Брой 12/2022
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.,
Доц. д-р Ц. Цолов, д.м.
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ „Александровска” – София
Клиника по ушни, носни и гърлени болести, УМБАЛ „Царица Иоанна – ИСУЛ” – София
Резюме:
Чуждите тела в дихателните пътища при децата все още са един сериозен проблем в ежедневната медицинска дейност, особено когато е налице колебливо или неправилно поведение на личните лекари и педиатрите. Рисковете и усложненията могат да бъдат предизвикани от продължителните, без особен успех, консервативни терапии. Само настойчивостта и последователността в действията на педиатри и оториноларнголози-ендоскописти довеждат до трайно излекуване на деца с две различни чужди тела или двустранни такива – зърно от леща и орехова черупка в десния главен бронх или случай със слънчогледови семки, запушили двата главни бронха. При всяко оправдано съмнение за чуждо тяло задължително се прибягва към бронхоскопия под обща анестезия.
Аспирацията на чужди тела е една от най-честите причини за персистираща или рецидириваща респираторна симптоматика в детската възраст. Чужди тела са всички тела с екзогенен или ендогенен произход, способни да обтурират частично или напълно просвета на някои от елементите на дихателната система. Те попадат в дихателната система при игра, смях, плач, кашлица. Клиничната картина при аспирация на чужди тела при децата понякога наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма. В някои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза. Чуждите тела в дихателните пътища са най-често проблем на детската възраст. Те често са съпроводени с драматични моменти. Аспирацията на чужди тела е най-честа във възрастта до 4-5 години, съотношението % от момичета :момчета е 1: 2. Най-често аспирираните чужди тела са растителните.
Физикалната находка след аспирацията е вариабилна и зависи от вида, размера, локализацията и степента на обтурация на лумена на бронха. Понякога единствена клинична проява може да бъде едностранната “бронхитна“ физикална находка с различно изразен бронхообструктивен синдром.
Непълната обтурация на бронхите е най-честата находка при аспирирани чужди тела. Възникналият клапен механизъм води до свръхраздуване на съответния бял дроб. При пълно запушване на просвета на дихателните пътища се развива ателектаза. Само за няколко дни могат да се развият възпалителни промени /пневмония, еднобронхиални гранулации/ ,което променя физикалната белодробна находка.
Проблемни чужди тела са:
1. Множествени чужди тела
2. Голямо чуждо тяло във входа на ларинкса
3. Чуждо тяло в областта на бифуркацията, което закрива устията на двата главни бронха
4. Мигриращи и балотиращи чужди тела /слънчогледови семки, семки от диня, тиква, грах/
Проблем в педиатричната и оториноларингологичната практика представляват множествените разнородни чужди тела и двустранните чужди тела. Разнородните чужди тела често са случайна, неразпозната находка. Подобно е и положението при някои двустранни чужди тела, когато физикалната и рентгенологичната находка двустранно е еднаква и това заблуждава лекуващите лекари. Осилите в долните дихателни пътища са рядко срещани чужди тела. Поради тяхната форма и възможността им да се придвижват само напред, екстракцията им по ендоскопичен път по правило е неуспешна и се налага хирургична намеса. Тази е и причината тези случаи да се разглеждат предимно в специализираните хирургични издания и по-рядко в оториноларингологичните и педиатричните.
Откриването на рентгеноконтрастни чужди тела решава бързо диагнозата. В ранните срокове на пълното запушване на просвета на бронха рентгенологично се установява ателектаза и изместване на медиастинума към засегната страна. При частичната обтурация с вентилен механизъм се установява едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия, хоризонтален ход на ребрата, ниско разположен и плосък диафрагмален купол и изместване на медиастинума към противоположната страна. При продължително пребиваване на чуждото тяло в бронха вентилният механизъм може да бъде сменен от ателектаза и развитие на значителни усложнения. Мигриращите и балотиращи чужди тела са причина за динамични промени в рентгеновата картина.
Описаната клинична и рентгенова картина и неповлияването от лечението дават основания детето да бъде насочено за диагностична бронхоскопия, дори без анамнеза за аспирация.
Аспирацията на разнородни чужди тела едновременно или последователно при едно и също дете е рядко явление.
Клиничен случай I:
Представяме случай на пациент с аспирация на две различни чужди тела, екстрахирани при неколкократни бронхоскопии. Дете на 2 г. и 11 месеца, от мъжки пол. Фамилна анамнеза – необременена. Нормално физическо и нервно-психическо развитие. Минали заболявания – на 1 г. и 2 мес. преболедувало от двустранна пневмония
По данни на майката след консумация на варена леща детето се задавило, появил се мъчителен пристъп на кашлица, завършил с повръщане. На следващия ден в дясната гръдна половина на детето се чувало „свирене”.
След три дни в Районната болница била извършена бронхоскопия, при която от десния главен бронх е извадена обвивка от лещено зърно. След екстракцията е проведено лечение с антибиотик и метилпреднизолон с временен ефект. В продължение на 10 месеца детето е с персистираща бронхиална обструкция, по-изразена в дясната гръдна половина, с рядка дразнеща кашлица. Рентгенография на гръдния кош – едностранно просветляване вдясно.
Извършена е трахеобронхоскопия / ТБС / под обща анестезия в УНГ клиника на УМБАЛ “Царица Йоана”. В десния главен бронх в областта на бифуркацията и B8 се видяха гранулации, лигавицата на бронхиалното дърво бе зачервена, с оскъдно количество слузест секрет. Чуждо тяло в трахеобронхиалната система не е визуализирано. Поради задържане на физикалната находка се извършва контролна ТБС под обща анестезия и в десния главен бронх, зад бифуркацията на B8 сред гранулациите се установява чуждо тяло, парченце от черупка на орех, което се екстрахира. След екстракцията консервативното лечение бе продължено с бърз благоприятен ефект както по отношение на оплакванията, така и по отношение на физикалната белодробна находка.
Клиничен случай II:
Момче на 2 г., докарано в Детска УНГ клиника на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” „по спешност” с линейка в увредено общо състояние. Анамнезата е характерна за хора с ниска битова и обща култура – детето е хранено със слънчогледови семки от бабата, задавило се, закашляло, посиняло, след това се „оправило”. Майката, на 15 год., завела детето на дежурен лекар в Пирдоп, но премълчала съзнателно за инцидента със слънчогледовите семки. Детето било хоспитализирано в ДО с диагноза остър ринофарингит. Малко по-късно майката избягала с детето от болницата. Явила чак на третия ден като детето било в тежко увредено общо състояние, периодически „посинявало“. Прието по спешност, консултирано с педиатър и рентгенолог. Не са били установени категорични данни за чуждо тяло – аускултаторно отслабено везикуларно дишане, еднакво двустранно. Рентгенологично – двете белодробни половини се просветляват еднакво, без промяна и сърдечната сянка.
По-късно майката все пак съобщава, че детето е било хранено със слънчогледови семки. Поради основателното съмнение, че се касае за чуждо тяло в долните дихателни пътища се извърши ТБС по спешност. Установиха се множество чужди тела в двата главни бронха. Благодарение на професионализма на екипа се извади една почти цяла слънчогледова семка от левия главен бронх, което позволи детето да се обдиша и вече в по-спокойна обстановка да се извадят останалите чужди тела от левия и десния главни бронхи – по четири парчета от всяка страна. Осъществен е и бронхиален лаваж с физиологичен р-р. След няколкодневно лечение в интензивно отделение е изписано в добро общо състояние.
Обсъждане:
Диагнозата на аспирираните чужди тела не е трудна при анамнеза за респираторна драма, с последващи епизоди на пристъпна кашлица и/или „свиркащо дишане”. Не трябва да се забравя, че често близките на детето или околните не съобщават за наблюдавания от тях момент на аспирация. Персистиращата кашлица, едностранната бронхиална обструкция, неповлияването на пневмоничните промени при адекватно лечение, дават основание да се предполага наличие на чуждо тяло в дихателните пътища. За съжаление диагнозата твърде често закъснява.
Продължителното консервативно лечение по повод на круп-синдром, трахеобронхит, бронхиална астма, белодробна туберкулоза, протрахирана и рецидивираща пневмония водят до загуба на ценно време за адекватно лечение, прогресиране на възпалителните изменения и риск от усложнения.
Рядко е съчетанието на две съвсем различни по характеристика чужди тела – леща и парче от черупка на орех. Трудно е да се определят моментите на аспирация на двете чужди тела. Екстракцията на второ чуждо тяло е още едно потвърждение на правилото, че при клиника, съмнителна за аспирирано чуждо тяло, е необходимо провеждане на бронхоскопии от опитен екип до изваждане на чуждото тяло.
Моментът на аспирация на слънчогледови семки при втория цитиран случай е ясен, но той съзнателно е премълчан от майката на детето през първите три дни. Поради факта, че двете белодробни половини са били в еднаква степен засегнати от попадналите чужди тела, педиатрите и рентгенолозите са били в затруднени при поставянето на точна диагноза. Благодарение спазването на принципа, че при всяко оправдано съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища то следва да се провери чрез бронхоскопия с обща анестезия, при двете деца развитието на болестта беше напълно благоприятно. За разлика от другите видове ендоскопични манипулации, в тези случаи не е възможно да се изчаква някакъв период от време и да се подбере подходящия момента за бронхоскопията, пациентът да е в добро общо състояние, афебрилен и пр. и пр. Предшестващото и последващо консервативно лечение е задължителна част от лечението на пациента.
Профилактиката на аспирацията на чужди тела се състои в правилно отглеждане и хранене на детето. Малките деца трябва да нямат достъп до дребни предмети, мозайки, играчки с нестабилни малки детайли, мъниста и др. Опасност представляват всички видове ядки, грах, боб, твърди парчета храна и бонбони с ядки, компоти от костилкови плодове. Това налага създаването на програми за запознаване на децата, родителите и учителите със симптомите при попадане на чужди тела в дихателните пътища, причините за тяхното възникване и методите за оказване на първа помощ при “респираторна” драма.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Георгиев Г., Ц. Цолов, М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в детската възраст за периода 1980-1985 г.Оториноларингология, ХХIV, 1987,2,43-45.
2. Костадинов Д.: Чужди тела в трахеята и бронхите. София, Мединфо, 12,2012, 1-4.
3. Переновска П., Ц. Цолов, М. Томова, Р. Кабакчиева: Разнородни чужди тела в дихателните пътища при децата. Оториноларингология, София, IX, 2005,1,51-54.
4. Цолов Ц.: В уч. “Ушно-носно-гърлени болести”, С, Знание ЕООД, 1998, стр. 295-301.
5. Цолов Ц.: Чуждите тела в дихателните пътища при децата. “Наука Пулмология”, София, 2010, бр. 1-2, 43-45.
6. Калмыков Е.Л ,Файзиев З.Ш., Файзиев Х.З.// Новости хирургии. – 2016 – Т.24 (3). . Инородные тела трахеи и бронхов
7. Козырева Н.О.// Фундаментальные исследования. – 2011 – № 9 (3). . К проблеме аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей
8. Ayed, A., Jafar, A.M, Owayed A. 2003. Foreign body aspiration in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int; 19, pp. 485-488
9. Burton E.M. et al.: Tracheobronchial foreign body aspiration in children. South. Med. J., 1996, Feb., 89(2), 195-198.
10. Ciftci, A.O., Bingol-Kologlu, M., Senocak, M.E., et al. 2003.Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 38, pp. 1170-1176
11. Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intern. J. Pediatr.Otol., 2011, 75, 12, 1481 – 1485.
12. Dehghani, N., Ludemann, P. 2008. Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol Issue: BCMJ, 50, 5, pp. 252-256
13. Even, L., Heno, N., Talmon, Y., Samet, E., Zonis Z., Kugelman, A. 2005. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study, J. Ped. Surg. 40, pp. 1122–1127, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.
14. Gandhi R. et al.: Tracheobronchial foreign bodies – a seven year review. J.Anesth. Clin. Pharmacology, 2007, 23, 1, 69-74.
15. Lando T., A. Cahill, L. Elden: Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approachq knowledge of equipment and utilization of other services expertise. Intern.J. Pediatr.Otol., 2011, 75, 7, 968-972.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
УМБАЛ „Александровска” – София
ул. „св. Георги Софийски“, 1
1431, София
