Брой 6/2018
Проф. д-р Б. Делийска, д.м.н.
Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Според данни на СЗО, 70% от популацията в света използва билки и растителни лекарства като добавъчна терапия или като алтернативна медицина. Над 40% от възрастните американци приемат билки по различни причини. Увеличава се използването им и в Канада, Австралия и Европа. Най-високите продажби на тези растителни продукти се отчитат в Германия и Франция. Индикациите за използването на билковите лекарства са различни. Проблем в много страни е, че регулаторните изисквания за продажбите им не налагат изследване на ефикасност, безопасност, а рекламите им са свързани с това, че те са натурални и не могат да увредят организма. 14–16% от възрастните американци приемат тези растителни лекарства едновременно с предписаните им други фармацевтични медикаменти. Същевременно, много от лекарите не отделят внимание на възможните рискове от взаимодействието между растенията и фармацевтичния медикамент, а част от пациентите въобще не съобщават на терапевтите си, че ги ползват. През последните години нарастват проучванията, свързани както с положителните ефекти от прилагане на растителни лекарства, така и от неочакваните им неблагоприятни ефекти, както при самостоятелното им приложение, при комбинации между тях, така и при едновременен прием с фармацевтични медикаменти.
Подправките и билките се използват от древността за аромат, вкус, цвят, съхранение на хранителните продукти и в традиционна медицина. Около 30 от тях са от световно кулинарно и икономическо значение. Едни от най-популярните са черен пипер, капсикум от чушки, канела, кимион, куркума, джинджифил, шафран, кориандър, карамфил, дива мента, сусам, къри и др.
Много от тях се култивират в субтропичните и тропични райони и според някои проучвания могат да бъдат заразени с токсикогенни гъби и микотоксини, което допълнително да увеличи неблагоприятното им въздействие върху организма. В някои публикации се отчита, че по-често използваните растителни лекарства са подправяни или контаминирани с прах, полени, инесктициди, паразити, микроби, гъби, токсини, пестициди, токсични тежки метали. Най-тежките наблюдавани странични ефекти са агранулоцитоза, менингит, мултиорганна недостатъчност, отравяне с живак, арсен, олови, поява на малигнени процеси, хепатална енцефалопатия, хепаторенален синдром, нефротоксичност, рабдомиолиза, бъбречна или чернодробна недостатъчност, мозъчен оток, кома, интрацеребрална хеморагия и смърт. Подправяне или контаминация е установена по-често при китайските и индийски растителни лекарства. Данните дават основание да се предположи, че нерядко тези растителни вещества могат да причинят тежки странични ефекти.
Част от растенията съдържат различни биологично активни вещества. При изследване с течна хроматография на няколко широко използвани подправки като розмарин, мащерка, канели, кимион, риган и дафинов лист по отношение на съдържание на биоактивни феноли, е отчетено съдържание на 52 съставки, много различни от познатите до момента, а някои от тях са установени за първи път.
Подправките имат благоприятни ефекти като антисклеротични, антитромботични, антикарциногенни, противовъзпалителни, антиаритмични, липидо-намаляващи, антиоксидантни, гастропротективни, протекция против радиация, антиалергични, антималарични, намаляват окислението на ЛДЛ холестерола и гликацията на белтъците, притежават антибактериални и антивирусни свойства.
Един от естествените продукти, които се използват все повече е тамянът. Основният му състав включва моно и дитерпени, етилацетат, октилацетат и метиланизол. Повече от проучванията му са свързани с благоприятния му ефект върху различни заболявания. Според литературни данни, в експериментални условия е установено, че тамянът повлиява плазмената коагулация като инхибира тромбоцитната агрегация и активността му може да се сравни с 20 μg/mL от хепарин. Той притежава силно изявен ефект върху удължаване времето на коагулация, увеличава протромбиновото време, променя активираното парциално тромбопластиново време (APTT) от 32s до >90s и инхибира факторите на кръвосъсирване Xa и XIa. Проучванията отчитат, че водният или алкохолен екстракт от тамян имат както антиоксидантно действие, така и антитромботичен и антикоагулантен ефект.
Едно от изследванията анализира качеството на растителните добавки, в състава на които е включен и тамян. Отчетено е, че само при 5 от 17 продукта е обозначена точна информация, като при 3 дори не е отбелязано, че в продукта се съдържа тамян, а в други е отбелязано с грешно име растението, от което се добива смолата. В голяма част от изследваните продукти в САЩ и в Европа не е отбелязана дозата, която не трябва да се превишава при използването на растително лекарство. Авторите обобщават, че въпреки нарастването на продажбите и консумация на този тип алтернативни лекарства, все още информацията, предлагана на клиентите, е крайно недостатъчна.
Куркуминът се получава от растението Curcuma longa и има доста приложения, освен като подправка, но и в алтернативната медицина Някои проучвания отчитат благоприятен ефект при лечение на захарен диабет 2 тип и при хронични бъбречни заболявания. Приет през устата той е с ниска бионаличност. Същевременно, пиперинът – активният метаболит на черния пипер, инхибира чернодробната и чревната му биотрансформация. Приложени поотделно в експериментални модели с плъхове и двете субстанции имат антидиабетичен и антиоксидантен ефект. Едновременното прилагане на куркумин с по-високи дози пиперин намалява този ефект, като същевременно нивата на аланинаминотрансферазата нарастват.
Пиперинът притежава различни фармакологични ефекти и може да промени функционалната активност на метаболитните ензими, транспорта, както и фармакокинетиката на допълнително приеманите медикаменти с подобряване на терапевтичния ефект или с проява на странични реакции. По този повод е необходимо по-добро изследване на пиперина и лекарствените му взаимодействия и определяне на терапевтичното му приложение. Във връзка с взаимодействието между пиперина и лекарствата внимателно трябва да се анализират фармакокинетичните връзки между тях – дозовия режим, генетичните вариации и допълнително прилаганите подправки. Пиперинът оказва съществено влияние върху р-гликопротеина и върху много ензимни системи, като може и да повишава абсорбцията и бионаличността на други растителни и конвенционални лекарства.
Диетичните добавки от куркумин и капсаицин – активният метаболит от чушките, не повлияват нивата на чернодробния микрозомален цитохром P450 и цитохром b5. Докато куркуминът и капсаицинът нямат съществен допълнителен ефект върху метаболизма на лекарствата в черния дроб, то пиперинът повлиява ензимната система, метаболизираща лекарствата в черния дроб.
Agbabiaka Tи сътр. при анализ на данните от MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, CINAHL, AMED, Web of Science и Cochrane, касаещи едновременното използване на медикаменти и растителни лекарства при пациенти над 65 г. отчитат, че едновременното им приемане е от 5.3 до 88.3% от проучените болни. Те установяват, че дефиниция на „растителни лекарствени продукти“ обикновено липсва. Най-често растителните лекарства са комбинирани с антихипертензивни медикаменти – бета блокери, диуретици, антилипемични средства, антикоагуланти, антихистаминови, антидиабетични и антидепресанти. Използваните билкови средства са били по-често гинко билоба, чесън, женшен, жълт кантарион, ехинацея, сау палмето, олио от вечерна примароза и джинджифил. Най-често е регистриран риск от кървене при едновременен прием на гинко билоба, чесън и женшен с аспирин или варфарин. Все още съществуват малко данни за начина по който възрастните хора комбинират билките с лекарствата. Други усложнения са били промени в кръвната захар и артериалното налягане, главоболие, тревожност. Рисков модел за взаимодействие между билките и медикаментите е потискане на цитохром P450 от прием на чесън, гинко билоба, ехинацея или жълт кантарион с амлодипин, верапамил, симвастатин, аторвастатин и др. Установено е, че жълтият кантарион намалява ефекта на лозартана и на дигоксина.
Взаимодействие е установено и между нестероидните медикаменти и гинко билоба с повишен риск от гастроинтестинално кървене, поради намалената тромбоцитна агрегация. 42.2% от възрастните са убедени, че растителните продукти не могат да увредят организма и по този повод не съобщават на лекуващите си лекари, че ги приемат.
В проучване върху 11 424 пациента, 9.3 % са отговорили, че в последните 3 дни са ползвали поне един натурален билков продукт, като 57% от тях едновременно са приемали друго лекарство. Отчетено е, че женският пол, по-възрастните болни, хипертониците и диабетиците са били с повишен риск от поне едно взаимодействие между растителното лекарство и стандартния медикамент.
Други автори са анализирали литературните данни за възможни взаимодействия между 7 от най-продаваните билкови лекарства – гинко, кантарион, женшен, чесън, ехинацея, сау палмето и кава и предписаните медикаменти. Използвани са база данни на Medline, Cochrane, Embase и фитобази. Установено е, че жълтият кантарион (Hypericum perforatum) намалява кръвните нива на циклоспорина, дикоскина, варфарина, теофилина и др., като тези взаимодействия могат да причинят интерменстурално кървене, делириум, леко изразен серотонинов синдром, особено ако се използват с орални контрацептиви и серотонинови инхибитори. При използване на гинко билоба взаимодействието може да се изяви с кървене при едновременно приложение с варфарин, с повишаване на АН, ако се комбинира с тиазидни диуретици. Женшенът намалява концентрацията на алкохол и варфарин в кръвта, като може да причини манийни състояния при комбинирането му с някои антидепресанти. Чесънът променя фармакокинетиката на парацетамола, намалява кръвната концентрация на варфарин, може да причини хипогликемия при използването му с някои сулфанилурейни медикаменти за лечение на диабет. Липсват взаимодействие на ехинацея, сау палмето с фармацевтичните продукти. Авторите препоръчват лекарите да изискват информация от болните за употреба на растителни лекарства и да отделят внимание на евентуалните взаимодействия с медикаментите. При наблюдаваните взаимодействия, вероятно значение има ензимната индукция или инхибиране, като могат да настъпят значими промени в циркулиращите нива на някои медикаменти с промяна в терапевтичния им ефект.
Лекарствата, които взаимодействат с растителните продукти обикновено имат тесен терапевтичен индекс, като много от тях са субстрати на цитохром P450s (CYPs) и/или P-гликопротеин (P-gp). Растителните добавки, взаимодействащи с медикаментите включват чесън, джинджифил, женшен, кантарион. Чесънът повишава времето на кръвосъсирване и на INR при прием на варфарин, причинява хипогликемия при прием със СУП. Клиничните последствия от тези взаимодействия могат да бъдат от добре толерирани до умерени или тежки реакции, които в някои случаи са животозастрашаващи.
По-честите групи медикаменти, имащи взаимодействие с растителни медикаменти са антикоагуланти, седатива и антидепресанти, орални контрацептиви, анти HIV лекарства, дигитоксин, имуносупресори и антитуморни. Фармакокинетични и фармакодинамични промени могат да се отчетат и вероятно участват при тези взаимодействия.
През последните години във връзка с резултатите от много проучвания се установи, че продължителното използване на жълт кантарион селективно променя активността на CYP3A, което се свързва с намаления терапевтичен ефект на някои медикаменти. Това наложи в част от кратките характеристики на лекарства да съществува предупреждение, че не трябва да се приемат заедно с това растение. Взаимодействието между растението и лекарството може да се свърже и с начина на прилагането му, промяна в препоръката за използване на растителното вещество и неговия състав.
Към фармакокинетичните взаимодействия сe включват изменения в гастроинтестиналните функции с последваща промяна в абсорбцията на лекарството, увеличаване или потискане на метаболитните ензими и транспортни протеини и промяна в бъбречната екскреция на медикаментите и техните метаболити. Ефектите могат да са свързани със синергизъм, адитивен и/или антагонизъм.
Растителните лекарства съдържат различни фармакологично активни вещества, които могат да имат токсичен ефект върху организма. Регистрирани са случаи с бъбречни, чернодробни или други увреждания. Рискът от неблагоприятни ефекти се засилва от факта, че често пациентите ги използват като различни комбинации и ги прилагат едновременно с други медикаменти. Не трябва да се забравя и рискът те да са контаминирани, тъй като в много страни те не подлежат на стриктен контрол. Широкото използване на растителните лекарства би могло да е свързано както с някои благоприятни въздействия върху здравето, така и с множество опасни последици.
Все още проучванията за самостоятелните неблагоприятни ефекти на отделни растителни лекарства или техните комбинации не са напълно проучени по отношение на начин на приготвянето им – спиртни, водни разтвори, чайове, запарки и др, начина на приложението им, както и безопасната продължителност на приема им. В отделни публикации се изследват взаимодействията им с фармацевтичните медикаменти, като проучванията основно са фокусират върху най-често продаваните и използвани растения.
Особено сериозен е проблемът при използване на растителни лекарства при бременни жени. В проучване върху 889 бременни е установено, че почти половината от тях са приемали поне по един предписан им фармацевтичен медикамент, освен витамините и минерали, като половината същевременно са взимали поне едно (от 1 до 12) растително лекарство. Установени са 34 възможни взаимодействия между растителните лекарства и медикаментите с възможен риск от кървене след раждането, както и нарушения в хемодинамиката на майката. Всички взаимодействия са отчетени като умерено рискови, с изключение на едно с възможно сериозно потенциално въздействие – джинджифил и нифедипин. Това налага лекарите да бъдат предпазливи при едновременно използване на медикаменти и растителни лекарства при бременни, при което могат да се появят неблагоприятни взаимодействия, криещи риск за бременността.
Направеният литературен обзор за ефекта на част от растителните лекарства, които много често се приемат безразборно от пациентите, дава основание да обобщим, че все още наличната информация предимно за страничните ефекти от тях е недостатъчна, лисват задълбочени изследвания за взаимодействията при едновременното прилагане на различните видове, както и че те допълнително могат да са замърсени. Необходимо е лекарят да се интересува от приеманите от пациента хранителни добавки като вид, начин на приготвяне и прием, продължителност на лечението с тях и вида на фармацевтичните медикаменти, които се приемат успоредно с алтернативната терапия.
