Брой 12/2019
Д-р М. Ел Тиби, д.м.
ЕТ “АИППМП – Д-р Нели Пешева”
Наличие на гной във вътрешното пространството на легенчето и чашките на бъбрека се определя като пионефроза. Появява се като късен етап от развитието на гноен вторичен пиелонефрит или инфектиране на хидронефроза. Обикновено гнойта се намира над мястото на запушването или обструкцията при вторичен пиелонефрит. Когато запушването се намира в уретера под пиелоуретералния сегмент, уретерът също се напълва с гной над обструкцията и е налице пионефроза и пиоуретер.
Пионефрозата е заболяване, базирано на два фактора – обструкция и инфекция на уринарния тракт. Гнойният процес на уринарния тракт причинява унищожаване (деструкция) на бъбречния паренхим. Процесът обикновено е едностранен, като засяга жените по-често, отколкото мъжете (при жените 73%, при мъжете 27% [8]).
Наличието на пионефрозата като констатация или признак поставя лекаря пред три основни проблема:
1. Минала грешна или късна основна диагноза;
2. Минала грешна, неизпълнена, недостатъчна или недовършена терапия;
3. Влошаване на прогнозата, което се асоциира с масивна бъбречна деструкция и възможен септичен шок.
Пълната или частичната обструкция на бъбрека с всички признаци на инфекция на пикочните пътища (UTI) е спешен урологичен случай [5].
Етиология
Пионефрозата може да има литиазна етиология, която е най-честата пряка причина за обструкция – при >50% от случаите [2]. Конкрементът може да се намира в пиелоуретералния сегмент или под него в уретера. Пионефрозата може да бъде следствие на вродени аномалии и може да се появи след хирургични манипулации, операции и заболявания в параперитониалното пространство и таза, както и след травми.
Пионефрозата по местоположението на причинителите бива вследствие на вътрешна причина, като конкремент в пиелоуретерален сегмент, пионетрален сегментен синдром – стеснение на пиелонетралния сегмент, тумори на пиелона, съсирек или тромб и папиларна некроза – некротична тъкан.
Редица са външните причини, които може да предизвикват пионефроза, като инфилтративен тумор на пикочния мехур, причиняващ обструкция или компресия на уретералния орифициум, простатен карцином, киста в долния полюс на бъбрека, съдова малформация или аберентен съд на долния полюс на бъбрека, ретроперитониална лимфаденопатия, ретроперитониална фиброза и след радиотерапия, особено на таза.
Обструкцията може да бъде частична или тотална.
Без лечение заболяването прогресира до сериозни усложнения, на които кулминация е токсикосептичен шок или смърт. Локално се стига до пълна деструкция на бъбречния паренхим на засегнатия бъбрек. Бъбрекът се превръща в мултилуколарна торбичка, съдържаща гной или гнойна урина.
Гнойта и налягането причиняват увреждане и натиск върху паренхима, които завършват с пълната му атрофия. Бъбрекът се превръща в така наречената “торба пълна с гной”. Трябва да се знае, че в различни етапи на заболяването степента на разрушения бъбречен паренхим е различна, което налага да се изследва бъбрека за здравия паренхим преди евентуално решение за нефректомия.
Бъбрекът се подува и се увеличава до значителни и гигантски размери, подутините са с мека консистенция и флуктуира, разширените бъбречно легенче и чашки са пълни с гной.
Най-честият открит микроорганизъм е Eschericia coli, откриват се още Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и др. [3, 6]
Острата инфекция и възпаление на уринарния тракт е нерядък клиничен проблем, особено по време на бременност, поради уринарната стаза. Разширяването на пиелокалексната система е добре известно явление по време на бременността. Над 70% от жените развиват дилатация на пикочните пътища през 2-то и 3-то тримесечие. Дилатацията е много по-честа вдясно, поради декстроротацията на матката или по-страничното положение на левия уретер в сравнение с десния [4].
Клинична картина
Клиничните симптоми са в пряка зависимост от етиологичния причинител, локацията, степента и времето на обструкцията.
Преобладаващите общи симптоми са влошено общо състояние и повишена телесна температура – 39-40 0C с втрисане, които силно се обострят при септицемия или септичен шок [1].
Локално болните се оплакват от различна по степен болка в лумбалната област от страната на заболяването, която понякога е пулсираща, с чувство на подуване, тежест и напрегнатост. Немалък процент от пациентите се оплакват и от болки в гърба.
При физикален преглед се открива мускулна резистентност лумбално отстрана на заболяването, която понякога обхваща предната коремна мускулатура, сукусно реналис е силно положително. При палпация, когато е възможна, се открива нефромегалия в различна степен, напрегнат, болезнен и с умерена плътност бъбрек.
При около 75% от пациентите може да се открият иритативни симптоми по време на микция [8]. Възможно е урината да е мътна или примесена с гной, пропускана през обструкцията, особено когато е непълна.
Диагноза
При пионефрозата времето до поставяне на диагнозата е изключително важно, поради това че е необходимо прилагане на антибиотично и хирургично лечение колкото може по-бързо, а понякога това е животоспасяващо за предотвратяване на септичен шок.
Диагнозата се поставя по анамнестични данни, клинични симптоми, данните от физикалния преглед, данните от образната диагностика, данни от хемокултура и урокултура и евентуално от посявката на аспирирана или изтичаща течност от бъбречните кухини през перкутанна нефростома (ПНС – Поставяне на катетър през кожата и бъбречна чашка в събирателната системата на бъбрека с насочване чрез изобразяваща техника).
Анамнезата може да посочи към състояния и заболявания в предишни периоди – урологични и неврологични, отделяне на мътна урина и предишна уроинфекция.
Урината е чиста и стерилна предоперативно при около 30% от пациентите [8], но откриване на бактеирии в урокултурата не означава напълно, че това са причинителите на пионефрозата.
Образна диагностика
Използват се ехографията, обзорната графия, урографията, КАТ и ЯМР. В допълнение се извършва и сцинтиграфия, която показва степента на здравия бъбречен паренхим [6].
Обзорната графия открива увеличени размери и плътност на бъбрека, заличена сянка на m. psoas, наличие или липса на рентген-позитивни конкременти.
Екскреторната урография показва състоянието на бъбречната функция и на контралатералния бъбрек. Понякога ни дава данни за мястото и естеството на обструкцията (при наличие на екскреция на урина или непълно запушване).
Чрез ретроградната урография може да се достигне до мястото на обструкцията, при манипулацията понякога изтича гной, което изяснява състоянието и поставя диагнозата.
Ехографията е метод на избор, който дава сведение за размера, разположението, наличието на паренхим и неговото състояние и степента на дилатация на бъбречната кухинна система [4]. Съдържанието на кухините е нехомогенно, с множество ярки еха (дребни), бъбречната капсула е задебелена, околните тъкани са хипоехогенни, поради едема. С ехографията може да се откриват рентген-позитивните и рентген-негативните конкременти, което я прави важна в комбинация с обзорната графия.
При затруднения или нужда от допълнителна информация се извършват КАТ или ЯМР, с използване на контрастно средство.
Ехографията има по-ниска сензитивност при бъбречните лезии, докато по-висока сензитивност имат КАТ и сцинтиграфията, които са по-подходящи за прецизна диагноза. ЯМР урографията (МРУ – Магнитно резонансна урография – MRU) дава възможност за неинвазивна оценка на много аномалии на пикочните пътища, осигурява комбинирани данни относно структурата и функционалността на бъбрека, уретерите и др., а това я прави най-мощния диагностичен инструмент в момента и е с висока сензитивност. ЯМР може да се прилага и при усложнена анатомия и неубедителни данни от ехографията и други изследвания [3].
ПКК показва левкоцитоза с улевяване и повишено СРП (CRP). Възможно е откриването на причинител чрез хемокултурата, особено при бактериемия. Съвпадения между хемокултурата и посявка от кухинната система на бъбрека (през ПНС) се установява при 24%, а при 46% хемокултурата е с отрицателен резултат, а резултатът от ПНС е положителен [7].
В урината може да се открият левкоцити и бактерии, а при непълна обструкция се открива мътна или гнойна урина – пиурия.
Не е задължително резултатът при култура на мехурна урина да съвпада с културата от ПНС, съвпадение се открива при 27%, при 51% резултатът от урината е отрицателен, а от ПНС е положителен [7].
Компютърната томография (КАТ) с контраст и урографията са противопоказани при бременност.
Няма клиничен, нито лабораторен индикатор за различаване на пионефрозата от хидронефрозата. Единствено аспирацията чрез фина игла на съдържимото на пиелокаликсната кухина дава пряка моментна диагноза. Така ПНС играе ролята и на най-сигурния диагностичен метод при пионефрозата [4].
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се прави с инфектирана хидронефроза. При последната паренхимът е запазен, без деструктивни лезии и липсват данни за перинефрит. В плана влизат още бъбречен тумор, бъбречен абсцес, периренален абсцес, паранефротичен абсцес, бациларна туберкулозна пионефроза и гнойна поликистоза.
Лечение
Лечението е спешно и комплексно, включващо общи реанимационни мероприятия и интензивно лечение при нужда, антибактериална терапия и спешно дрениране и евакуиране на гнойта. Лечението включва също аналгетици, спазмолитици и др. При двустранен процес се развива остра бъбречна недостатъчност, с картина на бъбречна дистално-тубулна метаболитна ацидоза и хиперкалиемия, която може да налага спешна диализа. Когато процесът се е развива много дълго, може да се установи и анемия, която изисква съответни терапевтични мерки.
Спешната декомпресия често е необходима за предотвратяване на по-нататъшни усложнения при вторична и заразена хидронефроза, индуцирана от камък или друго препятствие, едностранна или двустранна бъбречна обструкция [5].
Лумботомията с поставяне на нефростома или с отстраняване на бъбрека – нефректомия, придружени със съответен оперативен риск и процент смъртност, беше в миналото единственият метод за лечение. Спасяването на пациента и неговия бъбрек е по-добре от спасяването само на пациента, затова в сегашно време се дава предимство на по-малките намеси пред големите и радикалните операции, когато чрез първите има и най-малката възможност са спасяване на орган. Това ги поставя в първата редица, за която трябва да се мисли при вземане на решение. Още повече, след напредване на медицината и в частност на урологията, сега се прилагат други методи, целящи по възможност бързото и едновременно въздействие за спасяване живота на пациента, за намаляване на отрицателния ефект от гнойния процес върху бъбрека и целия организъм и за улесняване и помагане на следващите манипулации и операции до окончателното излекуване, което вече често завършва със спасен бъбрек.
Понастоящем има два варианта за спешна и бърза декомпресия на запушения бъбрек и бързо осъществяване на бъбречен дренаж. Вариантите са перкутанно поставяне на нефростомична тръба или поставяне на постоянен уретерален стент. Има малко доказателства в подкрепа на превъзходството на перкутанната нефростомия над ретроградното протезиране за първично лечение [5].
Метод на избор в момента е перкутанната нефростома, която се извършва обикновено под локална анестезия.
Вторият метод е дрениране чрез поставяне на уретерален катетър-протеза или дабъл джей стент (JJ – double J stent).
ПНС е първа мисъл за хирургичното лечение при пионефрозата, поради следното [6, 7, 8]:
• намалява степента на експанзията (разширяване и уголемяване на размера) на бъбрека с дренаж на гнойта от реналните кухини и намаляване на вътрешното налягане на бъбрека. Дренирането започва моментално след поставянето на ПНС;
• намалява степента на вторичния перинефрит – впоследствие дефинитивно хирургично лечение (нефректомия) може да бъде извършено с по-нисък оперативен септичен риск, по-лесна работа с реналния педикул и вероятно по-малки следоперативни усложнения, с което се подпомага дефинитивното лечение;
• ПНС е с намалена инвазивност и минимални болки и оплаквания;
• може да се извърши под локална анестезия и цената й е евтина;
• извършва се под контрол на флуороскопия или ехография – по предпочитанията и опита на интервенционалния рентгенолог или радиолог;
• под ехографски контрол може да се извърши и на място, например върху пациенти, лежащи в интензивно отделение;
• може да се използва самозадържащ се катетър за дренаж;
• посявката на източената гной дава точна и важна бактериологична информация, която дава възможност за избор на антибиотика и смяна на емпирично назначената терапия;
• осигурява бърз контрол на инфекцията и може да се прилага на двата бъбрека при двустранна пионефроза [1];
• намаляване на смъртността от грам-отрицателна септецимия, сравнено с антибиотичната или хирургичната декомпресия;
• намаляване на бактериалната атака с евакуиране на гнойта и некротичните материали;
• декомпресията подобрява перфузията и функционалността на бъбрека и оттук улеснява нахлуването на антибиотиците в бъбречния паренхим;
• достатъчният контрол – антисепсис, и връщането на бъбречната функция може да бъде съществено, защото така може да се избегне нефректомията;
• осигурява възможност за антиградна пиелография, показваща анатомичното състояние и очертаваща обструкцията;
• при наличие на перкутанна ендоскопична техника ПНС служи като ход за последваща дефинитивна процедура;
• възможно е директното прилагане на иригация с физиологичен разтвор и антибиотици и антигъбични средства през ПНС – ин ситу (in situ);
• между 48-я и 72-я час трябва да се извърши антиградна нефрография или нефрограма за уточняване точното естество на запушването и конфигурацията на кухинната система и пикочните пътища;
• ПНС се явява като важна мярка за временното управление на пионефрозата;
• процедурата често позволява спасяването на бъбрека и улеснява следващата дефинитивна процедура, като може ПНС да се остави за по-дълъг срок от време;
• ПНС може да стане и последна процедура за лечение, при спонтанно елиминиране на конкремента;
• след ПНС се подчертава намаляването на броя на нефректомиите;
• усложненията на ПНС са редки и минимални;
• ПНС намалява смъртността;
• ПНС и съвременната широко разпространена ендоскопска урологична техника осигуряват на много пациенти да избегнат голямата хирургия;
• използва се при стенози и стриктури, които се получават като компликации след уретероентерални анастомози, уретерокутанеостомии, след бъбречни трансплантации и др.
Посявката на източеното през ПНС се взема веднага след успешното й поставяне и ни дава следните предимства [7]:
1. Абсолютно точно определяне на инфекциозния причинител, което може да го няма при кръвната или уринната посявка, особено при пълна обструкция – между посявка от ПНС и посявка на урината има несъответствие при 37% до 72% от случаите.
2. Антибиотиците инхибират развитието на бактериите в урината и кръвта, но наличието им остава сигнификантно в запушения бъбрек, където е поставена ПНС.
3. Посявката от ПНС дава възможност за избор на подходящите антибиотици, вместо евентуалното емпирично назначено антибиотично лечение.
След ПНС може да се извършват различни други процедури и операции като екстракорпорална литотрипсия, поставяне на уретерален стент, поставяне на друга широка перкутанна нефростома, ендопиелотомия, уретероскопична литотрипсия, реноскопична литотрипсия, комбинирани процедури, отворени операции и нефректомия.
Тежките усложнения при и след ПНС са необичайни, но се явяват такива като запушване, прегъване или разместване на нефростомния катетър, малко кървене, екстравазат покрай катетъра, инфекция на раната, перинефрален хематом, бактериална колонизация и дискомфорт от хълбочна болка [4, 7]. При засягане на съседни органи или по-сериозно кървене е необходима съответна намеса.
Поставянето на уретерален стент или дабъл джей има своите недостатъци като това, че изисква обща анестезия в операционна, катетърът има тесен лумен и по-малка ефективност за дренажа с по-голяма възможност за запушване, има риск от перфорация на уретера по време на операцията и налягането на иригационната (промивната) течност може да предизвика бактериемия и септицемия по време на манипулацията.
Въпреки че силните интравенозни антибиотици са ефикасни при някои случаи, необходима е незабавна декомпресия на събраната гной в затворената бъбречна кухина. Това понякога е наложително, поради неуспех на медикаментозното лечение и предотвратява възможна септецемия и септичен шок.
След спешна декомпресия на запушената и инфектирана система задължително се вземат проби от урината и кръвта за изследване – култура-антибиограма, а антибиотиците трябва да бъдат започнати веднага след това или да продължат, ако са инициирани преди изследването и да се коригират по получените резултати за чувствителността на микроорганизмите.
Повторната култура-антибиограма в повечето случаи само може да помогне положително върху резултатите от лечението [5].
Нефректомията сега е индицирана само ако бъбрекът е сметнат за нефункциониращ след адекватна декомпресия чрез ПНС и разделени креатинин клирънсови изследвания.
Пионефрозата по време на бременност изисква незабавно лечение и затова ранната диагноза е ключова. Спешната намеса при бременните включва дренаж чрез поставяне на ПНС като първоначална терапевтична модалност, която може да стои до раждането. Тя се провежда при бременните под локална анестезия и под ехографски контрол от интервенционист уролог или радиолог. ПНС има успешност при 90% от пациентите. Състоянието при бременност налага мултидисциплинарното участие на лекари гинеколози, уролози и радиолози. Нефректомията има неприятни последици при бременност, водещи до аборт или преждевременно раждане [4].
Още в първите часове след поставяне на ПНС се забелязва спадане на температурата, това се последва и от други симптоми в следващите дни.
В повечето случаи ПНС осигурява надежден дренаж и след допълнителни изследвания се определя причината на обструкцията и се програмира плана за необходимата терапия при подобрено общо състояние и намален риск от септичен шок.
При ретроградна катетеризация на уретера понякога се преодолява препятствието и гнойта се дренира през протезата или уретералния катетър. Така се поставя диагнозата, определя се нивото на обструкцията и се дренира бъбрека до решаването на проблема на обструкцията.
Дренаж с ПНС или ретроградно с уретерален стенд дабъл джей е основно (mainstay treatment) лечение, но нефректомия, в зависимост от случая, се изпълнява все още.
ПНС понякога се явява като спасител, особено при ситуации, когато пациентът пристига в много увредено състояние и нефректомията е невъзможна цел. Тогава ПНС осигурява ефикасен дренаж на гнойта под ехографски контрол и нефректомията може да се извърши при необходимост от две до три седмици след ПНС и при подобрени условия [8]. Някои автори защитават нефректомията като първа линия и дефинитивна терапия за избягване на летално септично усложнение [4].
При определени случаи и позволяващо общо състояние на пациента, някои колеги предпочитат да поставят уретерална протеза и да извършат литотрипсия на един акт, така разрешават проблема на причината и следствието на един акт. Когато това е неуспешно поставят ПНС.
При пионефроза нефректомията е дефинитивният хирургичен метод на избор на нефункциониращ бъбрек и изконсумиран (унищожен) бъбречен паренхим, при здрав контралатерален бъбрек. При наличие на единствен бъбрек, който е увреден и без фунциониращ паренхим, решението също е нефректомия и пациентът минава на диализа. При подковообразен бъбрек операцията преминава под наименованието хеминефректомия [8].
При определени случаи, в хода на лечението се налага супрапубичен (цистостомия) или уретрален дренаж на урината.
Всичко казано дотук дава на Европейската асоциация по урология при сепсис, причинен от запушване и инфектиране на урината, строго да препоръчва следното [5]:
• Спешна декомпресия на бъбречната кухинна система в случай на сепсис с запушващи на уринарния тракт камъни, използвайки перкутанен дренаж или протезиране на уретера.
• Забавяне на окончателното лечение на основната причина на обструкцията, докато сепсисът не бъде разрешен.
• Да се изследва урината чрез култура-антибиограма след декомпресията.
• Да се започне незабавно лечение с антибиотици (+ интензивна грижа, ако е необходимо).
• Повторен контрол на антибиотичната терапия според резултатите от антибиограмата.
Усложнения
Най-опасното усложнение е уросепсисът, смъртността от него варира между 20 до 42% [8]. Прогресивната екстензия на възпалението, повишаването на бъбречните размери и развитието на адхезия между засегнатия бъбрек и околните органи, увеличават хирургичния риск. При пионефроза на десния бъбрек рискът е поради отношението към дуоденума и долната куха вена, а при левия бъбрек – към колона и далака.
Интра- и постоперативните усложнения след нефректомия, подредени по честота са [8]:
1. Лезия на колона (повече вляво);
2. Постоперативни колики;
3. Интраоперативна лезия на дуоденума (вдясно);
4. Лезия на долната куха вена (вдясно);
5. Делацирация на долния полюс на далака (вляво);
6. Дълбок тромбофлебит;
7. Супорация на раната;
8. Инцидентно отваряне на плеврата или перитониалното пространство.
При проява на сепсис след ремисия, обикновено след 2 седмици от поставяне на ПНС, се налага обсъждане за извършване на нефректомия.
Нелекуването на пионефрозата води до летален изход, поради септичния шок, особено при имунокомпрометираните, диабетиците, раковите пациенти и други.
Литература
1
Урология, под ред. на Проф. Н. Атанасов и чл. кор. Ив. Викторов, Медицина и физкултура. София. 1979. 158-160.
2
Albert C. Li and Sidney P. Regalado. Emergent Percutaneous Nephrostomy for the Diagnosis and Management of Pyonephrosis. Semin Intervent Radiol 2012;29:218–225.
3
Bitsori Maria, Maria Raissaki, Sofia Maraki, Emmanouil Galanakis. Acute focal bacterial nephritis, pyonephrosis and renal abscess in children. Pediatr Nephrol (2015) 30:1987–1993. DOI 10.1007/s00467-015-3141-3.
4
Dohbit JS, Mbouche L, Ngo Um ME, Tompeen I, Tochie JN, Ayissi G, Dongmo G, Mayopa CF, Foumane P, Angwafo FF IIIrd.A Fortuitous Diagnosis of Pyonephrosis Complicating Pyeloureteral Junction Syndrome During Pregnancy:A Case Report. Clin Res Obstetr Gynecol 2018;1(1):1-4.
5
EAU Guidelines on Urological Infections. Urological infections – limited update march 2018. European Association of Urology 2018. P 15-16.
6
Hasigov, A., Engbang, J.P.N. and Fidarov, F. (2016) Giant Pyonephrosis Due to Urolithiasis and Diabetes: A Case Report. Open Journal of Urology, 6, 122-125. https://dx.doi.org/10.4236/oju.2016.67021.
7
Ng C.K., S.K.H. Yip, L.S.J. Sim, B.H. Tan, M.Y.C. Wong, B.S. Tan and A. Htoo. Outcome of Percutaneous Nephrostomy for the Management of Pyonephrosis. Asian Journal of Surgery. 2002;25(3):215-219.
8
Scarneciu Ioan. Alexandru Constantina. Dan Grigorescu. Laurian Maxim. PYONEPHROSIS: DIAGNOSIS AND TREATMENT: REPORT OF 65 CASES. J.M.B. nr.2- 2015. 122-125.
