Брой 2/2010
Проф. д-р Чавдар Славов, дмн
Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска“ – МФ, МУ – София
Клиничният синдром свръхактивен пикочен мехур (СПМ) е сравнително ново понятие в медицинската наука и практика. Комбинацията от симптоми: неудържим позив за уриниране, с или без изпускане на урина, придружено от често уриниране и никтурия, до голяма степен е резултат от болестно състояние, довеждащо до сериозни физиологични и психосоциални разстройства, които влошават качеството на живот. Тъй като СПМ е специфично патологично състояние, което се наблюдава във всекидневната практика, се очаква, че не само уролозите и гинеколозите, но и общопрактикуващите лекари ще се сблъскват все по често с него.
Честота От СПМ са засегнати над 100 млн. мъже и жени по света, 22 млн. от които в Европа. Жените и мъжете страдат почти еднакво, като за жените е по-характерно наличието на т. нар. „urge“ инконтиненция. Страданието обхваща всички възрасти, като с напредването на възрастта става по-често и по-изразено. Доскоро се смяташе, че СПМ е уникално заболяване, което може да се диагностицира само от специалисти и с помощта на задължителни уродинамични изследвания. След дефинирането на синдрома като стандартна терминология от Международната асоциация по континентност на урината (ICS) от 2002 г. е възможно диагнозата да се постави на базата на субективните симптоми, без прилагането на уродинамични методи.
Дефиниция Свръхактивният пикочен мехур е клиничен синдром, който се характеризира с:
.. неудържим позив за уриниране (urgency);
.. придружен или не с изпускане на урина;
.. чести позиви за уриниране, особено нощем (никтурия).
За тази триада е характерно, че липсват симптоми като парене и болка при уриниране, както и активна уринарна инфекция.
Патофизиология Мускариновите (М) рецептори са в основата на формирането на синдрома на СПМ, а медиаторът е ацетилхолин. От познатите 6 типа мускаринови рецептори най-съществени са М2 и М3. Те са разположени предимно в подепителния и интерстициалния слой в стената на пикочния мехур. Основната им роля е да поддържат физиологията на свиване и разпускане на стената на пикочния мехур. При свръхраздразване на М2 и М3 рецепторите пикочният мехур не е в състояние да се разгърне напълно, което води до непреодолими позиви за уриниране и в половината от случаите до „urge“ инконтиненция. Неврогенният характер на СПМ се допълва и от факта, че при раздразване на един орган в тазовото дъно реагират и останалите. В зависимост от това дали свръхактивният мехур е съпроводен от изпускане на урина, или не, той се класифицира като „мокър“ и „сух“.
Клинична картина
Пациентите се оплакват от внезапно и непреодолимо желание за уриниране, което е трудно или невъзможно да се отложи повече от 2 минути. Неотложният позив е усещане в пикочния мехур, което се появява внезапно и е най-сериозният фактор за влошеното качество на живота на пациентите. Честото уриниране през деня и нощта е резултат от намаления обем на пикочния мехур. Нормално човек уринира до 8 пъти на 24 часа. Над тази честота следва да се търси патологична причина. Друга характерна особеност на СПМ е т. нар. „urge“ инконтиненция – неволно изпускане на урина едновременно или веднага след позива за уриниране. Безспорно най-съществен и основополагащ симптом при СПМ е неудържимият (непреодолим) позив за уриниране. Той е нещо по-различно от желанието да се отдели урина, което възниква у здравия организъм.
Диагностика Диагностиката се основава на т. нар. диагноза чрез изключване. За това трябва да бъдат извършени следните процедури:
.. физикален преглед;
.. анализ на урината и цитология;
.. изследване с ултразвук;
.. цистоскопия;
.. радиография;
.. простато-специфичен антиген;
.. тест за функцията на бъбреците.
Заболяванията, които трябва да се отхвърлят, включват и животозастрашаващите. При съмнения или ако липсва подобрение след началото на лечението, пациентът трябва да бъде насочен към специалист уролог.
Ключови аспекти на диференциалната диагноза
1. При следи или кръв в урината се предполага рак на бъбреците, камъни в бъбреците, тумори на пикочния мехур, уринарни инфекции.
2. Състоянието, което се характеризира с бъбречна болка при натрупване на урината, със зачестяване на уринирането и с неотложен позив за уриниране, е известно като интерстициален цистит (синдром на болезнения пикочен мехур). Патологичната картина на СПМ често се припокрива с тази на цистита, но интерстициалният цистит не се повлиява от лечението и изисква специална терапия – в такъв случай семейният лекар трябва да насочи пациента към уролог.
3. За да се изключи рак на простатата, се препоръчва ректално туширане и изследване за простато-специфичен антиген.
4. Ако се наблюдава пиурия, първоначалното лечение е като за инфекция на пикочните пътища. Ако пиурията не се повлияе, е необходима консултация с уролог.
5. При хроничен простатит към дискомфорта или болката в перинеума, в слабините и в долната част на корема могат да се добавят и други симптоми, като по-често уриниране или дискомфорт при уриниране. Понякога не се наблюдават продължителни остри екзацербации, пиурия и бактериурия, но в секрецията от простатата, получена след масаж на същата, и в урината се съдържат левкоцити и бактерии.
6. Необходимо е да се установи наличието на уринна ретенция чрез палпация или изследване с улртразвук на долната коремна област. Психогенетичната честота на уриниране се характеризира с липсата на уриниране през нощта.
7. Диференциация на инконтиненциите (urge-, стрес-, смесена).
Лечение
Лечението на СПМ е предимно консервативно. То включва няколко аспекта:
Поведенческа терапия – състои се в даване на насоки за промяна в начина на живот; трениране на пикочния мехур; физически упражнения и т. нар. biofeedback терапия. За промяната в начина на живот се налага намаляване приема на течности и на диуретични вещества (кафе). Неотложната инконтиненция може да се намали чрез промяна в навиците за посещение в тоалетната, както и организиране на жилищното пространство за по-възрастните пациенти. Тренирането на пикочния мехур е метод за увеличаването на капацитета му чрез удължаването на интервалите между уриниранията. Така крайният интервал между всяко уриниране може да се повиши от 15–60 минути до 2–3 часа.
Физикалната терапия включва упражнения на таза, целящи укрепването на мускулатурата на тазовото дъно. Biofeedback терапията е процес, при който пациентите научават различни психически похвати, които като цяло са трудни за разбиране и целят да повлияят контрактилитета на пикочния мехур. Лекарствената терапия лежи в основата на лечението на свръхактивния пикочен мехур. В някои доклади се твърди, че комбинацията от медикаменти и поведенческа терапия е по-ефективна. Най-често използвани за лечение на СПМ са антихолинергичните агенти, чиято ефикасност и безопасност са изследвани. Въпреки това, когато се прилагат, е необходимо да се подходи адекватно към нежеланите им реакции, свързани с блокадата на мускариновите рецептори.
Разработването на нови антихолинергични лекарства и на медикаменти с нови механизми на действие продължава и очакванията са бъдещите терапевтични средства за СПМ да бъдат с помалко нежелани лекарствени реакции. От разрешените за употреба в България препарати Oxybutynin, Tolterodin, Trospium chloride и Solifenacin най-много и най-задълбочени проучвания има за последния.
Основни противопоказания за лечение с антимускариновите препарати:
.. myastenia gravis;
.. глаукома;
.. пациенти с изразена обструкция на долните пикочни пътища;
.. улцерозен колит.
Най-чести странични явления от лечението с тези препарати са сухота в устата и обстипация, които са различно изразени при различните лекарствени продукти. Наличието на множество научни проучвания и публикации доказва високата ефективност на препаратите, особено на тези с висока селективност спрямо рецепторите, разположени в пикочния мехур. Лечението с антимускаринови продукти подобрява състоянието на пациентите със СПМ, както и тяхното качество на живот в много висока степен – 80–86%. Комбинираното лечение при мъже, които имат и СПМ, и симптоми на обструкция на долните пикочни пътища чрез използването на алфа-1 адреноблокери и антимускариновия препарат Solifenacin подобрява състоянието им в 76 % от случаите. По своята честота, която е 12–17 %, СПМ стои пред такива социално значими заболявания като диабет и бронхиална астма (Irwin, D. и съавт., 2006 ; Chapple и съавт., 2007). Затова той трябва да се познава добре от общопрактикуващия лекар, който при трудности в диагностицирането му и неуспешно лечение да търси своевременно съдействие от уролог.
