Брой 2/2000
Доц. Адриана Анадолийска
(Продължение от бр. 1)
Масивни дози диуретици
Най-чести причини за хипонатремия с хиповолемия. Диуретиците водят до хипонатремия по три механизми:
I. Загуба на обем
II. Загуба на калий
III. Директен тубулен ефект на увредената реабсорбция на натриев хлорид във водо-непропускливите сегменти така сеуврежда разреждащата способност на бъбреците.
Тежката загуба на обем стимулира освобождаването на вазопресин, което води до водна задръжка. Нещо повече, загубата на обем може да се асоциира с намаление на ГФР и повишена натриева реабсорбция в проксималния тубул. Двата механизма намаляват количеството на освободената течност към дисталния разреждащ урината сегмент и така увреждат водната екскреция. Макар и с неясен механизъм, загубата на калий допринася за хипонатремията.
И диуретиците на бримката на Henle, и тиазидите намаляват реабсорбцията на сол във водо-непропускливите сегменти в медуларната и кортикалната част на асцендиращото рамо на бримката на Henle. Така те стопират разреждането на тубулната течност, която нормално се намира в този сегмент. Известно е, че вазопресин-индуцираната водна задръжка у някои болни със злоупотреба с диуретици може да замъгли клиничната изява на началната хиповолемия. Ето защо всички болни с хипонатремия трябва да се преоценят след спирането на диуретичното лечение.
Сол губещ нефрит
Този термин се отнася за различии заболявания, при които хроничната бъбречна недостатъчност се съчетава със задължителна загуба на натрий и вода, с последваида хипонатремия и хиповолемия. Повечето болни с бъбречна недостатъчност с ГФР nog 10-15 мл/мин се считат за сол губещи, тъй като бъбречният отговор към ниския прием на натрий е патологичен. При здрави, уринарната екскреция на натрий намалява до 1-3 ммол/л за 3-5 дни при диета, ниска на натрий. При болни с напреднала БН, са необходими 7-21 дни за постигане на минимална натриева екскреция. Друга група болни с ХБН имат по-значително увреждане на способността да задържат натрия и развиват прогресираща хипонатремия при бедна на натрий диета. Болни с хроничен пиелонефрит, тубуло-интерстициален нефрит, медуларен кистичен бъбрек, нефронофтиза, бъбречна поликистоза могат да развият умерена до тежка хипонатремия при ограничение на натрия в диетата.
Бикарбонатурия и кетонурия
Бикарбонатите изискват за екскрецията си катиони в тубуларната течност, за да се подържа елекронеутралитета.
Това води първично до загуба на натрий и калий. Този феномен се наблюдава при метаболитна алкалоза в резултат на упорито повръщане или назогастрална сонда. Подобен е механизмът и при II тип на ренална тубулна ацидоза.
Кетонурията, напр., при диабетна кетоацидоза може облигатно да доведе до загуба на катиони. И в двата случая, диагнозата се поставя по много ниската концентрация на хлориди в урината.
Надбъбречна недостатъчност
Съчетават се хипонатремия, хиповолемия и хиперкалиемия. Причината за увредената водна екскреция е хипокортицизмът. Загубата на ЕЦТ с повишена секреция на вазопресин и намалена бъбречна хемодинамика медиира дефицита на минералкортикоиди. Дефицитът на глкэкокортикоиди също се съчетава с повишена секреция на вазопресин и увредена бъбречна хемодинамика.
Осмотична диуреза
Тя води до облигатна екскреция на натрий. Най-честите причини за обем-медиираната хипонатремия са инфузии с глюкоза, манитол и урея.
(Продъжлението в следващият брой)
