Брой 12/2019
Д-р Т. Цанова, детски нефролог
УМБ „Софиямед“ – София
Нефрокалцинозата е състояние, последица от различни заболявания – вродени и придобити, интоксикации, приложение на медикаменти, тежки хронични инфекции. Протича често безсимптомно (открива се случайно при конвенционално ехографско изследване, обзорна рентгенография или КАТ). Може да протече със симптоми на причиняващото заболяване, както и да се прояви с придружаващо усложнение (например симптоми на уринарна инфекция), или в тежките случаи с белези на увредена бъбречна функция.
Терминът „нефрокалциноза“ е въведен от Fuller Albright, за да опише отлагане на калций в бъбречния паренхим при пациенти с хиперпаратиреоидизъм.
Под нефрокалциноза обичайно се разбира отлагане на калциев фосфат и калциев оксалат в бъбречния паренхим. Патолозите прецизират състоянието „нефрокалциноза“ до отлагане само на калциев фосфат, а отлагането на калциев оксалат го отнасят към „оксалоза“.
Нефрокалцинозата е генерализирано отлагане на калциеви соли в бъбречния паренхим. Локализираното отлагане на калций, най-често в участъци на увреден бъбречен паренхим, не се причислява към нефрокалцинозата.
Според тежестта на натрупване на калциеви соли нефрокалцинозата се разделя на:
– молекулярна – увеличение на интрацелуларния калций, без формиране на кристали
– микроскопска нефрокалциноза с калциево-фосфатни и оксалатни кристали, видими на светлинна микроскопия
– макроскопска нефрокалциноза – когато калцификациите се виждат с рентген и ехографски
Видимата ехографски нефрокалциноза се описва чрез трите форми: медуларна, кортикална и дифузна форма.
1. Медуларната нефрокалциноза представлява 98% от случаите на нефрокалциноза. Най-голямата честота на медуларната нефрокалциноза се обяснява с концентрационните възможности на бримката на Хенле и биохимичната среда на медулата, допринасящи за отлагания около и в пирамидите. Този вид нефрокалциноза обикновено се свързва с метаболитни нарушения (хиперкалцемична хиперкалциурия при хиперпаратиреоидизъм, вит. Д, вит. А предозиране) и моногенни заболявания (фамилна хипомагнеземия с хиперкалциурия, дистална ренална тубулна ацидоза, Dent disease и др.).
Медуларна нефроклациноза
2.Кортикалната нефрокалциноза е рядка, обикновено резултат на тежко деструктивно увреждане на кортекса на бъбрека, намира се при хроничен гломерулонефрит, остра кортикална некроза, бенигнена нодуларна кортикална нефрокалциноза, при тежка хиперкалцемия, интоксикация с етиленгликол и т.н
Кортикална нефрокалциноза
3. Дифузната нефрокалциноза е най-тежката и с най-ниска честота форма. Такава се наблюдава при първична оксалоза.
Дифузна нефрокалциноза
Отново на базата на ехографията при медуларната нефрокалциноза се разграничават 3 степени: 1-ва степен (най-леката) – само с кантиране на пирамидите, 2-ра степен – леко дифузно отлагане на калциеви соли в областта на цялата пирамида, 3-та степен – интензивно и хомогенно отлагане в цялата пирамида.
Стадии на медуларна нефрокалциноза
При кортикалната нефрокалциноза могат да се разграничат 3 различни образа: най-често тънка периферна ивица на калцификация, преминаваща в септите на кортекса; 2-я тип – 2 линии на калцификация, образ на „ трамвайна линия“; най-рядкo се среща образ на малки точковидни калцификати произволно разпръснати в кортекса.
Нефрокалцинозата и нефролитиазата обикновено възникват от еднакви предразполагащи фактори, но са различни патологични състояния. Могат да съществуват едновременно при един пациент или поотделно.
Нефрокалциноза обикновено се развива при високи серумни нива на калций, фосфати, оксалати и/или повишено излъчване в урината на същите.
1. Повишени серумни нива на горните се намират при:
– приложение на медикаменти (калций-съдържащи препарати, стероиди) и суплементиращи вещества (вит. Д, вит. А, фосфати)
– в хода на някои инфекции (саркоидоза, хр. грануломатозна болест)
– други заболявания и състояния с висок серумен калций (хиперпаратиреоидизъм, хипертиреодидизъм, Williams s-me, имобилизация и др)
– състояния на хиперфосфатемия (тумор лизис синдром, рабдомиолиза и др)
– заболявания с високо ниво на оксалати в кръвта (първична оксалоза)
2. Заболявания с повишено излъчване на калций, фосфат и оксалати в урината и/или нисък цитрат като инхибитор на агрегацията на калциевите кристали без хиперкалцемия:
– вродени тубулопатии: dRTA, Dent disease, фамилна хипомагнеземия с хиперкалциурия и др.
– АД и Х свързания хипофосфатемичен рахит (нефрокалцинозата се свързва с високо ниво на фосфатонини (FGF 23, FRP4) и субституция с фосфати и вит Д. При хередитарния хипофосфатемичен рахит с хиперкалциурия (HHRH) е налице намалена резорбция на фосфати от тубулите с хипофосфатемия и рахит, но с увеличени серумни нива на 1,25-вит D, водещо до хиперкалциурия.
– хипероксалурия (първична 1 и 2 тип, вторична хипероксалурия).
– хипоцитратурия (при dRTA, метаболитна ацидоза, хипокалемия, чревна малабсорбция, диетични причини)
– състояния на хронична хипокалемия – Bartter s-me, първичен хипералдостеронизъм (нефрокалцинозата се свързва с ниски нива на цитрат в урината и тубулно епително увреждане).
– други вродени заболявания с повишено натрупване на калций – медуларен гъбест бъбрек.
Докато при възрастните пациенти с нефрокалциноза най-честите причини са ендокринни, малигнени и хронични грануломатозни заболявания, то в детската възраст водещи за нефрокалцинозата са вродените тубулопатии в над 50% от случаите (dRTA, Barter s-me, Dent disease, фамилната хипомагенземия с хиперкалциурия и др), следват случаите на хипероксалурия, вит Д и А интоксикация, рискова група са и преждевременно родените.
Поради доминиране на вродените тубулопатии като етиологичен фактор, нефрокалцинозата в детска възраст се появява рано, повечето описани случаи са между 6 м и 5 година.
Специална група е нефрокалцинозата при недоносени новородени. Такава се описва в 16-64% от родените преди 32 г.с и с тегло под 1500 гр. Като предразполагащи фактори се сочат тубулната незрялост, приложение на фурантрил, дексаметазон, токсични нива на аминогликозиди/ванкомицин, продължителна апаратна вентилация, дълго парентерално хранене, недостатъчен прием на течности, мъжки пол, наличие на фамилност с нефролитиаза. В 20-60% от описаните случаи при проследяване във времето нефрокалцинозата изчезва. Не са намерени дълготрайни последици за тубулната и гломерулна функция.
Механизми за развитие на нефрокалцинозата:
2 типа на отлагане на калциеви кристали
• интратубулно отлагане
• интерстициално отлагане
Клинични прояви при нефрокалциноза: в повечето случаи протича безсимптомно и се открива случайно при ехография на отделителна система, извършена по друг повод.
Може да се намери при пациенти с генетични синдроми, при които нефрокалцинозата е съпътстващо отклонение (Amelogenesis Imperfecta, Dent и Lowe s-me).
Може да протече със симптоми на метаболитното нарушение (например на хиперкалцемия – гадене и повръщане, коремна болка, безапетитие, запек, полидипсия с полиурия, промени в съзнанието, апатия, депресия, мускулна слабост).
Може да протече с гърчове (в резултат на хипомагнеземия, както е при фамилната хипомагнеземия с хиперкалциурия или в резултат на хипокалцемия при хипокалцемичната хиперкалциурия).
Понякога протича с дизурия (от кристалурия или съпътстваща уроинфекция).
Може да се изяви с клиника на бъбречна колика и хематурия.
С увеличаване на калциевите натрупвания се развива полиурия и полидипсия (поради нарушена концентрационна способност на бъбрека).
При тежка нефрокалциноза в детската възраст може да се наблюдава изоставане в растежа и лош тегловен прираст.
При тежки форми на нефрокалциноза се развиват прояви на бъбречна недостатъчност.
Диагноза:
Най-добрият образен метод за откриване и проследяване на нефрокалцинозата е ехографията. Тя е предпочитан метод в детската възраст, поради нейната безвредност и възможност за многократно приложение. При преждвременно родени деца отлагане на Тamm Horsfll протеин в пирамидите може да даде ехографски образ подобен на нефрокалциноза, този образ е временна ултразвукова находка и изчезва за 1-2 седмици. Трябва да се има предвид, че ехогенността на неонаталния кортекс е по-висока от тази на черния дроб и откриване на кортикална нефрокалциноза е трудно, диагнозата може да се постави няколко седмици до 4-6 м по-късно, когато ехогенността на бъбречния кортекс нормално намалява.
Други методи, но с лъчево натоварване, са обзорната рентгенография (доказва само тежките нефрокалцинози) и компютърната томография. В детската възраст КАТ често изисква обща анестезия и за това не е метод на избор за поставяне на диагнозата.
Обзорна рентгенография
Компютърна томография
След намиране на „ нефрокалциноза“ с посочените по-горе образни методики е нужно извършване на допълнителни лабораторни изследвания, за да се намерят причините:
– серумни електролити: калций, фосфор, магнезий, калий, натрий, хлор;
– хормони: ПТХ, щитовидни хормони, хормони на надбъбречни жлези, вит. Д ниво;
– кръвно-газов анализ;
– изследване на степен на засягане на бъбречната функция (урея, креатинин, цистатин С), концентрационна способност на бъбрека;
– 24 ч екскреция на калций, магнезий, фосфор, цитрат, оксалат, калий, натрий, хлор;
– спот урини за калций/креатинин и на другите литообразуващи фактори към креатинин;
– мониториране на pH на урината;
– понякога се налага извършване на генетични тестове за потвърждаване на вродените заболявания, асоциирани с нефрокалциноза (първична оксалоза, Dent disease, фамилна хипомагнеземия с хиперкалциурия и др.).
Лечение:
При всички случаи на нефрокалциноза – увеличен прием на вода над 2л/1.73м2 и осигуряване на добра диуреза. Да не се допуска дехидратация при пациенти с полиурия.
Отстраняване на медикаменти и други вещества, повишаващи нивата на калций, фосфати в серума или засилващи екскрецията на калций през бъбрека.
Лечение на подлежащото заболяване и състояние, водещо до нефрокалциноза.
При вродените заболявания – мерки за забавяне или спиране на по-нататъшното отлагане на калциев фосфат (стриктно следене на фосфатната и вит. Д субституция, често мониториране на хиперкалциурията при хипофосфатемичен рахит). При първичната хипероксалурия понижаване на серумните нива на оксалат и оксалатурията чрез приложение на вит B6, при липса на ефект – комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация.
При състояния на хиперкалцемия и хиперкалцемична нефропатия се прилага хидратация с изотонични р-ри на натриев хлорид, фурантрил, кортикостероиди, калцитонин и бифосфонати, при тежките състояния – диализа.
При хиперкалциурия – намаляване на бъбречната екскреция на калций с тиазидни диуретици (при липса на хиперкалцемия), рестрикцията на сол и животински белтък с диетата също намалява излъчването на калций с урината.
Суплементация с магнезий (вродено ниски серумни нива при фамилната хипомагнеземия с хиперкалциурия), както и за покриване на причинените от медикаменти ниски серумни нива на магнезий. Доставяне на магнезий при нормални серумни нива, с цел литоинхибиращ ефект. Магнезият е противопоказан при състояние на развила се вече бъбречна недостатъчност, където екскрецията му е нарушена.
Субституция с калий (при хипокалемия – в резултат на заболяване или причинена от медикаменти – диуретици).
Субституция с цитрат, блокиращ агрегацията на калциевите и оксалатни кристали (при ниски цитратни нива в урината, както е при дистална ренална тубулна ацидоза и при недостатъчен хранителен внос на цитрат).
Прогнозата при нефрокалциноза се определя от подлежащата причина или заболяване.
При леките форми на нефрокалциноза, възникващи в резултат на бързопреходни отклонения в биохимичната среда, бъбречната функция е съхранена и прогнозата е добра, може да има реверзибилност в отлаганията. Такава реверзибилност е описана при неонаталната нефрокалциноза при преждивременно родени, причинена от тубулна незрялост, приложение на фурантрил, аминогликозидни антибиотици.
При тежките форми на нефрокалциноза в резултат на метаболитни заболявания (първична оксалоза, фамилна хипомагнеземия с хиперкалциурия, dRTA, Dent disease), въпреки прилаганото лечение, често има прогресия в калциевите натрупвания и с времето се стига до бъбречна недостатъчност.
