Брой 10/2024
Д-р А. Божков, Доц. д-р Е. Попов, д.м., Акад. проф. д-р Ч. Славов, д.м.н.
Клиника по Урология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Въведение
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е бенигнено уголемяване на простатната жлеза, под действието на андрогенни стимули упражняване от дихидротестостерона (DHT) – метаболит на тестостерона под действието на ензимът – 5-алфа редуктаза. Най-честите рискови фактори за развитие на ДПХ биват – напредналата възраст, наличието на функциониращи тестиси, фамилна обремененост и наднорменото тегло. Общо 50% от мъжете на 60г възраст и 90% от мъжете на 85г. имат микроскопски промени в простатната жлеза подобни на ДПХ, но 50% от мъжете с микроскопски промени на ДПХ развиват макроскопски – увеличаване на простатната жлеза и половината от тях развиват симптоми на долните пикочни пътища.
Пациентите се представят с иритативни (симптоми свързани със съхранението на урина) и обструктивни (симптоми свързани с изпразване на урината от пикочния мехур). Диагнозата се базира на анамнестичните данни и клиничния преглед и изключване на други заболявания от диференциалната диагноза. Оценката на тежестта на заболяването може да се направи чрез международен простатен симптоматичен индекс (IPSS), който съдържа 7 въпроса с оценка на тежестта от 0-5, базирана на сумата от 7-те въпроса, СДПП може да се класифицират в степени – лека, средна и тежка симптоматика на СДПП. Допълнителен въпросник IPSS-QoL от 0-6 за общото влияние на качеството на живот, могат допълнително да дадат информация за тежестта на СДПП. Дългосрочните усложнения от ДПХ биват – остра ретенция на урината (ОРУ), рекурентни инфекции на пикочните пътища, литиаза в пикочния мехур и обструктивна уропатия с бъбречна недостатъчност.
Лечение с приложение на МИТ
При пациентите с ДПХ които не са се повлияли от медикаментозната терапия или не могат да толерира страничните й ефекти, следващата логична стъпка е извършването на ТУР-П. ТУР-П обаче налага обща анестезия и е свързан с потенциални пери- и пост-оперативни усложнения. През последното десетилетие има сериозно търсене и развитие в областта на амбулаторни, минимално-инвазивни процедури за лечение на ДПХ, които не налагат болничен престой и обща анестезия, и нямат потенциалните усложнения на ТУР-П при изразена ко-морбидност. Всички нови оперативни методи целят ефективност еквивалентна на ТУР-П, с намаляване на страничните ефекти и нуждата от повторно лечение.
Оперативното лечение на ДПХ се препоръчва при пациенти с рецидивиращи уринарни инфекции следствие на ДПХ, бъбречна увреда следствие ДПХ, рецидивиращи мехурни конкременти или макроскопска хематурия следствие субвезикална обструкция, ретенция на урина неповлияваща се от медикаменти, и/или пациенти със СДПП с неуспех или непоносимост към лекарствената терапия. Преди преценката за провеждане на какъвто и да е вид лечение за ДПХ, клинициста следва да изследва остатъчна урина, да оцени размера на простатната жлеза чрез ултразвук, КАТ/ЯМР или цистоскопия, и да обсъди урофлоуметрия/уродинамика при определени пациенти.
Много от пациентите със средна и тежка симптоматика на СДПП са възрастни с висок оперативен риск, което довежда до появата на алтернативи като минимално инвазивни техники, провеждащи се под локална анестезия в амбулаторни условия. Тези процедури включват:
Простатен уретрален лифт (ПУЛ), Urolift®
Това е ендоскопска терапия за лечение на обструктивна уропатия на пикочния мехур, като се разширява простатната уретра. Извършва се ригидна цистоскопия, при което се поставят перманентни транспростатни импланти, които се позиционират в предната и латералната повърхност на простатната уретра. Простатните импланти имат възможността да компресират простатната тъкан до капсулата на простатната жлеза. По този начин се образува широк лумен в простатната уретра. През 2013 бе извършено проспективно, двойно сляпо проучване водено от Roehrborn et al., при което 206 мъже са рандомизирани в 2:1 (140 – Urolift®, 66 – контролна група). Включващите критерии са: мъже над 50г с American Urological Association Symptom Index (AUASI) >13, Qmax 12ml/s, обем на простатната жлеза 30-80g. Изключващите критерии – мъже с обструкция от средния лоб на простатната жлеза, ретенция, остатъчна урина > 250мл или активна инфекция. Със средна възраст от групата с Urolift® – 67г, а контролната кохорта – 65г. Резултатите са за кохортата от Urolift® 11.1 ± 7.67, а контролата – 5.9 ± 7.66 понижение в AUASI p = 0.003. Повишение в Qmax с 4.4ml/s на 3 месец при кохортата от Urolift®. (1)
С набраните до момента доказателства от множество проучвания American Urological Association (AUA), пациентите могат да използват Urolift®, като опция при СДПП, вследствие на ДПХ. Като се изключва жлеза с много голям обем (80g) и наличен проминиращ среден дял, като пациентите трябва да бъдат информирани, че редукцията на симптомите им няма да бъдат в по-голяма степен в сравнение с ТУРП.
Термално лечение с водна пара (Water vapor thermal therapy (WVTT), Rezum®)
Чрез трансуретрална аблация, Rezum™ използва инжектиране на стерилна водна пара в аденоматозната простатна жлеза. Топлинната енергия на водната пара разрушава клетъчните мембрани на клетките на простатната жлеза с последваща клетъчна смърт. Rezum™ като Urolift® могат да бъдат извършване с локална анестезия в амбулаторни условия. За разлика от Urolift®, Rezum™ има предимства при пациенти с изразен среден лоб на простатната жлеза. Рандомизирано, муртицентрово контролирано проучване, McVary et al. изследва 197 мъже над 50г. с IPSS над 13 и Qmax 15ml/s и простатен обем от 30-80g, сравнява Rezum™ с контролна група (пациенти преминали през цистоскопия и сигнали подобни при работата с Rezum™). При пациентите преминали през Rezum™ IPSS е редуциран с 11.2 ±7.6, а при контролната група 4.3 ± 6.9 при проследяване от 1 година (p < 0.0001). Qmax е повишен с 6.2 ml/s при групата преминали Rezum™, като степените на усложнения са описани като леки до средни и не се наблюдава еректилна дисфункция de novo. (2)
Акваблация (Aquablation)
Метод на лечение с използване на робот-асистирана, под високо налягане водна струя, под трансректален ехографски контрол – AquaBeam. Това е иновативен метод за трансуретрално хирургично лечение на ДПХ. Водната струя (джет), позволява резекция на простатната тъкан, без да се използва термална енергия. Недостатък на Акваблацията е, че се извършва под обща анестезия и болничен престои. В проспективено, нерандомизирано, едноцентрово проучване на 15 мъже на възраст 50-80 години с умерена до тежка СДПП, със среден обем простата 54 g (диапазон 27–85 g), Gilling et al. Показа средно подобрение на IPSS резултата от 23,1 на 6 месец (p < 0,001) с Qmax повишена от изходно 8,6 ml/s до 18,6 ml/s на 6-я месец (p <0.001). Средния размер на простатата е намален с 31% от изходното ниво на 6-я месец. Най-честите нежелани реакции са дизурия, хематурия, ретенция и спазми на пикочния мехур, без тежки усложнения в проследяването от 30 дневния период и не се съобщава за инконтиненция и еректилна дисфункция. (3)
Временно имплантируемо устройство с нитинол (iTIND)
Временно имплантируемо устройство с нитинол – iTIND е иновативно устройство от групата на простатните стентове, което има за цел да осигури проходимост на уретрата в частта и от простатната жлеза. Тази нова минимално инвазивна процедура може да се извърши в амбулаторни условия под лека седация. Устройството се поставя в простатната уретра чрез цистоскопия и се разширява при освобождаване, по този начин се разширява лумена на уретрата и шийката не мехура. Нитинолът е биосъвместим супер еластичен материал. Като устройството се отстранява след 5 дни в амбулаторни условия под локална анестезия (лидокаинов гел) чрез цистоскоп. Многоцентрово обсервационно проучване с 32 участници показват, че средните IPSS резултати са с подобрение в 3-седмично проследяване и до 9 при 12-месечно проследяване.
Четири пациентите са претърпели краткотрайни усложнения (инконтиненция на урина, задържане на урина, инфекция на пикочните пътища и абсцес на простатата) (4) (5) (6). Като се използват три подпори в горната част на устройството позволява въздействие само върху уретралната лигавица на нивото на шийката на пикочния мехур, с потенциално избягване на нараняване на лигавицата на пикочния мехур. Мултицентрово проучване, оценяващо iTIND върху 81 посочени участници, че средните IPSS резултати намаляват от 22,5 ± 5,6 на изходно ниво до 11,7 ± 8,0 на 1-месечно проследяване и до 8,8 ± 6,4 на 12-месечно проследяване. Докладвани са само леки усложнения: хематурия (12,3%), императивни позиви за микция (11,1%), болка (9,9%), дизурия (7,4%), инфекция на пикочните пътища (6,2%) и задържане на урина (9,9%). Само един участник се е наложило повторна интервенция под формата на ТУРП (7)
Артериална емболизация на простата (Prostatic arterial embolization – PAE)
Първоначално PAE бива използван в интервенционаланата радиология за спиране на кървене от простатната жлеза. Но в последствие бива предложена за лечение на ДПХ, като се наблюдава намаляване на СДПП след извършване на PAE. Чрез пунктиране на феморална или радиалната артерия, се навигира до простатната артерия и чрез прилагането на интравенозен контраст под флуроскопски контрол се извършва супер-селективна микрокатетъризация и емболизация, при което се индуцира тъканна некроза. Проспективно, контролирано, рандомизирано клинично проучване Gao et al. сравняват подобрение в IPPS, QoL, Qmax, PVR и PSA и обема на простатната жлеза на 1-, 3-, 6-, 12- и 24-месец при 57 мъже преминали PAE и 57 мъже, прминали през ТУРП. При което при прилагане на двете техники се наблюдава подобрение в 6-те функционални постоперативни резултати (p=0.001). Като при групата от мъже на които е приложен ТУРП се наблюдава значително подобрение в сравнение с PAE в IPSS, QoL, Qmax, PVR на 1-я и на 3-я месец и понижение на PSA и обема на простата в 24-я месец в сравнение с PAE групата (p<0.05). Пациентите преминали PAE съобщават за значително по-висока степен на усложнения, като най-чести – ОРУ (остра ретенция на урината) 25.9%, постемболизационен синдром 11.1% и неуспех в лечението 5.3%. (8)
Къде е мястото на новите процедури?
Понастоящем ТУРП остава най-често използваната процедура, но минимално инвазивните лечения са във възход, особено в САЩ и Австралия (9, 10). Застрахователи, трети страни, оторизацията от страна на трети лица и включването в ръководстватаза добра клинична практика са важни фактори за прилагането им. Например, докато PUL се препоръчва като алтернатива на ТУРП от Американската урологична асоциация (AUA), National Institute for Health and Care Excelence (NICE) в Обединеното кралство и Европейската асоциация на Урологията (EAU), TIND и TUMT или не се споменават, или не се препоръчват поради високата честота на нужда от допълнително лечение (11, 12). Освен това NICE и AUA имат противоречиви препоръки по отношение на използването на PAE, а AUA и EAU – за използването на WVTT (13) . Освен това,съображенията относно икономическата ефективност са от първостепенно значение, но преценката може да се окаже предизвикателство. Например, един от анализите от разход/ ефективност установи, че PUL и WVTT може да не са рентабилни в сравнение с TURP или PVP (14). Други икономически оценки установиха, че WVTT е икономически ефективен в сравнение с PUL в четиригодишен хоризонт; въпреки това ефективната данни за ефективността на WVTT са екстраполирани от проучване, което не е заслепено и позволяващо кръстосано преминаване на друга терапия след три месеца (15). Резултатите от тези анализи трябва да се тълкуват с повишено внимание поради и безопасността и настъпващите промени в разходната база за тези процедури.
Техническите нововъведения също могат да модулират ползите и негативите на всяка процедура. Въпреки това не са се появили нови модели за TUMT и WVTT (Rezum®), а ново поколение ПУЛ (предлаган на пазара като Urolift®) е пуснат на пазара през март 2022 г.
И накрая, все по-голяма област на развитие включва по-нови временни имплантируеми устройства подобни на iTIND, включително ClearRing®, ZenFlow Spring® и Butterfly®(16).
Заключение и бъдещи перспективи:
ДПХ е все по-често срещано заболяване в нашата застаряваща популация, а последващите СДПП могат да бъдат инвалидизиращи за възрастните мъже. Въпреки че TURP остава златен стандарт за лечение, медикаментозната терапия дава обещаващи резултати за лечение на СДППи избягване на операцията. Въпреки това следва да се вземат в съображение страничните ефекти, които тези медикаменти могат да имат при възрастните мъже, особено за дълъг период от време и най-вече постепенната загуба на ефективност. Новите мини-инвазивни амбулаторни техники са обещаващи за по-възрастните мъже, които не са постигат оптимален ефект с медикаментозна терапия и не е подходящ за хирургична намеса или иска да я избегне.
Тези амбулаторни процедури не са подходящи за всеки пациент. Както при всяко заболяване е важно да се проведе обсъждане с пациента относно рисковете, ползите, страничните ефекти и алтернативите, преди да вземе решение за план за лечение на пациент с ДПХ.
Библиография
(1) Roehrborn CG, Gange SN, Shore ND, Giddens JL, Bolton DM, Cowan BE, Brown BT, McVary KT, Te AE, Gholami SS, Rashid P, Moseley WG, Chin PT, Dowling WT, Freedman SJ, Incze PF, Coffield KS, Borges FD, Rukstalis DB. The prostatic urethral lift for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with prostate enlargement due to benign prostatic hyperplasia: the L.I.F.T. Study. J Urol. 2013 Dec;190(6):2161-7. doi: 10.1016/j.juro.2013.05.116. Epub 2013 Jun 11. PMID: 23764081.
(2) McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, Goldberg KA, Patel K, Shore ND, Levin RM, Rousseau M, Beahrs JR, Kaminetsky J, Cowan BE, Cantrill CH, Mynderse LA, Ulchaker JC, Larson TR, Dixon CM, Roehrborn CG. Minimally Invasive Prostate Convective Water Vapor Energy Ablation: A Multicenter, Randomized, Controlled Study for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2016 May;195(5):1529-1538. doi: 10.1016/j.juro.2015.10.181. Epub 2015 Nov 22. PMID: 26614889
(3) Gilling P, Reuther R, Kahokehr A, et al. Aquablation – image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience. BJU Int 2016; 117: 923–929.
(4) Porpiglia 2015 Porpiglia F, Fiori C, Bertolo R, Garrou D, Cattaneo G, Amparore D. Temporary implantable nitinol device (TIND): a novel, minimally invasive treatment for relief of lower urinary tract symptoms (LUTS) related to benign prostatic hyperplasia (BPH): feasibility, safety and functional results at 1 year of follow-up. BJU International 2015; 116(2):278-87.
(5) Porpiglia 2018 Porpiglia F, Fiori C, Bertolo R, Giordano A, Checcucci E, Garrou D, et al. 3-Year follow-up of temporary implantable nitinol device implantation for the treatment of benign prostatic obstruction. BJU International 2018; 122(1):106-12.
(6) Porpiglia 2019 Porpiglia F, Fiori C, Amparore D, Kadner G, Manit A, Valerio M, et al. Second-generation of temporary implantable nitinol device for the relief of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: results of a prospective, multicentre study at 1 year of follow-up. BJU International 2019; 123(6):1061-9.
(7) Bertolo R, Fiori C, Amparore D, Porpiglia F. Follow-up of temporary implantable nitinol device (TIND) implantation for the treatment of BPH: a systematic review. Current Urology Reports 2018; 19(6).
(8) Gao YA, Huang Y, Zhang R, Yang YD, Zhang Q, Hou M, Wang Y. Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial embolization versus transurethral resection of the prostate–a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology. 2014 Mar;270(3):920-8. doi: 10.1148/radiol.13122803. Epub 2013 Nov 13. PMID: 24475799.
(9) Dalimov* Z, Hamann H, Alavi-Dunn N, Ernst M, Chevli K. PD29-09 trends in minimally invasive surgical therapies for benign prostatic hyperplasia: treatment substitution or treatment expansion effect by prostatic urethral lift? J Urol 2020.https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000893.09. Published online.
(10) Morton A, Williams M, Perera M, Teloken PE, Donato P, Ranasinghe S, et al. Management of benign prostatic hyperplasia in the 21st century: temporaltrends in Australian population-based data. BJU Int 2020;126(Suppl 1):18e26
(11) Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, Bixler BR, Dahm P, Das AK, et al. Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia:AUA GUIDELINE PART II-surgical evaluation and treatment. J Urol 2021;206(4):818e26.
(12) Overview | Lower urinary tract symptoms in men: management | Guidance |NICE. Accessed November 29, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg97.
(13) Franco JVA, Jung JH, Liquitay CME, Dahm P. What is the role of minimally invasivesurgical treatments for benign prostatic enlargement? BMJ 2022;377e069002.
(14) Ulchaker JC, Martinson M. Cost-effectiveness analysis of six therapies for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Clinicoecon Outcomes Res 2017;10:29e43.
(15) Chughtai B, Rojanasarot S, Neeser K, Gultyaev D, Amorosi SL, Shore ND. Costeffectiveness and budget impact of emerging minimally invasive surgical treatments for benign prostatic hyperplasia. J Health Econ Outcomes Res2021;8(1):42e50
(16) Srinivasan A, Wang R. An update on minimally invasive surgery for benign prostatic hyperplasia: techniques, risks, and efficacy. World J Mens Health 2020;38(4):402e11.
Адрес за кореспонденция:
Д-р A. Божков
Клиника по Урология,
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
ул. „Бяло море” , 8
1527, София
