Брой 2/2010
Д-р Цветин Генадиев, дм
Клиника по урология, УБ „Лозенец“
Кратка история на ендоскопията и лапароскопията
Първи успешен опит за оглед на човешкото тяло отвътре е реализиран от Philipp Bozzini. През 1805 г. той изобретява уред за оглед на уретра за неоплазми и конкременти. Опитите да се създаде по-съвършен инструмент продължават с усилията на Segalas, който изработва инструмент, наречен „уретроцистичен спекулум“, представляващ система от огледала, отразяващи светлина за оглед на уретрата. През 1865 г. Desormeaux създава уред за оглед на пикочен мехур, цервикс и утерус. Източник на светлина е керосинова лампа, вградена в уреда, предавана от система от огледала. Опитите за създаване на подходящ светлинен източник продължават до създаването на електрическата крушка от Edison през 1880 г. През 1897 г. Nitze от Берлин изобретява оперативен цистоскоп. Този уред поставя основата на съвременните ендоскопски инструменти. До края на XIX век се правят огледи на отворени кухини в човешкото тяло. За първи път през 1901 г. Dmitry Ott от Санкт Петербург съобщава за оглед на затворено пространство в коремната кухина, като въвежда инструмент през малка абдоминална инцизия. Нарича метода вентроскопия. Той се осъществява от система от огледала и спекулум през малка инцизия. През същата година Kelling прави оглед на абдоминални органи на куче и нарича метода целиоскопия. Развитието на техниките продължава с усилията на шведския хирург Jacobeus, който през 1912 г. извършва лапароскопия на 69 пациенти и за първи път въвежда термина лапароскопия за оглед на коремната кухина и термина торакоскопия за оглед на гръдния кош. Goetze въвежда иглата за инсуфлиране през 1918 г., а през 1926 г. Zollikofer въвежда инсуфлирането Брой 2, февруари 2010 с въглероден двуокис. Интересът в тази посока продължава и през 1938 г. Veress изобретява нов тип игла за инсуфлиране, прилагана и до днес. През 1944 г. се създава и уред за поддържане и контролиране на интраабдоминалното налягане при пневмоперитонеума от Palmer, който препоръчва налягането да не превишава 25 мм живачен стълб. През 1987 г., една година след въвеждане на видеокамерата, Mouret от Лион извършва първата холецистектомия на човек. Операцията навлиза бързо в хирургичната практика и хирурзите започват прилагането и на други лапароскопски техники. Утвърждаването на холецистектомията като успешно рутинно лапароскопско хирургично лечение поставя началото на лапароскопията и в гинекологията, урологията и гръдната хирургия1. Предимства на лапароскопията като минималноинвазивен хирургичен метод Предимства на лапароскопията се определят от увеличената видимост по време на операцията, осигурена от оптичната и камерната системи. Реалните размери на тъканите и органите са увеличени 8–10 пъти. Използват се ендоскопски инструменти с диаметър от 10 мм до 3 мм. Троакарите се поставят чрез дилатация на тъканите, което елиминира болката от оперативната травма. Поради подобрената видимост и фините инструменти кръвозагубата е незначителна или липсва. Болничният престой е значително съкратен, пациентите се възстановяват побързо и не нарушават качеството си на живот в сравнение с отворената хирургична операция.
Недостатъци на лапароскопията
Все още скъпа апаратура и инструментариум. Изисква продължително обучение и усвояване на лапароскопски умения от оператор и асистенти. Индикации Лапароскопията е алтернатива на голяма част от класическите урологични операции. Относително противопоказани са пациенти с извършена отворена операция на същия орган. Контраиндикации Противопоказани за лапароскопска операция са само пациенти с тежки разстройства на кръвосъсирването или тези с нарушена белодробна функция. Няма възрастова граница за лапароскопска операция. Възможностите на лапароскопията в българската урологична практика Лапароскопията в световната урология бележи началото си през 1991 г., когато Schuessler WW et al описват първата лапароскопска тазова лимфна дисекция при карцином на простатата. В българската урологична практика лапароскопията се въвежда през 2003 г. в клиниката по урология на УБ „Лозенец“, където се развива и до днес2,3. Лапароскопия при бъбречни заболявания Конкременти в бъбрека и уретера Отстраняването на камък от бъбрек по класически хирургичен начин чрез лумботомия е широко прилаган метод в ежедневната практика. Лапароскопската пиелолитотомия елиминира оперативния разрез на лумбалната мускулатура, който е един от най-травматичните в урологията. Индикациите за лапароскопската операция се поставят след извършване на венозна урография.
Общопрактикуващият лекар е необходимо да бъде информиран, че пациент със солитарен конкремент с размери 2–3 см, разположен в бъбречното легенче, е показан за пиелолитотомия и тя може да се извърши лапароскопски – трансперитонеално или ретроперитонеално. Единични конкременти в уретера с размери над 1 см също могат да бъдат отстранени чрез лапароскопия. Ние оперирахме лапароскопски екстраперитонеално няколко пациенти със солитарни конкременти в бъбречното легенче.
Установихме, че при пациентите с екстраренално легенче операцията е по-лесно изпълнима. Позицията на пациента е както при лумботомия, което улеснява екипа при необходимост от конвирсия. Възстановителният период след лапароскопска пиелолитотомия или уретеролитотомия е средно 5 дни. Пациентът се раздвижва в ранните следоперативни часове и приема течности в деня след операцията. Следоперативната болка е незначителна или липсва. Пациентът се изписва от клиниката на 5-ия или 6-ия следоперативен ден4,5. Според нас лапароскопската пиелолитотомия е щадяща за бъбрека и дава възможност за други оперативни намеси върху него при необходимост.
4. ПАЦИЕНТКАТА В КРАЯ НА ЛАПАРОСКОПСКАТА ОПЕРАЦИЯ
Кисти на бъбреците Кистите на бъбрека са често срещано заболяване. Откриват се на ехографски преглед по повод тежест в подребрието, високо кръвно налягане или бъбречнокаменна болест. Произхождат найчесто от бъбречния паренхим и са кортикално разположени. Срещат се и парапелвикални кисти. Изборът на оперативно лечение е труден поради това, че най-често те не увреждат паренхима и не застрашават здравето на пациента. Усъвършенстването на лапароскопската оперативна техника и приложението є в урологията е съвременно решение на проблема. През 1992 г. Morgan C Jr., Rader D. съобщават за случай на лапароскопско лечение на солитарна кортикална бъбречна киста6, като изтъкват предимствата му пред класическата оперативна техника. Guazzoni G. et al през 1994 г. правят подобно съобщение7. Според Rane A. лапароскопската ексцизия на бъбречна киста е подходящ метод при кисти над 6 см, докато при по-малки кисти е възможно само пункция8. Okumura A. et al приемат лапароскопията като сигурен и ефикасен метод при двустранни перипелвикални бъбречни кисти9. Методът се прилага и при поликистоза за намаляване на компресията на бъбречния паренхим от кистите. Класическата отворена ексцизия на бъбречна киста с лумботомия се използва все порядко.
В нашата клиника лапароскопската резекция на бъбречна киста е приета за стандартна процедура. Прилагаме както трансперитонеален, така и екстраперитонеален лапароскопски достъп в зависимост от локализацията на кистата.
Методът се състои в отпрепариране на стената на кистата, пункция и евакуиране на съдържимото, резекция на стената на кистата до границата с бъбречния паренхим и отстраняване на кистата през един от троакарите. Оперативното време е около 1 час. Болничният престой е средно 2 дни, два пъти по-кратък от този при класическата отворена операция. Имаме случай на поликистоза, при който рецезирахме няколко солитарни кортикални кисти и фенестрирахме другите достъпни. С този метод пациентите с бъбречна поликистоза получават възможност за лечение и върху двата бъбрека. Операцията може да бъде извършена повторно при необходимост.
5. СОЛИТАРНА КОРТИКАЛНА КИСТА
Хидронефроза с пълна редукция на паренхима Лапароскопската нефректомия е извършена за първи път от Clayman R. V. et al през 1991 г.10. Ние приложихме тази техника при трима пациенти – двама мъже и една жена с вродена левостранна хидронефроза, като използвахме трансперитонеален лапароскопски достъп. Уретерът, бъбречната вена и артерия се клипсират с четири клипса – два дистално и два проксимално, след което се резецират с ножица.
След като е освободен напълно, бъбрекът се захваща с граспер и се отстранява през разширен до 3–4 см троакарен отвор в лява илиачна фоса. Кръвопреливане на един сак еритроцитна маса при първата нефректомия. Еднократно инжекционно обезболяване в ранния следоперативен период при първия случай, като вторият пациент не е обезболяван11.
Нефроптоза Нефроптозата е състояние, което често протича без симптоматика и се открива случайно с венозна урография. Симптоматичната и рентгенографски доказана нефроптоза е показана за нефропексия. Целта на оперативното лечение е да се фиксира бъбрекът. Класическата отворена операция води до значителна следоперативна болка и се извършва рядко. Найшироко прилаган съвременен метод е лапароскопската нефропексия12. В съвременната урология се наложи лапароскопската нефропексия поради големия опит с лапароскопската техника и добрите резултати от метода.
Ние оперирахме лапароскопски 34-годишна жена със симптоматична (тежест до болка в дясна поясна област) и рентгенологично доказана нефроптоза вдясно13. На интравенозната урография десният бъбрек е в изправено положение, птозиран с 2 прешлена. Извършихме лапароскопска трансперитонеална нефропексия. Фиксирахме дорзалната повърхност на долно-средната трета на бъбрека за коремната стена с нерезорбируем шев. Интервенцията е без кръвозагуба и кръвопреливане, не се налага продължителен постелен режим, както при отворената операция. Пациентката е изписана на 5-ия следоперативен ден в добро общо състояние, без оплаквания. На контролен преглед – анамнестично – без тежест в поясната област.
Карцином на простатата
Карциномът на простатната жлеза е един от най-значимите проблеми на съвременната урология. Основни диагностични методи за простатата са простатоспеци фичният антиген – ПСА, дигиталното ректално изследване – ректално туширане на простатата – и трансректалната ехография. Общопрактикуващият лекар е основен фактор в ранната диагностика на рака на простатата. Той е информиран, че простатоспецифичният антиген е единственият в медицината специфичен туморен маркер и се прилага за ежегоден скрийнинг. За да се направи диференциална диагностика между доброкачествената простатна хиперплазия и простатния карцином, е необходимо да се изследва и свободната фракция на простатоспецифичния антиген. Съотношението между двете фракции потвърждава или отхвърля суспекцията за карцином. При съмнение за карцином пациентът се насочва за биопсия на простатата. Интерпретирането на стойностите на ПСА е изключително важно и се извършва от уролог. Стойностите на тотален ПСА се определят за нормални индивидуално за всеки отделен пациент. ПСА се съпоставя спрямо обема на простатата, както и възрастта на пациента. Ние извършваме простатна биопсия при повишен тотален ПСА и съотношение свободен/тотален под 0.14. От нашите резултати при всички пациенти със съотношение св/тот. ПСА под 0.10 се доказа биопсично простатен карцином14.
Най-широко прилаганата съвременна биопсична техника е трансректалната пункционна тру-кът простатна биопсия под трансректален ехографски контрол. Простатата се разделя на шест зони – три вляво и три вдясно – апикално, среда и база. В зависимост от различните стандарти и обема на простатата се извършват минимално шест пункции. Така се определя точен предоперативен стадий на карцинома, правилен лечебен избор и по-точна прогноза на заболяването. В нашата клиника извършваме описаната техника от 2002 година15. Манипулацията извършваме амбулаторно, без анестезия (Фигура 17). Не се налага лаксативна подготовка. Профилактика с ципрофлоксацин за 10 дни започваме непосредствено след манипулацията. Не сме имали случай на значителни усложнения и хоспитализация. Един случай на изострен хроничен простатит и три случая на остра ретенция на урината. Общопрактикуващият лекар е необходимо да бъде запознат с тази манипулация и необходимостта от нея. Важно е да се отбележи, че е доказана наследствена предиспозиция за рака на простатата от баща на син. Това налага общопрактикуващият лекар да следи за фамилна обремененост на мъжа, като започва изследване на ПСА след 40-годишна възраст. В този случай се приема за горна граница 2.5 ng/ml, а не общоприетата стойност 4.0 ng/ ml. При стойности над 2.5 ng/ml се препоръчва простатна биопсия. Лапароскопска радикална простатектомия при карцином на простатата Радикалната простатектомия е стандарт за оперативно лечение на рака на простатата в начален стадий. Показани са пациенти без данни за метастази от образните изследвания и с очаквана преживяемост 10 години. Класическата отворена операция е изместена днес в значителна степен от лапароскопската техника. Лапароскопска радикална простатектомия е извършена за първи път през 1992 година от Schuessler WW еt al16. Трансперитонеалната лапароскопска техника се усъвършенства от Guillonneau B. Vallancien G, които през 2000 година описват техниката „Montsouris“17. Raboy A. et al 1997 публикуват първи случай на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия18. В България първата лапароскопска радикална простатектомия се извърши от гост-оператор от Германия – Професор Щолценбург през 2003 г. по време на Първи курс по ендоскопска урология. В клиниката по урология на УБ „Лозенец“ – София се извършва лапароскопска радикална простатектомия от 2005 г, а от 2007 г. – и екстраперитонеална лапароскопска простатектомия19,20. Пациенти с наднормено тегло, както и такива с предишни отворени операции, не са противопоказани. Операцията протича с минимална или незначителна кръвозагуба, незначителна следоперативна болка и сравнително по-кратък болничен престой от този при отворената операция. Уретралният катетър се сваля на 5–6-ия следоперативен ден. Досега не сме извършвали кръвопреливане, конверсия в отворена операция или следоперативна ревизия при тези пациенти. Ето защо лапароскопската радикална простатектомия е приета за стандарт в нашата клиника и от 2005 г. досега не сме прилагали отворената техника.
Лапароскопска радикална цистектомия при карцином на пикочен мехур Радикалната цистектомия е стандарт за оперативно лечение на инвазивен карцином на пикочен мехур. Операцията се извършва и лапароскопски. В нашата клиника извършихме три лапароскопски радикални цистектомии21. Вторият етап за деривацията на урината се прави с отворена хирургична техника. Ползата за пациента от лапароскопския етап е минималната или липсваща кръвозагуба, както и намаляване на следоперативната болка, причинена от продължително екартиране на коремната стена. Тази оперативна техника е в развитие и усъвършенстване в световните клиники. На този етап ние също не можем да я приемем за стандарт.
Лапароскопска операция при камък в пикочен мехур Конкрементите в пикочния мехур се образуват най-често при обструкция от простатната жлеза и хронична уроинфекция. Лечението се извършва най-често чрез трансуретрална механична или друга литотрипсия, или чрез отворена операция – секцио алта. Алтернатива на отворената операция е предложената от нас ендоскопска – лапароскопска – техника, която ние нарекохме ендоскопско секцио алта. Операцията се извършва лапароскопски с екстраперитонеален достъп, като се следват принципите на отворената операция. Показани са пациенти, при които няма обструкция от простатната жлеза и които не желаят операция на простатата. При тези случаи конкрементът най-често е отделен от бъбрека и не е елиминиран с урината. Методът е подходящ при единични до 3–5 см, както и при множествени до 1–2 см конкременти.
Операцията се извършва от оператор и един асистент. Достъпът е екстраперитонеален. Поставят се 3 или 4 троакара. Отпрепарират се тъканите само на мястото на везикотомията, без да се разслоява рециевото пространство. Везикотомия около 2 см, екстракция на конкрементите и оглед на пикочния мехур. Интракорпорален шев на стената, дренаж и екстракция на конкрементите. Операцията продължава около 90 минути. Без кръвозагуба и с минимална следоперативна болка. Оперирахме петима мъже. Единственото усложнение е еднократен подкожен хематом22. Предимствата на тази ендоскопска техника са, че предпазва пациента от нарушаване на предна коремна стена от класическата оперативна рана. Второто предимство е, че предпазва уретрата от ятрогенна травма при трансуретралната литотрипсия. Методът е реална съвременна алтернатива на отворената операция и е най-добрият метод за пациента. че се извършва все още само в една приложим в клиника с лапароскопски Съпоставянето на лапароскоп-урологична клиника. Семейният леурологични операции. ската и отворената оперативни кар трябва да знае, че лапароскоп техники в литературата все по-ска операция при кисти на бъбреци
Заключение
Необходимо е общопрактикуващият лекар да бъде информиран за възможностите на лапароскопията
и прилагането й в българската урологична практика. При подготвен оператор и екип лапароскопската техника в много от случаите е най-добрият метод за пациента.
Съпоставянето на лапароскопската и отворената оперативни техники в литературата все повече губи актуалност. Нещо повече – съпоставят се лапароскопската и роботизираната техника.
Възможностите на лапароскопията в българската урологична практика се развиват. Лапароскопската радикална простатектомия вече е утвърден метод, въпреки че се извършва все още само в една урологична клиника. Семейният лекар трябва да знае, че лапароскопска операция при кисти на бъбреците, симптоматична нефроптоза, конкременти в бъбрека, уретера и пикочния мехур, нефректомия при хидронефроза и нефросклероза, е възможна в българската урологична практика. Методът е в развитие и неговото широко приложение предстои.
Лапароскопията има място в нашата урологична практика, въпреки че кривата на обучение остава продължителна за постигането на по-добри резултати.
