, че има наличие на инфекция на тонзилите в по-голяма степен, отколкото е нормално. Небните сливици са в непрекъснат контакт с външната среда. Те се намират на границата на устната кухина и гърлото, улавят бактериите и вирусите, влизащи през гърлото и произвеждат антитела за борба с инфекцията.
Анатомични особености
Назофарингеалната тонзила (аденоидите), палатиналните и лингвалната тонзили, а също и тубарните тонзилии и латералните фарингеални колони, съставляват основната част от лимфоидния гърлен пръстен на Валдайер (Waldayer). Те са разположени за да изпълняват регионални имунни функции, изложени са на въздушни и хранителни антигени. Небните тонзили играят важна имуноиндуктивна роля, като лимфоидна тъкан. Те съдържат специализирани лимфоидни участъци. Това са ретикуларен крипт епител, екстрафоликуларна област, лимфоидни фоликули и фоликуларни зародишни центрове.
Първичните фоликули присъстват в човешките сливици още от 16-та гестационна седмица. Наблюдават се дълбоки тонзиларни крипти, изпълнени с белезникава материя, васкуларизация на предните дъги. Белезникавите частици са от застояли хранителни остатъци и могат да предизвикат халитоза. При хроничен тонзилит най-често инфекцията се дължи на бета-хемолитичен стрептоко или златист стафилокок.
Хроничният тонзилит се развива след преболедуване от чести ангини, постоянна инфекция от близко разположени органи (нос, околоносни кухини, устна кухина). Една от най-честите причини за хроничен тонзилит в детската възраст е скарлатината. Анатомично удължените тонзили с дълбоко разположени крипти с тесни отвори, покрити с голяма гънка на Хис и голям sinus Tortual, благоприятстват развитието на хроничния тонзилит.
Ретикуларният епител на криптите спомага кръвния поток да има продължителен досег с огнищната инфекция, което води до нахлуване на токсини и микроорганизми в кръвообращението. В тонзиларния паренхим се оформят микроабсцеси, заобиколени от фиброзна тъкан и възпалително-клетъчен вал. Има задръжка на съдържанието на криптите поради факта, че лакуните са блокирани от фиброзни повлекла. Съседните лимфоидни фоликули хипертрофират. Герминативните им центрове се стимулират от антигенния материал.
Клинична картина
Наблюдава се дразнене в гърлото от лек дискомфорт до тежка дисфагия. Тонзилите в детската възраст могат да бъдат значително уголемени. Предните дъги са по-силно хиперемирани. Криптите са пълни с ексудат. Персистират болезнени и леко уголемени регионални шийни лимфни възли. При децата понякога се уголемяват и мезентриалните лимфни възли, изявено с рецидивираща абдоминална болка, понякога, придружена с повръщане.
Хроничният тонзилит анамнестично се проявява с рецидивиращи чести остри тонзилити. Локално най-същественият признак е наличието на гнойно съдържимо в криптите. Необходимо е да се упражни натиск върху предната дъга с шпател (метод на проф. Белинов). От криптите се изцежда казеозна материя с неприятна миризма – патогномичен белег за наличието на хроничен тонзилит. Небните тонзили не се луксират и са сраснали в тонзиларните ниши. Наличието на повече от четири остри аденотонзилита годишно при малките пациенти с продължителен субфебрилитет също е признак за наличието на хроничен тонзилит.
При някои пациенти се наблюдава дефицит на имуноглобулини, т.е. боледуването от чести ангини е свързано с нарушение в имунния отговор. Най-често се открива понижено ниво на серумен имуноглобулин А. Тестовете, които могат да се направят са бърз стрептококов тест и микробиологично изследване на секрет от небните тонзили. При кръвни изследвания се установява ускорено утаяване на Er, левкоцитоза, повишение на С-реактивния протеин, повишен антистрептолизинов титър.
В развитието на хроничния тонзилит се оформят 3 клинични форми:
1. Компенсиран хроничен тонзилит – наблюдават се изразени местни признаци на хронично възпаление на небните тонзили, без чести ангини и усложнения.
2. Субкомпенсиран хроничен тонзилит – освен добре изразени местни признаци се наблюдават чести рецидивиращи остри тонзилити, но без усложнения.
3. Декомпенсиран хроничен тонзилит – освен признаците на хронично възпаление се наблюдават и паратонзиларни и общи (метатонзиларни) усложнения.
Усложнения
Усложненията могат да бъдат по съседство – перитонзилит и перитонзиларен абсцес, парафарингеален абсцес, остър рецидивиращ отит, синуит, ларингит, трахеит и трахеобронхит.
Метатонзиларните заболявания са втората група усложнения. Отключва се автоагресия, вследствие наличие на антигенно сходство с намиращи се в тонзилите бета-хемолитични стрептококи. Развива се фокална инфекция. Може да се отключи поява на остър ставен ревматизъм, гломерулонефрит, ендо-, мио- и перикардит.
Лечение
Медикаментозното лечение не би могло да ликвидира хроничния тонзилит. Фиброзата в тонзилите не позволява антибиотичната терапия да унищожи микроабсцесите в тонзиларната тъкан. Дълготрайното антибиотично лечение е приложимо при деца с противопоказания за хирургично лечение (активна туберкулоза, сърдечно заболяване, хемофилия). Локалното лечение с антисептични препарати е нерезултатно.
Единственото сигурно лечение при хроничния тонзилит е тонзилектомията – отстраняване на небните тонзили чрез дисекция. Дори при развили се вече метатонзиларни усложнения извършването на тонзилектомия осигурява по-леко протичане на заболяването.
При малките деца от 3 до 6 години се наблюдава понякога хипертрофия на сливиците, без хронично възпаление. Големите сливици са механична пречка при дишане, децата хъркат, боледуват от отити и бронхити. Операцията е добро средство за лечение.
Индикациите за тонзилектомия се оформят в две групи – хронична инфекция и хронична хипертрофия. Значителната хипертрофия на небните тонзили и аденоидната вегетация е причина за развитието на синдрома на частична обструкция на горни дихателни пътища и сънна апнея в детската възраст. Поради затруднения в дишането, гълтането и говоренето тонзилектомията е наложителна за нормализирането на тези функции. Хроничната обструкция на горни дихателни пътища поради тонзиларна хипертрофия е абсолютна индикация за тонзилектомия.
В заключение трябва да се отбележи, че навременната диагноза на хроничния тонзилит и тонзилектомията предпазват малките пациенти от някои тежки системни усложнения, които изискват продължително лечение в процеса на израстване на детския организъм.
КНИГОПИС
1.Кабакчиев Г. Детска оториноларингология. София, 1988.
2. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: Everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Dec: 67 Suppl 1:S69-76.
3.Onerci T.M. Diagnosis in Otorhino-laryngologyq 2009.
4. Texas Childrens Hospital. Recurrent Tonsillitis.
Ear, Nose and Throat (Otolaryngology), 2023.
Адрес за кореспонденция:
Д-р A. Koркова
Оториноларингология, УБ „Лозенец” към
МФ на СУ „ Св. Кл. Охридски” – София
ул. „Козяк“ , 1
1407 , София
